Treatment

Jump to section +

Een overzicht van de literatuur levert weinig kwalitatief goede gerandomiseerde, gecontroleerde trials op over de behandeling van patellofemoraal pijnsyndroom.1,24 Prospectieve lange termijn follow-up studies leveren de meest bruikbare gegevens.8-10,25,26 Totdat gerandomiseerde, gecontroleerde klinische onderzoeken op lange termijn zijn uitgevoerd, moet de behandeling van patellofemoraal pijnsyndroom worden geleid door de beschikbare literatuur en klinische ervaring.

OEFENINGEN EN FYSISCHE THERAPIE

Oefeningen voor patellofemorale pijn zijn gebaseerd op de spieroorzaken die in tabel 1 zijn vermeld.3,4,6,7,9-11,14-23 Versterking van de quadriceps wordt het meest aanbevolen omdat de quadricepsspieren een belangrijke rol spelen bij de patellaire beweging. Rekken van heup, hamstring, kuit en iliotibiale band kan ook belangrijk zijn. Het besluit om deze aanvullende oefeningen te doen, hangt af van een nauwkeurig lichamelijk onderzoek. (Oefeningen die gebruikt worden bij de behandeling van patellofemorale pijn worden geïllustreerd in een folder met patiënteninformatie die volgt op dit artikel.)

Gedreven patiënten kunnen de fysiotherapie vaak zelf aan, waarbij 20 minuten per dag een redelijke verwachting is. Begeleiding door een fysiotherapeut kan nuttig zijn, maar patiënten moeten zich houden aan het door de therapeut aanbevolen thuisprogramma en mogen niet verwachten dat ze van de ene op de andere dag succes hebben. Het kan zijn dat patiënten pas na zes weken of veel langer verbetering van de symptomen ervaren, en dat het syndroom terugkomt.

Goede arts-therapeut communicatie is belangrijk, maar ontbreekt helaas in veel medische settings. De arts kan de communicatie verbeteren door te vragen om regelmatige, schriftelijke updates van de therapeut, vergelijkbaar met de rapporten die verwacht worden van een doorverwezen subspecialist.

RELATIEVE RUST

In eerste instantie moet de knieactiviteit worden verminderd, althans relatief, omdat de theorie dat patellofemorale pijn een overbelastings-/overbelastingssyndroom is, steek houdt.5-8 Een patiënt met het bioscoopbezoekerssyndroom kan baat hebben bij het strekken van het been of periodiek lopen als dat nodig is. Als de patiënt een hardloper is of aan impact activiteit doet en erop staat om door te gaan met een rigoureuze activiteit, is zwemmen of een andere nonimpact aerobe activiteit een redelijke aanbeveling. Zo zijn bijvoorbeeld de zogenaamde “elliptische” non-impact fitnessapparaten in fitnessclubs erg populair geworden voor non-impact aerobic activity.

ICE AND ANTI-INFLAMMATORY DRUGS

Ice is het veiligste anti-inflammatoire “medicijn,” maar het succesvolle gebruik ervan vereist discipline. Het is redelijk om 10 tot 20 minuten ijs te gebruiken na de activiteit. Een veelgehoorde klacht is het ongemak van het vasthouden van een ijszak op de knie, maar een eenvoudige elastische wikkel lost dit probleem op. Een bevroren gelpack, fijngestampt ijs in een plastic zak of een zak bevroren groenten werken ook goed.

Patiënten met patellofemoraal pijnsyndroom hebben geen onomstotelijk bewijs dat ze baat hebben bij ontstekingsremmende geneesmiddelen (NSAID’s). Hoewel dezelfde uitspraak kan worden gedaan over veel behandelingen van patellofemorale pijn, is het nadeel van NSAID’s dat hun potentiële bijwerkingen groter kunnen zijn dan de nadelige effecten van ijsapplicatie of revalidatie-oefeningen. Gezien het gemak van NSAID-therapie kan een oordeelkundige proef echter de moeite waard zijn.

KNIEBUKSEN EN BRACES

Het gebruik van kniesleeves en braces bij patiënten met patellofemorale pijn is controversieel.1,5,27 Gewoonlijk hebben kniebraces een C-vormige laterale steun die de patella ervan weerhoudt te ver lateraal uit te wijken. Het patellofemorale mechanisme is echter niet zo eenvoudig, want de patella beweegt in meerdere vlakken.2,3 Kniebraces zijn waarschijnlijk het best voorbehouden voor gebruik bij patiënten met laterale subluxatie die met het blote oog kan worden gezien en gemakkelijk kan worden gepalpeerd. Een eenvoudige elastische kniesleeve met een patella-uitsnijding kan enig voordeel bieden, hoewel dit nog niet bewezen is. Het gebruik van een kniebrace of sleeve mag niet worden beschouwd als een vervanging voor therapeutische oefeningen.

Taping THE KNEE

Het tapen van de knieschijf in een bepaalde positie om wrijving te verminderen kan nuttig zijn, hoewel de resultaten van studies variëren.18,28-32 Een techniek die door sommige fysiotherapeuten wordt omarmd, staat bekend als “McConnell taping. “31 Hoewel deze taping-methode nuttig is bij geselecteerde patiënten,28,31,32 was de oorspronkelijke studie die de werkzaamheid31 claimde, ernstig beperkt door het ontbreken van een controlegroep. Een prospectieve gerandomiseerde studie30 wees uit dat McConnell taping plus fysiotherapie niet beter was dan fysiotherapie alleen. Toch kan taping, mits correct uitgevoerd bij geselecteerde patiënten, op korte termijn pijnverlichting bieden. De meeste fysiotherapeuten zijn opgeleid in het tapen en kunnen patiënten leren zichzelf te tapen.

Voetergarder

Atletiek- en wandelschoenen zijn de afgelopen tien jaar aanzienlijk verbeterd, misschien wel tot het punt van verwarring omdat er nu zoveel keus is. Over het algemeen zijn de kwaliteit en de ouderdom van het schoeisel belangrijker dan de merknaam. Het is niet ongewoon om patiënten te horen zeggen dat een nieuwe kwaliteitsschoen hun kniepijn heeft verlicht. De meeste hardlopers, bijvoorbeeld, vervangen hun schoenen elke 300 tot 500 mijl. Het zou de arts ten goede komen om vertrouwd te raken met een of twee gerenommeerde schoenenwinkels die een goede klantenservice bieden.

Arch supports AND CUSTOM ORTHOTICS

Arch supports of aangepaste orthesen kunnen nuttig zijn bij patiënten met een grote verscheidenheid aan klachten aan de onderste extremiteit, waaronder patellofemorale pijn.33,34 Hoewel de redenen niet helemaal duidelijk zijn, kan een steunzool de biomechanica van de onderste extremiteit verbeteren door overpronatie bij pes planus te voorkomen en door een bredere steunbasis te bieden voor de normale of pes cavus-voet.

Ongewone steunzolen zijn een redelijke en relatief goedkope eerste suggestie. Op maat gemaakte steunzolen kunnen het proberen waard zijn als een vrij verkrijgbare steunzool niet helpt, hoewel de kosten hoger zijn en de superieure werkzaamheid niet duidelijk is vastgesteld.

LOPENDE CURSURATIE

Een operatie voor patellofemoraal pijnsyndroom wordt beschouwd als een laatste redmiddel. Echte chondromalacie (rafelen van het retropatellaire kraakbeen) kan vatbaar zijn voor een artroscopische chirurgische ingreep om de onderzijde van de patella glad te maken.35 Helaas kan de chondromalacie terugkeren.

Als het probleem duidelijk wordt veroorzaakt door overmatige laterale tracking, is een “laterale release” soms aangewezen. Bij deze ingreep wordt het laterale retinaculum doorgesneden om de hoeveelheid laterale trek te verminderen.

Voordat wordt besloten tot een laterale release, moeten andere opties en behandelingen worden overwogen. De arts moet bijvoorbeeld overwegen of de laterale tracking gewoon te wijten kan zijn aan een strakke iliotibiale band of zwakke quadricepsspieren. Het tapen van de knie om de mediale glide te verbeteren moet worden geprobeerd. De patiënt een goede loopschoen of steunzool laten dragen is een andere maatregel die kan worden geprobeerd voordat een operatie wordt overwogen. Hoewel de laterale release effectief is bij een selecte groep patiënten, wordt het vaak beschouwd als een te veel gebruikte procedure, zelfs door sommige orthopedische chirurgen.3

SPONTANEUZE OPLOSSING

Spontane oplossing van patellofemorale pijn kan voorkomen,5,25,36 hoewel veel patiënten al een “afwachtende” aanpak hebben geprobeerd tegen de tijd dat ze medische behandeling zoeken. Patellofemorale pijn kan bij sommige kinderen en adolescenten verband houden met de normale ontwikkeling van het bewegingsapparaat.25,26 Daarom wordt bij de onvolgroeide skeletpatiënt de voorkeur gegeven aan een conservatieve benadering.

IMAGING

Maging moet worden overwogen om ongebruikelijke aandoeningen zoals osteochondritis dissecans, infectie of neoplasma uit te sluiten. In het algemeen is zes weken zonder verbetering bij een volgzame patiënt, vooral als de symptomen unilateraal zijn, een redelijke periode om te wachten voordat een röntgenfoto wordt gemaakt.

AANBEVELINGEN VOOR BEHANDELING

Een eerste conservatieve benadering van patiënten met patellofemoraal pijnsyndroom moet de volgende maatregelen omvatten: (1) relatieve rust met overweging van een tijdelijke verandering in nonimpact aerobe activiteit; (2) versterking van de quadriceps; (3) evaluatie van schoeisel; en (4) ijsvorming, vooral na activiteit.

Definitieve behandeling moet worden geïndividualiseerd. De toevoeging van heupversterking en stretching of stretching van de iliotibiale band, hamstrings en kuiten moet worden gebaseerd op een lichamelijk onderzoek. Ook moet het gebruik van vrij verkrijgbare of op maat gemaakte steunzolen worden overwogen. Patiënteneducatie is essentieel, en patiënten moeten realistische verwachtingen van de behandeling krijgen.

Ook al blijven de etiologie en behandeling van patellofemoraal pijnsyndroom onzeker, het goede nieuws is dat de meeste patiënten het goed doen met conservatieve behandeling, vooral als ze een gedisciplineerde aanpak aanhouden.