Erectie
Inleiding
Erectie is het resultaat van een hoge parasympatische en lage sympatische tonus die resulteert in de ontspanning van de gladde spiercellen van de corpora cavernosa en de helicine penile slagaders. Het resultaat is een verhoogde arteriële instroom en een verhoogde weerstand tegen de uitstroom als gevolg van de compressie van de aders tegen de tunica albuginea; bijgevolg stijgt de intracavernale druk (80-100 mg Hg). Zodra stijfheid is verkregen, neemt de instroom aanzienlijk af en wordt de stijfheid behouden met een lage flow (3-5 mg/min) totdat de parasympathische instroom afneemt of de orthosympathische toon toeneemt.8
Neuroanatomie en fysiologie van de erectie
Afferenten: De nervus pudendal geleidt sensorische informatie van de genitale, perineale, perianale en scrotale huid naar het sacrale koord (S2-S3-S4) (figuur 1). Het scrotum heeft ook hogere (lumbale) sensorische innervaties: de n. ilioinguinalis L1 en de genitale tak van de n. genitofemoralis L1-L2. Desondanks tonen anatomische dissectie studies de heterogeniteit van de cutane takken van deze zenuwen aan. Het klassieke verspreidingspatroon en het terminale verloop van de nervus ilioinguinalis en de nervus genitofemoralis, in overeenstemming met moderne tekstbeschrijvingen, werden slechts in 20% van de kadaverdissecties bepaald.9, 10 De dorsale peniszenuw (nervus pudendal) is verantwoordelijk voor reflexmatige erecties.11 Beschadiging van de pudendalzenuwen (d.w.z. het syndroom van Alcock) leidt tot erectiestoornissen.12 Bij een volledige ruggenmergbeschadiging boven het sacrale centrum zijn er geen middelen om de sensorische innervatie te evalueren door middel van speldenprik-, temperatuur- of wattenstaafjesproeven, omdat de signalen niet door het ruggenmerg worden doorgegeven. De bulbocavernous reflex blijft intact bij deze patiënten en is de klinische test om de integriteit van de nervus pudendal te evalueren.
Neuroanatomie van reflexmatige en psychogene erectie, emissie en ejaculatie bij een normaal individu. (1) Pudendalstimulatie veroorzaakt een reflexmatige parasympathische erectie door activering van de parasympathische route (bekkenzenuwen en NANC-vezels). (2) Auditieve, visuele en olfactorische pathways, fantasie en dromen kunnen een psychogene parasympathische erectie opwekken (bekken- en NANC-zenuwen). (3) Angst, stress, cerebrale remming kunnen de erectie onderdrukken door activering van de sympatische pathway (hypogastrische zenuwen). (4) Contractie=flauwte=adrenerge stimulatie, Hypogastrische zenuw (OS). Ontspanning=erectie=NO stimulatie (NANC), Acetylcholine vergemakkelijkt (PS). Erectie hangt af van evenwicht tussen de OS en NANC stimulatie. (5) Ejaculatie begint cholinerge (secretie) en eindigt sympatische (contractie blaashals, vas, zaadblaasjes, prostaat, … ). (6) Ejaculatie is voornamelijk adrenerge en somatisch. Het spinale reflexmatige ejaculatie generator centrum is gelokaliseerd in de thoracolumbale regio en bevat lumbale spinothalamische cellen (LSt-cellen). (7) Sommige sacraal geïnnerveerde spieren zoals de levatorspieren, de urethrale en anale externe sluitspieren worden zowel door de pudendal- als door de pelviene zenuwen geïnnerveerd.
Daarenboven kan centrale afferente stimulatie (tactiele (van hogere dermatomes), audiovisuele of olfactorische en psychogene (fantasie, emotie) stimuli) een erectie uitlokken, zoals wordt waargenomen bij psychogene erectie.13 Er wordt ook gesuggereerd dat de psychogene erectie verantwoordelijk is voor het aanhouden van de erectie tijdens de geslachtsgemeenschap, wat verklaart waarom sommige ruggenmergletselpatiënten een goede reflexmatige erectie krijgen, maar problemen hebben met het aanhouden van de erectie.
Efferents: Nuclei van parasympatische neuronen zijn gelokaliseerd in het sacrale ruggenmerg (S2-S4). De efferente impulsen worden naar de corpora cavernosa geleid via pre-ganglionaire (lange) pelvische splanchnische zenuwen of “pelvic nerves” of nervi erigentes, en via korte post-ganglionaire nervi cavernosi, ook wel niet-adrenerge niet-cholinerge (NANC) vezels genoemd13, 14, 15 (figuur 1). Deze NANC-vezels hebben stikstofmonoxide (NO) als neurotransmitter, terwijl de lange cholinerge vezels acetylcholine als neurotransmitter hebben. De NANC-vezels spelen de belangrijkste rol bij de erectie, terwijl acetylcholine een modulerende rol blijkt te spelen door het vrijkomen van NO uit de NANC-vezels te vergemakkelijken en het vrijkomen van noradrenaline uit de sympathische vezels te remmen. Bovendien trekt acetylcholine de gladde spieren van de penis in vitro samen en is de erectie resistent tegen de cholinerge antagonist atropine. Acetylcholine vergemakkelijkt ook de afgifte van NO door de activering van endotheelcellen. NANC-vezels geven ook VIP (vasoactief intestinaal polypeptide) af, waarvan de relaxerende werking is aangetoond.15 Naast de perifere uiteinden zijn autonome sensorische vezels in staat neuropeptiden af te geven (bijvoorbeeld substance P en calcitonine-gen-gerelateerd peptide), die in vitro vasorelaxerende effecten vertonen. Maar hun fysiologische rol in de controle van de erectie moet nog worden aangetoond.14, 16
De kernen van de orthosympathische neuronen zijn gelokaliseerd in de columnae intermediolateralis van het thoracolumbale ruggenmerg (T11-12). Hun korte preganglionaire vezels lopen door de prevertebrale sympathische keten en ganglia; daar lopen de lange postganglionaire vezels via de hypogastrische zenuw, de bekkenplexus en de caverneuze zenuwen naar de corpora cavernosi waar zij de erectie remmen.17, 18 De sympathische postganglionaire axonen kunnen de penis via twee extra routes bereiken. De eerste is de paravertebrale sympathische keten, die via de bekkenzenuw in verbinding staat met de plexus pelvis en vervolgens via de nervus cavernosus naar de penis. De tweede weg is de paravertebrale sympatische keten via de nervus pudendal naar de penis.14
De centrale en perifere prikkels van oorsprong worden corticaal verwerkt en via de hypothalamus naar de centra van het thoracolumbale en sacrale ruggenmerg geleid, waar zij respectievelijk hypothetisch de orthosympathische en de parasympathische tonus verlagen en verhogen. Ook bij ratten leidt bilaterale doorsnijding van de hypogastrische zenuwen of de bekkenzenuwen niet tot een volledige erectiestoornis.19 Tenslotte was er geen afname in het opstijggedrag van ratten na volledige doorsnijding van beide hypogastrische zenuwen en een korte blootstelling van mannetjes aan receptieve wijfjes zonder contact.19, 20 Anderzijds rapporteren patiënten met volledige letsels van het sacrale ruggenmerg psychogene erecties, terwijl wanneer parasympathische motorneuronen beschadigd zijn er geen erectie meer zou mogen zijn.13, 21 Na pre-ganglionische zenuwdoorsnijding (autonoom) wordt binnen 4-5 weken een uitgebreide collaterale scheutvorming gezien vanuit overgebleven pre-ganglionische vezels of vezels uit hogere of lagere ganglia.22 Dit bestaan van een dergelijke uitgebreide neuroplasticiteit in de prevertebrale ganglia betekent dat zelfs bij volledige vernietiging van het sacrale ruggenmerg een zekere ‘NANC toon’ kan bestaan, en daarmee een zekere relaxatie (niet erectie) van de caverneuze gladde spieren wordt behouden; wanneer de sympathische vezels ophouden met vuren, kan een afname van de contractie van de caverneuze spieren optreden. Er is gesuggereerd dat deze supraspinale vaatverwijdende route een sympatische cholinerge route is, die werkt via cholinerge (NANC) neuronen in de bekkenplexus.23 Sympathische vezels blijken in de bekkenplexus synapsen te maken met NANC-vezels, wat een ander mechanisme suggereert voor hoe patiënten met sacrale letsels hypothetisch psychogene erecties kunnen hebben. Niettegenstaande het feit dat het sympatische zenuwstelsel beschouwd wordt als het antierectiele centrum, kan deze weg ook erecties vergemakkelijken na een letsel aan parasympatische wegen. Dail et al.24 stimuleerden de hypogastrische zenuw van intacte verdoofde ratten en observeerden geen toename van de caverneuze druk. Echter, binnen 3 dagen na de unilaterale doorsnijding van de bekkenzenuw, veroorzaakte stimulatie van de ipsilaterale hypogastrische zenuw een significante toename van de caverneuze druk. Dit suggereert een plasticiteit van het zenuwstelsel en het experiment toont aan dat bij intacte ratten met een normale bekkenzenuwfunctie, de hypogastrische zenuw weinig of geen rol speelt bij het bevorderen van de erectie.21, 24 De waarnemingen van Weihe et al.25 suggereren een wijze van autonome regulatie, gebaseerd op de co-release van noradrenaline en acetylcholine bij parasympathocardiale, sudomotorische en geselecteerde vasomotorische neuro-effector knooppunten, die uniek is voor het perifere zenuwstelsel van de primaat.
Zoals eerder vermeld, de vernietiging van sacrale autonome centra heft reflexmatige erecties op, maar niet psychogene erecties. De overblijvende erectiepaden kunnen dan worden bemiddeld door thoracolumbale sympathische uitstroom. Bij patiënten met letsels boven T9 worden psychogene erecties opgeheven maar blijven reflex erecties bestaan. Het blijft echter onduidelijk of thoracolumbale sympathische uitstroom deelneemt aan psychogene erecties bij neuraal intacte mannen.13, 14, 16 Deze orthosympathische erectie is bestudeerd bij ratten: er is behoud van erectie van de penis eikel, maar niet van het penislichaam, na doorsnijding van de caverneuze zenuwen van de ratten.
Centrale regulatie van de erectie: De centrale regulatie van de erectie valt buiten het bestek van dit artikel, maar wordt hieronder samengevat omdat het zijn klinische toepassing heeft.13
Catecholamines in het centrale zenuwweefsel verhogen de seksuele activiteit en de erectie (L-dopa, amfetaminen, mono-amine oxidase remmers) via α-2 receptoren (clonidine veroorzaakt remming, yohimbine leidt tot stimulatie). Dit is klinisch relevant bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson.
Dopamine stimuleert de seksuele functie door D1- en D2-receptoren. Dit is klinisch relevant bij de behandeling van patiënten met de ziekte van Parkinson. Stimulatie van de dopaminerge neuronen van het mediale proptische gebied leidt tot de activering van oxcytocinerge neuronen (hypothalamus) en bijgevolg tot erectie. De erectie wordt namelijk ook geremd door antagonisten van dopamine, zoals oxytocine. Prolactine remt de seksuele functie indirect via het dopaminerge systeem. Stimulatie van het dopaminerge systeem (apomorfine) is met matig effect gebruikt bij de behandeling van erectiestoornissen.
Serotonine is in het algemeen de remmende neurotransmitter van de seksuele functie in de hersenen en het ruggenmerg en, als zodanig, van de erectie. Dit wordt het best geïllustreerd door de bijwerkingen van SSRI’s bij depressietherapie. Het effect is echter afhankelijk van het subtype serotonine-receptor. Melatonine stimuleert de seksuele functie indirect via het serotoninerge systeem.
De erectiereflex: Afferenten zijn de nervus pudendal of de hersenen. De contractie van het caverneuze lichaam is adrenerge stimulatie en leidt tot slapte (nervus hypogastricus (OS)). Ontspanning van het caverneuze lichaam is NO-stimulatie en leidt tot erectie (NANC); acetylcholine vergemakkelijkt dit (PS). Erectie hangt af van een evenwicht tussen de OS en NANC stimulatie.
Zware parasympatische stimulatie (reflex erectie en psychogene erectie) en lage orthosympatische tonus (psychogene erectie) veroorzaken erectie en start emissie (zie later vanwege verhoogde parasympatische secretie). Bij toenemende orthosympatische stimulatie wordt de emissie voltooid (orthosympatische contractie, zie later) en gevolgd door ejaculatie (orthosympatische contractie, zie later). De parasympathische tonus neemt af in aanwezigheid van een maximale orthosympathische stimulatie die leidt tot detumescence van de penis.
Ejaculatie
Inleiding
Orgasme wordt gezien in 40-50% van de spinale laesies. Het optreden ervan is niet gerelateerd aan het niveau van de laesie en is het resultaat van cerebrale verwerking van perifere en centrale impulsen.26
Naast een verminderde latentie voor orgasme7 is er weinig bekend over orgasmen bij mannelijke patiënten met spinale laesies, de bespreking van de neuroanatomie valt buiten het bestek van deze publicatie.
Ejaculatie is de uitdrijving van sperma uit de penis. Tijdens de ejaculatie zijn in de prostaat urethra drukken van meer dan 5 meter waterdruk gevonden.27 Wanneer ritmische contracties van de bekkenspieren (in dit artikel gedefinieerd als ‘somatische ejaculatie’) optreden, zijn er momenten van ontspanning van de urethrale sluitspier, waarna sperma in de bulbaire urethra lekt, waardoor de bulbaire urethra verwijdt en er een urethrobulbocavernous of urethro-genitale reflexcontractie optreedt en sperma uit de penis wordt gestoten.28 Meer recent werd een ‘spinale patroongenerator’ model ontwikkeld en uitgebreid getest op literatuurbevindingen.29 Van spinale patroongeneratoren is bekend dat ze verantwoordelijk zijn voor verschillende beschermende reflexen zoals slikken en hoesten en perfect overeenkomen met de ritmische contractie tijdens ejaculatie.30 Concluderend kan worden gesteld dat ejaculatie twee componenten heeft, een somatische en een autonome, die ten behoeve van dit artikel worden gedefinieerd als ‘somatische ejaculatie’ en ‘autonome ejaculatie’.29 Nachtelijke ejaculatie staat voor wat ook wel ‘psychogene ejaculatie’ zou kunnen worden genoemd. Tenslotte onderkennen we trillende ejaculatie en elektro-ejaculatie beide met hun specifieke indicaties.31, 32
De ejaculatietijd varieert bij mannen, afhankelijk van opwinding, ontsteking, seminaal magnesium, gevoeligheid van de penis, psychologische factoren, hormonen (testosteron, oxytocine) en de intensiteit van perineale prikkels. De intra-individuele variatie van de ejaculatietijd is constant voor masturbatie, geslachtsgemeenschap en vibrerende stimulatie in een gestandaardiseerde setting.33 Patiënten met neurogene aandoeningen lijden meestal aan anejaculatie of retrograde ejaculatie, meer zelden aan vertraagde ejaculatie. Patiënten met hyperesthesie in de genitale regio en patiënten met incomplete laesies van het conusgebied van het ruggenmerg hebben vaak last van premature ejaculatie.34
Neuroanatomie en fysiologie van emissie en ejaculatie
Intrinsieke contractiele activiteit van de vas deferens: Een ritmische contractiliteit van de zaadleiders wordt waargenomen tijdens perfusie-experimenten, en de contracties worden uitgelokt door toenemende druk (hetgeen ook betekent door toegenomen secretie) en niet door mechanoreceptoren (neuronen) of afferenten (nervus pudendal, nervus hypogastricus). De contractiliteit wordt niet gewijzigd door het doorsnijden van zenuwen, de α-receptorblokkade, atropine of ganglionblokkade, maar zij wordt afgebroken na perfusie met kaliumcyanide.35
Afferenten: Elektrostimulatie en vibratie van de nervus pudendal lokt ejaculatie uit en kan worden opgeheven met een ringverdoving van de penis, waardoor de bulbocaverneuze reflex verdwijnt (figuur 1).6, 36, 37, 38 Het gebied voor vibratiestimulatie bij neurogene patiënten hoeft niet noodzakelijk de penis te zijn; stimulatie van het perineum, de suprapubische regio en het scrotum is ook succesvol gebleken. Vibratie van de penis wordt echter algemeen aanvaard als de meest effectieve en de best bestudeerde.37, 38 De aanwezigheid van een bulbocavernous reflex is voorspellend voor het resultaat van vibrerende ejaculatie.39
Experimenten met het pseudorabiesvirus suggereren dat er geen afferenten lopen met de bekken- of hypogastrische zenuwen. Afferenten in de caverneuze zenuwen eindigen in de tractus van Lissauer, de laterale en mediale collaterale paden en net dorsaal van de parasympathische pre-ganglionaire kern (SPN).13 Het is ook mogelijk dat er tijdens een normale erectie, naast de verwijding van het bekken, een plaatselijke vermindering van de vasoconstrictortonus in rust optreedt, die wordt bemiddeld door een reflex waarvan de afferente route in de hypogastrische zenuw ligt, en dat de activering van deze reflex enige tumescentie kan veroorzaken, zelfs als er geen gelijktijdige activering van de dilatator optreedt.40 Een andere mogelijkheid is dat sympathische afferenten in de hypogastrische zenuwen slechts een vermindering van de vasoconstrictieve sympathische uitstroom teweegbrengen, waardoor gedeeltelijke tumescentie optreedt.13, 24, 41, 42
Efferenten vanuit de hersenen moeten bestaan en zouden bijvoorbeeld verantwoordelijk kunnen zijn voor nachtelijke ejaculatie (psychogene ejaculatie), maar zij zijn niet goed beschreven in de literatuur.
Efferenten: De motorneuronen van de hypogastrische zenuwen bevinden zich in de ganglia van de prevertebrale sympathische keten (figuur 1).43 Elektrostimulatie van de hypogastrische zenuwen resulteert in onmiddellijke emissie en ejaculatie. Het effect neemt toe met α-receptormimetica en verandert niet met β-receptorblokkerende middelen. Een bifasische contractiele respons (tonisch=purinerge; fasisch=adrenerge) na elektrostimulatie is niet door alle auteurs bevestigd. Anderen merken op dat na elektrostimulatie de proximale vas samentrekt, 5-10 s later gevolgd door de distale vas deferens.44 Transectie van de hypogastrische zenuw doet de ejaculatie na elektrostimulatie van de penis volledig verdwijnen.43 Elektrostimulatie van de hypogastrische zenuw veroorzaakt ook contractie van de blaashals, de prostaat, de zaadblaasjes en de vas deferens.45, 46, 47
De hypothese van cholinerge stimulatie (tijdens de erectie) is gebaseerd op de waarneming van ‘acetylcholinesterase kleurende vezels’ in de zaadleiders, de zaadblaasjes en de blaashals.35 Ook bij spinaal doorgesneden ratten roept toediening van muscarine erectie en ejaculatie op en vergemakkelijkt het de penisreflexen, zonder dat er enig bewijs is dat de ejaculatie als zodanig direct wordt vergemakkelijkt. Elektrostimulatie van de bekkenzenuwen leidt tot verhoogde contractiliteit van de zaadleiders, en dit kan gedeeltelijk worden geblokkeerd met atropine. Doorsnijding van de bekkenzenuwen blokkeert echter niet de ejaculatie die wordt opgewekt door elektrostimulatie van de dorsale peniszenuw. Acetylcholine heeft zeer weinig effect op de contractiliteit van de vas deferens, de blaashals en de prostaat. Acetylcholine verhoogt de contractiliteit van de zaadblaasjes aanzienlijk, en cholinerge stimulatie bevordert de secretiefunctie van epitheelcellen in de accessoire klieren van de man (distale epididymis, zaadblaasjes, prostaat).47, 48, 49 De zaadblaasjes ontvangen een dubbele sympathische en parasympathische innervatie. Stimulatie van de kleine splanchnische zenuwen induceert de contractie van de zaadblaasjes bij ratten. De sympathische innervatie van de zaadblaas is geassocieerd met de niet-vasculaire gladde spieren, terwijl de parasympathische innervatie geassocieerd is met het klierepitheel.41 Experimenten op de blaashals en de prostaat tonen aan dat de contractie van de gladde spieren adrenergisch is en niet cholinerge. De hierboven beschreven toename van de contractiliteit wordt daarom gesuggereerd secundair te zijn aan een toename van de secretie.
Adrenerge stimulatie (efedrine) is klinisch nuttig bij neurogene patiënten met retrograde ejaculatie.1 Het ligt voor de hand bij patiënten met een open blaashals, maar helpt ook als zij een gesloten blaashals hebben omdat een verhoogde blaashalstonus antegraadse ejaculatie vergemakkelijkt.50
In conclusie: verhoogde cholinerge stimulatie (erectie) verhoogt de secretie van de distale epididymes, de zaadblaasjes en de prostaat die tot emissie leidt. De emissie wordt verder versterkt door een toename van adrenerge stimulatie met contractie van de zaadleiders, de zaadblaasjes, gladde spieren van de prostaat en de blaashals. Tenslotte, wanneer hoge drukken worden waargenomen in de prostaat urethra, treedt ejaculatie op met opnieuw belangrijke adrenerge activiteit en ritmische somatische stimulatie van sacrale spieren.
Centrale regulatie van ejaculatie: De centrale regulatie van de seksuele functie is niet de focus van deze review, maar voor de volledigheid hebben we de literatuur samengevat. Serotonine (mediale preoptische zone) veroorzaakt voornamelijk remming van ejaculatie door remming van het stimulerende dopamine (paraventriculaire nucleus van de hypothalamus). Kathecholamines (paragigantocellulaire kern) veroorzaken stimulatie van ejaculatie. Hersenbeschadiging kan los van elkaar emissie, ejaculatie en orgasme beïnvloeden.41
Het spinale reflex ejaculatie generator centrum is gelokaliseerd in de thoracolumbale regio en bevat lumbale spinothalamische cellen (LST cellen).29, 30 Deze lumbale spinothalamische cellen activeren (verhoogde c-Fos activiteit) tijdens ejaculatie en zijn directe projecties van cellen in de paragigantocellulaire nucleus in de thalamus. Een volledige lesie van deze lumbale spinothalamische cellen leidt tot anejaculatie bij ratten, maar vermindert of heft de opstijging of intromissie niet op. Dierstudies hebben duidelijk aangetoond dat verbindingen met hogere centra nodig zijn om een normale ejaculatoire functie te hebben, maar ejaculatie is mogelijk zonder deze hogere verbindingen.
De ejaculatiereflex: Ejaculatie is een spinale reflex die wordt opgewekt door elektrostimulatie van de dorsale peniszenuw (figuur 1). Dit wordt het best geïllustreerd door het vermogen van vibrerende stimulatie van de penis om ejaculatie te induceren bij patiënten met een volledige dwarsdoorsnede van het ruggenmerg boven het tiende thoracale segmentale niveau. Het vermogen van een perifere stimulatie om ejaculatie te induceren ondanks het volledige verlies van reciproke verbindingen met supraspinale structuren impliceert het bestaan van een ejaculatiecontrolecentrum op ruggenmergniveau.41 Bij patiënten met een volledige ruggenmerglaesie wordt de ejaculatie niet opgeheven: 10% kan ejaculatie verkrijgen door masturbatie en 80% door vibrerende stimulatie.5 Verdoving van de urethra vernietigt de ejaculatiereflex niet, maar verdoving van de nervus dorsalis penile wel.36 Er zijn aanwijzingen dat verhoging van de intraurethrale druk (emissie) in de prostaat urethra tot ejaculatie leidt, maar ook bij blokkade van de emissie (guanethidine) blijft de ejaculatie onveranderd bij seksuele activiteit of elektrostimulatie van de dorsale peniszenuw.30, 44 Daarnaast kunnen α-receptorblokkerende middelen (fenoxybenzamine) of een cystoprostatectomie de ejaculatiereflex met sacraalmotorische reacties niet opheffen. Tenslotte resulteert een radicale prostatectomie in het verlies van ‘autonome ejaculatie’ maar behoudt ‘motorische ejaculatie.’51, 52 Concluderend, emissie vergemakkelijkt ejaculatie maar is niet noodzakelijk een trigger.
Omwille van de complexiteit van deze spinale reflex is het niet altijd gemakkelijk om ejaculatie te voorspellen bij neurogene laesies. Echter, bij patiënten met laesies boven de thoracolumbale regio zal de ejaculatie waarschijnlijk worden opgewekt door vibratiestimulatie. Bij patiënten met volledige laesies op het niveau van of onder de thoracolumbale regio is het zeer onwaarschijnlijk dat een zaadlozing met vibratiestimulatie wordt opgewekt. Bij 80% van alle patiënten met een ruggenmergletsel kan echter ejaculatie worden verkregen met vibrerende stimulatie van de penis indien de trillingen een frequentie hebben van ten minste 80 Hz en voldoende amplitude.5 Met minder intensieve stimulatie (30-50 Hz) komt slechts 50% van de patiënten tot ejaculatie. Deze ejaculatie kan worden bevorderd met alfamimetische geneesmiddelen zoals eserine, midodrine of fysiostigmine.5, 37, 39
Electroejaculatie is elektrostimulatie van bekken-, hypogastrische en sacrale zenuwen en veroorzaakt ejaculatie bij ongeveer 95% van de patiënten met een ruggenmergletsel. Zelfs bij volledige ablatie van het sacrale ruggenmerg maar behoud van de prevertebrale ganglia en de hypogastrische zenuw kan elektro-ejaculatie tot ejaculatie leiden.32
Seksuele disfunctie bij neurogene patiënten met laesies aan het ruggenmerg of perifere zenuwen
Extrapolatie van bovenstaande gegevens naar ruggenmergletselpatiënten resulteert in verschillende klinische presentaties. Het is belangrijk om de anatomische relaties van het betrokken zenuwweefsel te kennen, evenals de exacte plaats van de motorische neuronen, omdat dit in grote mate de seksuele disfuncties beïnvloedt die worden gezien.
Lesies boven of op het niveau van de thoracolumbale regio hebben reflexmatige erectie maar geen psychogene erecties. Autonome ejaculatie is mogelijk, maar nachtelijke ejaculatie niet. Somatische ejaculatie, vibratie en elektro-ejaculatie (motorneuronen in ganglia en post-ganglionale vezels zijn intact) zijn mogelijk (figuur 2a).
Neurogene patiënten met laesies aan de cauda equina of perifere zenuwen. (a) Bovenste motorneuronlaesie boven T10. Reflex erecties +; psychogene erecties -; autonome ejaculatie + (nachtelijke ejaculatie -); somatische ejaculatie +; vibratie +; electroejaculatie +. (b) Spinale laesie in de thoraco-lumbale regio. Reflex erecties +; psychogene erecties -; maar neuroplasticiteit? maar PS-paravertebrale ganglia? Emissie + (PS, neuroplasticiteit OS); autonome ejaculatie -; somatische ejaculatie -; vibratie -; electroejaculatie +. (c) Spinale laesie tussen T10-L1 en S2-S3. Reflex erecties +; psychogene erecties: +; neuroplasticiteit, OS-erectiele zenuwvezels? Synapsen tussen OS en NANC; PS-paravertebrale ganglia; behouden NANC toon, erectie door afnemende OS. Emissie + (OS en PS); autonome ejaculatie: – maar nachtelijk mogelijk; somatische ejaculatie -; vibratie -; electroejaculatie +. (d) Letsel van de onderste motorneuronen, volledige conuslaesie. Reflex erecties -; psychogene erecties +; neuroplasticiteit, OS-erectiele zenuwvezels? Synapsen tussen OS en NANC; PS-paravertebrale ganglia behouden NANC toon, erectie door afnemende OS. emissie + (OS, neuroplasticiteit PS). Autonome ejaculatie – maar nachtelijk mogelijk; somatische ejaculatie -; vibratie -; electroejaculatie +.
Lesies tussen of ter hoogte van de thoracolumbale en de sacrale centra hebben reflexmatige erectie en mogen geen psychogene erectie hebben. Niettemin zijn er verschillende rapporten beschikbaar, waaruit blijkt dat deze patiënten wel psychogene erecties hebben. Mogelijke verklaringen zijn neuroplasticiteit, PS-paravertebrale ganglia en, bij degenen onder de thoracolumbale regio, een afname van de OS-toon. Ejaculatie (autonoom en somatisch en nachtelijk in het geval van een laesie onder de thoracolumbale regio) is niet aanwezig en vibratiestimulatie resulteert niet in ejaculatie omdat de reflex onderbroken is; electroejaculatie werkt echter wel omdat de postsynaptische vezels van ejaculatie intact zijn (Figuren 2b en c).
Lesies van het sacrale centrum of daaronder kunnen psychogene erecties hebben maar geen reflexmatige erecties. Psychogene erecties worden waargenomen en hypothetisch verklaard door OS-erectiele zenuwvezels, synapsen tussen OS en NANC, en PS-paravertebrale ganglia of behouden NANC toon met afnemende OS toon. Autonome ejaculatie is niet aanwezig maar nachtelijke ejaculatie is mogelijk. Somatische ejaculatie is afwezig en vibratiestimulatie leidt niet tot ejaculatie, maar elektro-ejaculatie kan succesvol zijn (figuren 2d en 3a).
(a) Letsel van de onderste motorneuronen, volledige cauda equina laesie. Reflex erecties -; psychogene erecties: +; neuroplasticiteit, OS-erectiele zenuwvezels? Synapsen tussen OS en NANC; PS-paravertebrale ganglia behouden NANC toon, erectie door afnemende OS; Emissie + (OS, neuroplasticiteit PS); autonome ejaculatie: -, nachtelijke ejaculatie mogelijk; somatische ejaculatie -; vibratie -; electroejaculatie +. (b) Bilaterale pudendal zenuwlaesie. Psychogene erecties +; reflex erecties -; emissie +; autonome ejaculatie – (misschien nachtelijk); somatische ejaculatie – of +; electroejaculatie +; vibratie – . Sommige sacraal geïnnerveerde spieren, zoals de levatorspieren, de urethrale en anale externe sluitspieren, worden zowel door de pudendal- als door de pelviene zenuwen geïnnerveerd. (c) Laesies van de hypogastrische zenuw (anterior fixatie, lymfeklierdissectie, sigmoidectomie, aangeboren). Psychogene erecties +; reflex erecties +; emissie + (PS); anejaculatie (autonoom); somatische ejaculatie +; vibratie en electroejaculatie -. (d) Cystoprostatectomie. Geen erecties; geen emissie; anejaculatie (autonoom); somatische ejaculatie +; electroejaculatie -. (e) Sacrumfractuur-maligniteit, rectumchirurgie. Geen reflexmatige erecties; psychogene erecties? Emissie + (OS, neuroplasticiteit PS); autonome ejaculatie +; somatische ejaculatie +; vibratie +; electroejaculatie +.
Lesies van de cauda equina resulteren in het verlies van reflexmatige erecties maar het behoud van psychogene erecties (neuroplasticiteit, OS-erectiele zenuwvezels, synapsen tussen OS en NANC, PS-paravertebrale ganglia, behoud van NANC toon en erectie door afname OS). Autonome en somatische ejaculatie verdwijnen maar nachtelijke ejaculatie is zuiver theoretisch mogelijk. Vibrerende stimulatie faalt maar elektroejaculatie werkt bij de meeste patiënten (Figuur 3a). Complete laesies van beide pudendal zenuwen (fractuur van het heiligbeen) is een zeer zeldzame aandoening; het syndroom van Alcock wordt verondersteld het resultaat te zijn van een incomplete laesie en resulteert theoretisch in het behoud van psychogene erecties, het verlies van reflexmatige erecties, en autonome (efferenten intact, afferente niet intact) en somatische ejaculatie (maar niet secundair aan penisstimulatie, alleen psychogeen). Vibratiestimulatie resulteert niet in ejaculatie, maar elektro-ejaculatie wel omdat de motorneuronen intact zijn (figuren 3a en b).
Lesies van de hypogastrische zenuw (anterieure fixatie, lymfeklierdissectie, sigmoidectomie, congenitaal) resulteren niet in erectiestoornissen maar wel in anejaculatie (autonoom) met theoretisch bewaarde somatische ejaculatie. Voor sommigen is de emissie een belangrijke bevorderende factor en als zodanig kan de somatische ejaculatie verstoord zijn (evenzo bij post-prostatectomiepatiënten). Zowel vibratiestimulatie als elektro-ejaculatie falen (figuur 3c).
Lesies van de caverneuze zenuwen (cystoprostatectomie) leiden tot volledige erectiestoornis en verlies van ejaculatie (autonoom, uiteraard ook om anatomische redenen). Somatische ejaculatie blijft bij de meeste patiënten behouden, hoewel bij sommigen emissie verplicht is om somatische ejaculatie te verkrijgen (figuur 3d).
Lesies van de beide sacrale parasympatische bekken/erigiene zenuwen (sacrale fractuur, maligniteit, rectale chirurgie) leiden tot het verlies van reflexmatige erecties. Er is geen informatie over psychogene erecties in de literatuur, maar ze zouden mogelijk kunnen zijn om reeds hierboven genoemde redenen. Daarnaast moet autonome ejaculatie als somatische ejaculatie mogelijk zijn (geen rapporten gevonden) en wordt verwacht dat vibratie en elektro-ejaculatie werken (figuur 3e).
Geef een antwoord