Introduction

Breast cancer (BC) is the most common malignant cancer in females worldwide.1,2 Gelukkig is de prognose van BC sterk verbeterd dankzij de ontwikkeling in screening tools en uitgebreide therapeutische strategieën in de afgelopen decennia.14 Operatie, chemotherapie, radiotherapie, endocrinotherapie, doelgerichte therapie en immunotherapie spelen een belangrijke rol in verschillende stadia van BC.5,6

Radiotherapie is een steunpilaar van de behandeling van BC, die op grote schaal wordt toegepast bij BC-patiënten die mastectomie en borstsparende chirurgie hebben ondergaan, alsook bij inoperabele BC-patiënten.7,8 Adjuvante radiotherapie na borstsparende chirurgie vermindert het lokale recidief en de kankergerelateerde sterfte.9 Bij patiënten die worden behandeld met gemodificeerde radicale mastectomie, kan adjuvante radiotherapie ook de lokale recidiefvrije overleving en de algehele overleving verbeteren.10,11 Daarom wordt radiotherapie na chirurgie aanbevolen als een essentiële adjuvante therapie door verschillende BC-richtlijnen, vooral voor patiënten met een grote massa en/of lymfmetastase.

Korstwandrecidief (CWR) is het meest voorkomende patroon van locoregionaal recidief voor mastectomie BC-patiënten.12,13 Radiotherapie is een krachtige locoregionale strategie om BC-recidief en -sterfte te verminderen. Met de opkomst van precieze radiotherapie en de ontwikkeling van radiotherapietechnologie, zijn veel zorgen, waaronder minder long-hartdosis, nauwkeurig doelvolume, kleine bijwerkingen van bestralingstherapie, en beschikbare patiënten, naar voren gekomen in BC-radiotherapie.14 Voor patiënten die mastectomie ondergaan, is de meest voorkomende bijwerking van borstwandradiotherapie radiotherapie-gerelateerde longontsteking en cardiotoxiciteit. Daarom is een nauwkeurige afbakening van het klinische tumorvolume (CTV) de sleutel tot een evenwicht tussen de voordelen en de bijwerkingen van borstwandradiotherapie.

Doelvolumebepalingsrichtlijnen voor BC, voorgesteld door de Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)15 en de European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO)16,17 zijn de twee meest gebruikte richtlijnen. Deze twee richtlijnen spelen een grote rol bij de uitvoering en ontwikkeling van radiotherapie voor BC. Er bestaat echter grote onenigheid over CTV definities tussen de twee richtlijnen. Aangezien er geen consensus bestaat over de CTV definitie, hebben verschillende retrospectieve studies getracht bewijs te leveren om de CTV afbakeningen te wijzigen en te optimaliseren.13,18-20 Deze gewijzigde en optimale suggesties gebaseerd op patronen van BC locoregionale recidieven kunnen bijdragen tot het formuleren van meer redelijke en precieze CTV afbakeningen. Er zijn echter maar weinig studies die zich in detail hebben gericht op patronen van borstwandrecidieven.

Daarom was deze retrospectieve single-center studie gericht op het onderzoeken van het recidief CWR-patroon van BC na mastectomie en de associatie daarvan met klinisch-pathologische parameters. We stelden ook een aanbeveling voor borstwand CTV-afbakening voor op basis van onze bevindingen.

Patiënten en methoden

Patiënten

Van 1 jan 2013 tot 31 jul 2019 werden 121 postmastectomie BC-patiënten met CWR gediagnosticeerd door pathologisch onderzoek, beeldvormingsmethoden, of lichamelijk onderzoek van ons kankercentrum in deze studie opgenomen. De inclusiecriteria zijn: (1) patiënten die mastectomie kregen; (2) leeftijd ≥18 jaar; (3) geen neoadjuvante therapie (inclusief chemotherapie, radiotherapie en endocriene therapie); (4) invasieve BC; (5) voor de eerste keer gediagnosticeerd als CWR. De uitsluitingscriteria omvatten mannelijke patiënten, metastase bij chirurgie, ductaal carcinoma in situ, en bilateraal BC. Gedetailleerde klinisch-pathologische informatie van deze BC patiënten met CWR werd geregistreerd en geanalyseerd. Dit studieprotocol werd goedgekeurd door het Institutioneel Ethisch Comité van het Zhongnan Ziekenhuis van de Wuhan Universiteit en ondernomen volgens de ethische normen zoals vastgelegd in de Verklaring van Helsinki van 1964 en latere wijzigingen of vergelijkbare ethische normen.

Definitie van borstwandrecidief voor borstkanker

Alleen recidief van BC met mastectomie gelegen in de borstwandomvang werd beschouwd als CWR (of lokaal recidief). Het bereik van de borstwand werd in deze studie gedefinieerd als een onregelmatige vorm met vier grenzen en geleid door de contralaterale borst. De bovengrens is de caudale grens van de kop van het sleutelbeen, de ondergrens is de horizontale lijn van de onderrand van de contralaterale borst, de binnengrens is de parasternale lijn en de buitengrens is de midaxillaire lijn.

Diagnose van borstwandrecidief

CWR werd gedefinieerd als een van de volgende situaties: (1) pathologische diagnose: kernnaaldbiopsie of chirurgische excisie die recidief van BC bevestigt; (2) beeldvormende diagnose: enhanced CT of enhanced MRI of PET/CT die nieuwe knobbels/massa in borstwand aantoont; (3) lichamelijk onderzoek: enkele kleine knobbels van de huid in borstwand gediagnosticeerd door lichamelijk onderzoek (nieuwe en stevige knobbels, toename in grootte met de tijd, uitsluiten van gewone goedaardige huidziekten). Om de juistheid van de diagnose van tumorrecidief te garanderen, moet de grootte van de door beeldvorming of lichamelijk onderzoek gediagnosticeerde ziekten veranderingen (toename of krimp ≥5 mm) vertonen bij de daaropvolgende antikankertherapieën.

Definitie borstwandlagen en recidiefpositie

Om de posities van recidieven nauwkeuriger en preciezer te beschrijven, werd de borstwand van de aangedane zijde in drie lagen verdeeld: de huidlaag (met inbegrip van huid en onderhuids weefsel, groen lijngebied in figuur 1), de pectoralislaag (met inbegrip van pectoralis major en minor, het gele lijngebied in figuur 1) en de riblaag (met inbegrip van rib en intercostale spier, rood lijngebied in figuur 1).

Figuur 1 Voorbeeld van borstwandlagen. Groen lijngebied: huidlaag met inbegrip van huid en onderhuids weefsel; geel lijngebied: pectoralislaag met inbegrip van pectoralis major en pectoralis minor; rood lijngebied: riblaag met inbegrip van rib en intercostale spier.

Statistische analyse

De gegevens werden geregistreerd als categorische en continue variabelen en geanalyseerd met IBM Statistics, versie 19.0 (IBM Corp, Armonk, NY, USA). Statistische methoden bestonden uit frequentie- en chi-kwadraat (χ2) analyses voor categorische variabelen (Fisher’s exact test werd gebruikt indien χ2 test niet van toepassing was). Tweezijdige P<0,05 werd als statistisch significant beschouwd.

Resultaten

Grootste klinisch-pathologische kenmerken van BC-patiënten

Grootste klinisch-pathologische kenmerken, waaronder leeftijd van de patiënt, T-stadium, N-stadium, bijkomende metastasen op het moment van recidief, histologisch type, histologische graad, hormoonreceptor (HR)-status, humane epidermale receptor-2 (HER2), en borstwandradiotherapie van 121 BC-patiënten met CWR staan vermeld in tabel 1. De mediane leeftijd van deze patiënten was 49 jaar (range van 29 tot 82 jaar). Er waren 61 gevallen (61/121, 50,4%) met concomitante metastase op het moment van CWR. Het percentage T2- en N0-patiënten was het hoogst en bedroeg respectievelijk 49,6% (60/121) en 31,4% (38/121). Invasief ductaal carcinoom was de meest voorkomende histologie (101/121, 83,5%). Patiënten die HR-positief en HER2-positief waren, waren goed voor respectievelijk 47,9% (58/121) en 42,2% (51/121). De belangrijkste clinicopathologische informatie van de BC-patiënten is opgenomen in de aanvullende bestanden (tabel S1).

Tabel 1 Belangrijkste klinisch-pathologische kenmerken van 121 BC-patiënten met CWR

Kwadrantverdeling van borsttumor

Er waren 113 gevallen van borsttumor met een duidelijke kwadrantverdeling. De percentages borsttumoren gelegen in het bovenste buitenste kwadrant, bovenste binnenste kwadrant, onderste binnenste kwadrant, onderste buitenste kwadrant, overlappende kwadrant, en areola gebied waren 31,0% (35/113), 26.5% (30/113), 5,3% (6/113), 12,4% (14/113), 22,1% (25/113), en 2,7% (3/113), respectievelijk (Figuur 2A).

Figuur 2 Taartdiagram van verhoudingen voor BC. (A) Kwadrantverdeling van borsttumorlocatie; (B) Diagnostische methoden van CWR; (C) Moleculair subtype van BC; (D) Intervaltijd van chirurgie en CWR.Afkortingen: PE, lichamelijk onderzoek; HER2, humane epidermale receptor-2; HR, hormoonreceptor.

Diagnostische methoden van borstwandrecidief

Proporties van pathologische diagnose, beeldvormende diagnose, en lichamelijk onderzoek om CWR te diagnosticeren worden getoond in Figuur 2B. Voor 121 gevallen van BC-patiënten met CWR werden 76 gevallen (76/121, 62,8%) gediagnosticeerd door middel van pathologische diagnose (excisiebiopsie: 59 gevallen, kernnaaldbiopsie: 17 gevallen), 28 gevallen (28/121, 23,1%) werden gediagnosticeerd door middel van beeldvormingsmethoden (verbeterde CT: 19 gevallen, PET/CT: 7 gevallen, verbeterde MRI: 2 gevallen), en 17 gevallen (17/121, 14.1%) werden gediagnosticeerd door lichamelijk onderzoek.

Moleculair subtype van borstkanker

Er waren 8 gevallen waarbij HR- en/of HER2-informatie ontbrak om het moleculaire subtype te bevestigen. Voor de andere patiënten is HER2-positief BC (51/113, 45,1%) het meest voorkomende BC-subtype. Dertig gevallen (30/113, 26,6%) waren HER2-positief en HR-positief subtype, 21 gevallen (21/113, 18,6%) waren HER2-positief en HR-negatief subtype, 37 gevallen (37/113, 32,7%) waren triple-negatief subtype en 25 gevallen (25/113, 22,1%) waren luminaal (HER2-positief en HR-negatief subtype).1%) waren luminaal (HER2-negatief) subtype (figuur 2C).

Behandelingsstrategieën voor BC-patiënten

Alle patiënten kregen gemodificeerde radicale mastectomie. In totaal 102 gevallen voltooiden de volgende adjuvante chemotherapie. Voor 51 gevallen die HER2 positief waren, kregen slechts 3 gevallen (3/51, 5,9%) 1 jaar adjuvante anti-HER2 therapie. Van de 57 HR-positieve patiënten volgden 19 patiënten (19/57, 33,3%) het advies voor endocrinotherapie niet op, en 1 patiënt (1/57, 1,8%) had geen informatie over endocriene therapie. Wat de adjuvante radiotherapie betreft, kregen 94 gevallen (94/121, 77,7%) geen radiotherapie, 26 gevallen (26/121, 21,5%) kregen postmastectomie radiotherapie, en 1 geval (1/121, 0,8%) herviel tijdens de radiotherapie.

Tussen diagnose en herval van de borstwand

Voor alle patiënten had 49.6% (60/121) CWR opgetreden in de eerste 2 jaar na de eerste diagnose, 15,7% (19/121) CWR opgetreden tussen het 2de en 3de jaar na de eerste diagnose, en 17,4% (21/121) CWR opgetreden tussen het 3de en 5de jaar na de eerste diagnose (Figuur 2D). Bij patiënten die binnen 2 jaar na de diagnose recidief vertoonden, kreeg 68,3% (41/60) geen radiotherapie van de borstkas. Verhoudingen van recidief binnen 2 jaar na diagnose voor T1, T2, T3, en T4 waren 25% (2/8), 42,6% (26/61), 53,8% (7/13), en 90,0% (18/20), respectievelijk. En ratio’s van recidief binnen 2 jaar na diagnose voor patiënten met N stadia van N0, N1, N2, en N3 waren respectievelijk 37,8% (14/37), 32,3% (10/31), 72,7% (8/11), en 81,3% (26/32). Wanneer T- en/of N-stadia later optraden bij patiënten, werd een korter interval tussen chirurgie en borstwandrecidief gezien.

Locaties van borstwandrecidief

Recidieflocaties van 116 gevallen (116/121, 95,9%) konden worden bepaald aan de hand van beeldvorming, chirurgie en lichamelijk onderzoek. Verdelingen van de CWR-locatie voor alle patiënten worden getoond in Figuur 3A. Volgens de definities van de borstwandlagen, traden in 68 gevallen (68/116, 58,6%), 11 gevallen (11/116, 9,5%), en 2 gevallen (2/116, 1,7%) CWR op in respectievelijk de huid, de pectoralis, en de riblagen. Bovendien waren 35 gevallen van recidiverende tumor (35/116, 30,2%) gelokaliseerd in de gemengde lagen, waaronder 17 gevallen (17/116, 14,7%) die terugkwamen in de huid en pectoralis lagen, 10 gevallen (10/116, 8,6%) die terugkwamen in pectoralis en rib lagen, en 8 gevallen (8/116, 6,9%) die terugkwamen in de huid, pectoralis, en rib lagen. Verdelingen van CWR locatie met concomitante afstandsmetastasen en zonder concomitante afstandsmetastasen worden getoond in Figuur 3B en C, respectievelijk. De huidlaag was nog steeds de meest voorkomende locatie voor beide groepen (patiënten met concomitante afstandsmetastase: 64,9% ; patiënten zonder concomitante afstandsmetastase: 53.4% ). Recidieven in de huid- en/of pectoralislagen vertegenwoordigden respectievelijk 82,8% (96/116), 85,9% (49/57) en 81,0% (47/58) bij alle BC-patiënten, patiënten met concomitante afstandsmetastasen en patiënten zonder concomitante afstandsmetastasen.

Figuur 3 Distributies van locatie voor CWR bij alle patiënten (A), patiënten met metastase op afstand (B) en patiënten zonder metastase (C).

We voerden een subgroepanalyse uit door patiënten met radiotherapie van de borstwand te vergelijken met patiënten zonder radiotherapie van de borstwand. Klinische kenmerken van CWR-patiënten die borstwandradiotherapie hadden gekregen en die geen borstwandradiotherapie hadden gekregen, worden getoond in aanvullende bestanden (tabel S2). De huidlaag was de meest voorkomende plaats voor recidieven in de borstwand radiotherapie groep (73,1%, 19/26) en geen borstwand radiotherapie groep (51,1%, 48/94). Recidieven in de huid en/of pectoralis lagen waren goed voor 84,6% (22/26) en 76,6% (72/94) bij patiënten die borstwand radiotherapie hadden gekregen en die geen borstwand radiotherapie hadden gekregen, respectievelijk. Om de recidief locatie van de borstwand verder te analyseren, werd in deze studie het begrip incisie recidief geïntroduceerd. Incisie recidief werd gedefinieerd als recidief in een gebied van 2 cm rond de chirurgische incisie. Volgens deze definitie waren er 77 gevallen met beschikbare informatie over het incisie-recidief. Van deze 77 patiënten hadden 47 gevallen (61,0%, 47/77) een incisierecidief, en 30 gevallen (38,2%, 30/77) een niet-incisierecidief. De percentages incisierecidieven bij patiënten met concomitante metastasen en patiënten zonder concomitante metastasen waren respectievelijk 47,6% (20/42) en 77,1% (27/35).

Distributions of Chest Wall Recurrence for Various T and N Stages

Distributions of CWR for various T and N stages are shown in supplementary files (Table S3). Ratio van huidrecidief voor T4 stadium (80%, 16/20) was hoger dan T1 (50%, 4/8, P=0,112), T2 (52,3%, 32/61, P=0,030) en T3 (69,2%, 9/13, P=0,481) stadia. Bovendien was de ratio van huidrecidief voor N3 stadium (81,3%, 26/32) hoger dan N2 stadium (72,7%, 8/11, P=0.549), N1 stadium (48,4%, 15/31, P=0.006) en N0 stadium (40,5%, 15/37, P=0.001). Wanneer T- of N-stadia later optraden bij patiënten, was er een hoger risico op huidrecidief.

Typische beelden van borstwandrecidief

Typische beelden van verschillende CWR-patronen worden getoond in Figuur 4. Volgens de beeldvormende diagnose criterium, figuur 4A-C tonen tumorrecidief gelegen in de huidlaag. Figuur 4D en E tonen tumorrecidief gelegen in de pectoralis laag. Figuur 4F toont tumorrecidief in de rib laag. Figuur 4G-I toont tumorrecidief in gemengde lagen (figuur 4G: recidief gelokaliseerd in huid en pectoralis lagen, figuur 4H: recidief gelokaliseerd in pectoralis en rib lagen; figuur 4I: recidief gelokaliseerd in de huid, pectoralis, en rib lagen).

Figuur 4 Typische beeldvormende diagnose voorbeelden van CWR voor BC. (A-C) Recidief in de huidlaag. (D en E) Recidief in pectoralis-laag. (F) Recidief in ribbenlaag. (G) Recidief in de huid en in de pectoralis-laag; (H) Recidief in de pectoralis- en de rib-laag. (I) Recidief in de huid, pectoralis en ribben. Blauwe pijlen wijzen op recidiverende borstwandtumor.

Voorbeelden van CTV-afbakening voor borstwand

Voorbeelden van CTV-afbakening voor borstwand voor postmastectomiepatiënten in ons kankercentrum worden getoond in figuur 5. CTV van de borstwand voor BC werd afgetekend op CT scan beelden voor intensiteit gemoduleerde radiotherapie. De chirurgische incisie werd gelabeld met een filiforme marker, en de omliggende grenzen van de CTV werden ook gelabeld volgens de RTOG richtlijnen. Voor vroege BC, werden de huidlaag, pectoralis laag, en het gebied rond de incisie opgenomen in de CTV (figuur 5A). Wanneer de ribbenlaag of de diepe pectoralislaag door de tumor was binnengedrongen (bevestigd door pathologie of beeldvorming), werd de ribbenlaag opgenomen in de CTV-afbakening (afbeelding 5B). De locatie van de primaire borsttumor was een overweging bij de CTV-afbakening.

Figuur 5 Voorbeelden van borstwand CTV-afbakening voor patiënten die een mastectomie ondergingen. (A) Huidlaag, pectoralislaag en gebied rond incisie werden opgenomen in CTV; (B) Wanneer riblaag of diepe pectoralislaag was binnengedrongen door tumor (bevestigd door pathologie of beeldvorming), werd de riblaag opgenomen in CTV.

Discussie

Mastectomie was vroeger een typisch chirurgisch patroon en speelt nog steeds een belangrijke rol in de chirurgische behandeling van BC. Samen met de screening en vroege diagnose van BC, is borstsparende chirurgie het meest gebruikelijke chirurgische patroon geworden in veel ontwikkelde landen en gebieden.21 Mastectomie speelt echter nog steeds een belangrijke rol in de behandeling van BC, vooral voor gevorderde BC in ontwikkelingslanden. Voor patiënten die mastectomie ondergaan, is de borstwand de meest voorkomende plaats van locoregionaal recidief.12,13 Het is dus noodzakelijk om een effectieve strategie toe te passen om te voorkomen dat patiënten tumorrecidief krijgen.

Radiotherapie is een krachtige locoregionale therapie strategie om BC-patiënten te beschermen tegen recidief en om de mortaliteit van BC te verminderen. Er zijn twee belangrijke richtlijnen die in detail beschrijven hoe de CTV van BC moet worden afgebakend: de RTOG-richtlijn15 en de ESTRO-richtlijn.16,17 Voor het afbakenen van de CTV van de borstwand is er grote onenigheid tussen deze twee richtlijnen. De RTOG-richtlijn suggereerde dat de borstwand de huidlaag, de pectoralislaag en de riblaag moet bevatten.15 De ESTRO-richtlijn beval echter alleen subcutaan weefsel (5 mm onder het huidoppervlak tot de grote borstspier of costae, en intercostale spieren indien geen spieren) aan als CTV van de borstwand voor vroeg BC.16,17 Alleen groot primair BC (pT3), lokaal gevorderd BC met niet-pathologische complete respons op primaire systemische therapie, en invasie van de grote borstspier en/of het borstwandspieroppervlak werd in de ESTRO-richtlijn als CTV beschouwd.22

De twee mainstream-richtlijnen leveren een enorme bijdrage aan de radiotherapie van BC. Echter, in de definitie van borstwand CTV hebben de twee richtlijnen geen overeenstemming bereikt. Gezien de duidelijke discrepanties, zijn er veel commentaren en vergelijkende studies over deze twee richtlijnen geweest. Op basis van retrospectieve recidiefgegevens hebben verschillende retrospectieve studies geprobeerd enkele voorstellen te doen om de CTV-afbakening te optimaliseren.13,18-20 Een vergelijkende studie gerapporteerd door Chang et al13 toonde aan dat de door de ESTRO voorgestelde CTV met succes de omvang van het locoregionale recidief dekte binnen de RTOG CTV in 96,4% van alle borstkanker in een vroeg stadium. En het resultaat werd ook aangetoond in een daaropvolgende multi-institutionele validatiestudie van de ESTRO-consensusrichtlijn.19 Wat betreft patiënten die mastectomie ondergingen, waren de geografische missers van lokaal recidief voor de ESTRO CTV echter groter dan voor de RTOG CTV.13 In een multi-institutionele studie hadden 24,1% (7/29) postmastectomiepatiënten een pectoralis spierrecidief.19 Vargo et al identificeerden 5 studies met 278 patiënten met een CWR na mastectomie uit de database.20 Analyse van die BC patiënten toonde aan dat 72-100% CWR voorkwamen binnen huid en subcutane weefsels anterieur aan de pectoralis musculatuur.23-27 De rest van de borst recidieven bevonden zich in spiergebieden binnen de pectoralis. Geen van de significante geïsoleerde recidieven bevond zich in de intercostale spieren of ribben.26,27 Gezien de bovenstaande resultaten van studies, kan de CTV van de borstwand voor postmastectomie rationeel worden geoptimaliseerd om het lokale controlevermogen te verhogen en complicaties te verminderen.

Gepersonaliseerde en nauwkeurige CTV-afbakening moet rekening houden met tumorstadium, tumorlocatie, moleculair subtype, recidiefpositie, en andere belangrijke klinische pathologische parameters die BC-recidief kunnen beïnvloeden. Daarom hebben wij deze studie uitgevoerd, gericht op het onderzoeken van recidief locaties en klinische pathologische parameters van postmastectomie BC patiënten met CWR. Om de nauwkeurigheid van de diagnose voor tumorrecidief te garanderen, werd pathologische diagnose geselecteerd als de voorkeursdiagnosemethode in deze studie. Bovendien, recidieven gediagnosticeerd door beeldvorming of lichamelijk onderzoek moeten veranderingen (toename of krimp) hebben in de daaropvolgende antikanker therapieën. Uiteindelijk werden 62,8% (76/121), 23,1% (28/121), en 14,1% (9/121) patiënten gediagnosticeerd als CWR door respectievelijk pathologische diagnose, beeldvormende methoden, en lichamelijk onderzoek.

Onze studie toonde aan dat de huidlaag (huid en subcutane weefsels) de meest voorkomende recidiverende locatie was met een percentage van 58,6% (68/116). Bovendien was de huidlaag de meest voorkomende plaats voor subgroepanalyse van borstwand radiotherapie of niet en concomitante metastase of niet. En recidieven gelokaliseerd in de huid- en/of pectoralislagen waren goed voor 82,8% (96/116) BC-patiënten. Slechts 2 (2/116, 1,7%) patiënten hadden een geïsoleerd recidief in de ribbenlaag. Daarom waren voor de meerderheid van BC patiënten met mastectomie, huid en subcutane weefsels de meest cruciale CTV voor borstwand radiotherapie vanwege het hoge risico op recidief. Om radiotherapie-gerelateerde schade (zoals longontsteking en cardiotoxiciteit) te verminderen en om nauwkeurige radiotherapie uit te voeren, stelden wij voor dat de borstwand CTV normaal gesproken niet de ribbenlaag zou bevatten, tenzij de borstwand erg dun was. Alleen wanneer de ribbenlaag of de diepe pectoralislaag door tumor was aangetast (bevestigd door pathologie of beeldvorming), zou de ribbenlaag in de CTV moeten worden opgenomen. De onderhuidse lymfatische plexus moet worden bestraald bij postmastectomiepatiënten.22 En Shiau et al28 toonden aan dat de dosis zich opbouwde in ongeveer een gebied van 3 mm onder de huid en dat het huidoppervlak slechts 52% van de voorgeschreven dosis ontving. Om te voorkomen dat het huidweefsel tumorrecidief wordt, kan gewoonlijk de equivalente bolus worden overwogen om een adequate dosis in de huid te verzekeren.

Vermeld wordt dat de proporties tumoren die zich in het bovenste buitenkwadrant, het bovenste binnenkwadrant, het onderste binnenkwadrant en het onderste buitenkwadrant bevinden respectievelijk 41,2-46,9%, 11,-13,1%, 5,6-5,8%, en 8,2-8,5% zijn.29 De incidentie van BC is evenredig met de hoeveelheid borstweefsel.30 In onze studie is de incidentie van tumor in het bovenste buitenste kwadrant ook het hoogst (32,1%). Echter, de incidentie van BC in het bovenste binnenste kwadrant is goed voor 26,8% in deze studie, het dubbele van wat werd gerapporteerd (11,5-13,1%). Dit kan te wijten zijn aan het feit dat het borstweefsel in het bovenste binnenste kwadrant dunner en minder stevig is, waardoor de tumor gemakkelijk huid- of spierweefsel kan binnendringen en zo BCR kan veroorzaken. Voor patiënten met een tumor in het bovenste binnenste kwadrant kan radiotherapie van de borstwand dus positiever worden aanbevolen.

Het gebied rond de operatie-incisie was ook een weefsel met een hoog recidiefrisico, waarvan het recidiefpercentage 61,0% (47/77) bedroeg. Daarom is tijdens de afbakening van het doelvolume en de uitvoering van de radiotherapie, de operationele incisie een belangrijk gebied waaraan meer aandacht moet worden besteed, om te voorkomen dat het doelvolume wordt gemist en om voldoende stralingsdosis te behouden.

Het is aangetoond dat anti-HER2 therapie een essentiële behandelingsstrategie is voor HER2-positieve BC.31 In deze studie is het percentage HER2-positieve (HR±) BC 45,1% (51/113). Echter, slechts 3 gevallen hebben 1 jaar adjuvante trastuzumab anti-HER2 therapie gekregen. Men mag niet vergeten dat anti-HER2 therapie ook een effectieve strategie is om lokaal recidief te voorkomen.32,33 Analyse van distributies van CWR voor verschillende T- en N-stadia toonde aan hoe later T- of N-stadia, hoe hoger het risico op huidrecidief. Dit kan erop wijzen dat radiotherapie noodzakelijk is voor BC in latere T- en N-stadia.

Deze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste is dit een retrospectieve studie met een kleine steekproefgrootte, die kan worden beïnvloed door vele oncontroleerbare factoren. De resultaten van de studie moeten dus met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Ten tweede is het verband tussen recidiefpatronen en T/N stadia belangrijk voor de afbakening van de CTV, maar dit werd niet geanalyseerd vanwege de kleine steekproefgrootte in deze studie. In de toekomst kunnen studies met grotere steekproeven bijdragen tot het verkrijgen van meer betrouwbare en overvloedige informatie over CWR en CTV afbakening.

Conclusie

Deze studie toonde aan dat huid, subcutane weefsels, pectoralis, en het gebied rond de incisie gebieden zijn met een hoog recidief risico voor postmastectomie BC patiënten. Er moet meer aandacht worden besteed aan deze specifieke structuren (huidlaag en pectoralislaag) bij het afbakenen van de CTV van de borstwand. Voor patiënten met een tumor in het bovenste binnenste kwadrant moet radiotherapie van de borstwand sterk worden overwogen.