Zoals andere geneesmiddelen in deze klasse hebben ook ketorolac vaak bijwerkingen zoals hoofdpijn, duizeligheid, misselijkheid, constipatie en diarree.1 Het meest problematische bij de toediening van ketorolac is de ontwikkeling van gastro-intestinale bloedingen, met name bij patiënten ouder dan 65 jaar, die gedurende maximaal 5 dagen een dagelijkse dosis van meer dan 60 mg/dag krijgen en een voorgeschiedenis van maag-darmperforatie, ulcera of bloedingen hebben. Bij vergelijking van ketorolac met opioïden, vertoont ketorolac een hoger risico op bloedingen. Volgens Gallagher en collega’s is het percentage bloedingen na tonsillectomie hoger bij patiënten die ketorolac krijgen (10,1%) dan bij patiënten die opioïden krijgen (2,2%).2 Bovendien zijn er risico’s op nier- en leverfunctiestoornissen en op verergering van congestief hartfalen. Het risico neemt toe bij hogere doses ketorolac.3

Een van de eerste studies waarin verschillende doseringsschema’s van ketorolac werden geëvalueerd, was een dubbelblind onderzoek uitgevoerd door Staquet dat de werkzaamheid van ketorolac beoordeelde bij personen met matige tot ernstige kankerpijn.4 Er werden drie doseringsstrategieën gebruikt, waaronder intramusculair toegediende doses van 10, 30, en 90 mg. Uit de studie bleek dat er geen verschillen waren in de doseringsschema’s van ketorolac voor het verlichten van kankergerelateerde pijn. Een dosis van 10 mg was doeltreffend voor het verlichten van de pijn en ging gepaard met minder bijwerkingen. Dit vormde de basis voor de hypothese van het plafondeffect van ketorolac bij 10 mg. Deze analgetische plafonddosis geeft aan dat het verhogen van de dosis de werkzaamheid of het analgetisch effect van het geneesmiddel niet verhoogt, maar de patiënten vatbaarder maakt voor een hoger risico op bijwerkingen.

Verder onderzoek heeft deze hypothese bevestigd. In een onderzoek van Reuben en collega’s werden verschillende doses ketorolac bestudeerd als aanvulling op morfinesulfaat bij patiënten die een stabilisatieoperatie van de wervelkolom hadden ondergaan.5 Het was een gerandomiseerd, geblindeerd onderzoek waarbij de patiënten placebo of ketorolac kregen in een dosis van 5 mg, 7,5 mg, 10 mg, 15 mg, of 30 mg. Uit de resultaten bleek dat verhoging van de doses ketorolac de werkzaamheid van het geneesmiddel niet verhoogde, en dat de dosis van 7,5 mg dezelfde werkzaamheid had als grotere doses ketorolac. Minotti en collega’s vergeleken de pijnstillende effecten tussen intramusculaire ketorolac 10 mg, intramusculaire ketorolac 30 mg, en diclofenac 75 mg bij kankerpatiënten.6 In het dubbelblinde onderzoek toonden de resultaten geen verschil in pijnverlichting tussen de drie groepen. Andere studies hebben soortgelijke resultaten gevonden met betrekking tot de dosering van ketorolac. 7,8

De meest recente studie over dit onderwerp, uitgevoerd door Motov en collega’s evalueerde de analgetische werkzaamheid van 3 doses intraveneuze ketorolac, waaronder doses van 10, 15 en 30 mg, bij 240 patiënten op de spoedeisende hulp die leden aan acute pijn.9 Dit was een gerandomiseerde, dubbelblinde klinische studie om te bepalen hoe effectief de drie doses intraveneuze ketorolac waren bij patiënten tussen 18 en 65 jaar oud. Uit de studie bleek dat patiënten binnen dertig minuten een vermindering van de pijn vertoonden en dat ketorolac zeer vergelijkbaar was in werkzaamheid voor alle drie de doses.

In de klinische praktijk wordt ketorolac echter vaak hoger gedoseerd dan de analgetische plafonddosis. Een single-center studie uitgevoerd door Soleyman-Zomalan en collega’s had tot doel de patronen van ketorolac dosering uitgevoerd door spoedeisende hulp artsen te onderzoeken en of ze de analgetische plafonddosis hypothese volgen.10 Gegevens werden verzameld over tien jaar in een elektronisch medisch dossier binnen een stedelijke gemeenschap. Uit de gegevens bleek dat ketorolac werd voorgeschreven boven de 10 mg-plafonddosis bij 97% van de patiënten die intraveneuze doses kregen en 96% van de patiënten die intramusculaire doses kregen.

Concluderend kan ketorolac worden gebruikt als alternatief voor of in combinatie met opioïden om het gebruik van opioïden te verminderen. Op basis van de beschikbare literatuur is er beperkt bewijs om het gebruik van hogere doses ketorolac te ondersteunen, met gegevens die erop wijzen dat 10 mg de maximumdosis is in termen van werkzaamheid en de minste bijwerkingen met zich meebrengt. Op basis van de formuleringen van ketorolac die momenteel in de Verenigde Staten beschikbaar zijn (15 mg, 30 mg en 60 mg flacons), kan het verstandig zijn een maximale dosis van 15 mg aan te bevelen op basis van het beschikbare bewijsmateriaal en het gemak van toediening in vergelijking met een dosis van 10 mg. Het is belangrijk om de rol van apothekers te overwegen bij het evalueren van de voorgeschreven doses ketorolac en samen te werken met voorschrijvers om te overwegen de doses te plafonneren op 15 mg vanwege het beschikbare bewijs met betrekking tot werkzaamheid en veiligheid.

1. Ketorolac Tromethamine Injection . Schaumburg, IL: SAGENT Pharmaceuticals; 2015.

2. Gallagher JE, Blauth J, Fornadley JA. Perioperatieve Ketorolac tromethamine en postoperatieve bloeding bij tonsillectomie en adenoidectomie. Laryngoscope. 1995;105:606-609.

3. Rodriguez L, Cattaruzzi C, Troncon M, et al. Risk of hospitalization for upper gastrointestinal tract bleeding associated with ketorolac, other nonsteroidal anti-inflammatory drugs, calcium antagonists, and other antihypertensive drugs. Arch Intern Med. 1998;158:33-39

4. Staquet MJ. Een dubbelblind onderzoek met placebocontrole van intramusculaire ketorolac tromethamine bij de behandeling van kankerpijn. J Clin Pharmacol. 1989;29(11):1031-1036.

5. Reuben SS, Connelly NR, Lurie S, et al. Dose-response of ketorolac as an adjunct to patient-controlled analgesia morphine in patients after spinal fusion surgery. Anesth Analg.1998;87:98-102.

6. Minotti V, Betti M, Ciccarese G, Fumi G, Tonato M, Del Favero A. A double-blind study comparing two single dose regimens of ketorolac with diclofenac in pain due to cancer. Farmacotherapie.1998,18:504-508.

7. Peirce RJ, Fragen RJ, Pemberton DM. Intravenous ketorolac tromethamine versus morfine sulfaat in the treatment of immediate postoperative pain. Farmacotherapie. 1990;10(6):111S-115S.

8. Brown CR, Moodie JE, Wild VM, Bynum LJ. Comparison of intravenous ketorolac tromethamine and morphine sulfate in the treatment of postoperative pain. Pharmacotherapy. 1990;10:116S-121S.

9. Motov S, Yasavolian M, Likourezos A, et al. Comparison of intravenous ketorolac at three single-dose regimens for treating acute pain in the emergency department: Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. Ann Emerg Med. 2016;(16):31244-31246

10. Soleyman-Zomalan E, Motov, S, Likourezos A, et al. Patronen van ketorolac dosering door spoedeisende hulp artsen. World J Emerg Med. 2017;8(1):43-46.