Microphthalmos

Microphthalmos, rechteroog. Met dank aan Jeffrey Nerad, MD. © 2019 American Academy of Ophthalmology

Microphthalmos ook wel microphthalmie genoemd, is een ernstige ontwikkelingsstoornis van het oog waarbij één of beide ogen abnormaal klein zijn en anatomische misvormingen vertonen. Hoewel bij microphthalmos en nanophthalmos (ook wel pure microphthalmos genoemd) het oog klein van omvang is, vertoont nanophthalmos geen anatomische misvormingen.

Epidemiologie

De geboorteprevalentie van microphthalmie is geschat op 14/100.000 en treft 3-11% van de blinde kinderen. Microphthalmie is meestal bilateraal en er zijn geen verschillen naar geslacht en ras.

Etiologie

De precieze pathogenese van microphthalmie blijft onbekend. Er werd gesuggereerd dat, tijdens de postnatale groei van de ogen, de verminderde grootte van de oogkas, veranderde proteoglycanen in het glasvocht, lage intraoculaire druk, abnormale productie van groeifactoren en inadequate productie van secundair glasvocht kunnen bijdragen tot microftalmie. Sommige gevallen van microftalmie geassocieerd met een cyste kunnen het gevolg zijn van het niet sluiten van de optische fissuur.

Milieu- en erfelijke factoren kunnen bijdragen tot microftalmie. Milieurisicofactoren zijn de leeftijd van de moeder boven de 40 jaar, meerlingen, zuigelingen met een laag geboortegewicht, een lage zwangerschapsduur, door de zwangerschap verworven infecties (rodehond, toxoplasmose, varicella, cytomegalovirus, parvovirus B19, influenzavirus en coxsackie A9), vitamine A-tekort bij de moeder, koorts, hyperthermie, blootstelling aan röntgenstralen, misbruik van oplosmiddelen en blootstelling aan geneesmiddelen als thalidomide, warfarine en alcohol. De meeste gevallen van microphthalmos zijn sporadisch, maar er zijn ook autosomaal dominante, autosomaal recessieve en X-gebonden vormen van overerving beschreven. Mutaties in de genen SOX2, OTX2, BMP4, CHD7, GDF6, RARB en SHH vertonen een autosomaal dominant overervingspatroon, terwijl mutaties in de genen PAX6, STRA6, FOXE3, RAX, SMOC1, VSX2 geassocieerd zijn met een autosomaal recessieve wijze van overerving en BCOR, HCCS en NAA10 mutaties geassocieerd zijn met een X-gebonden wijze van overerving.

Clinische diagnose en evaluatie

Microphthalmie wordt gedefinieerd door een oog met anatomische misvorming en waarvan de axiale lengte twee standaarddeviaties onder het gemiddelde voor de leeftijd ligt, wat overeenkomt met een axiale lengte van minder dan 21 mm bij volwassen ogen.

Oculaire aandoeningen kunnen het voorste segment en/of het achterste segment aantasten. Zij kunnen gepaard gaan met uveal coloboma, vandaar de algemene indeling in colobomateuze en niet-colobomateuze categorieën. Oculaire afwijkingen zijn microcornea, corneale troebeling, corectopia, ectopia lentis, aniridia, cataract, persisterende foetale vasculatuur en/of retinale dysplasie. Microphthalmie kan geassocieerd zijn met een orbitale cyste (tipisch gelokaliseerd in de inferieure orbit) afkomstig van de oogzenuw waar het gewoonlijk communiceert met de subarachnoïdale ruimte.

Visuele scherpte zal afhangen van het type van oculaire malformaties en vooral van de retinale betrokkenheid. Een goede gezichtsscherpte kan aanwezig zijn bij ogen met kleine iris of choroïdale colobomen. Ogen met betrokkenheid van de macula en de kop van de oogzenuw hebben echter een slecht gezichtsvermogen.

Microftalmische ogen zijn gewoonlijk sterk hypermetropisch, maar kunnen soms sterk myopisch zijn door staphyloomvorming in het gebied van het coloboom.

Systemische evaluatie

Microftalmie kan gepaard gaan met mentale retardatie, craniofaciale misvormingen (zoals gespleten lip/gehemelte of microcefalie) en misvormingen van handen en voeten (polydactylie). Deze oculaire aandoening kan geïsoleerd voorkomen of syndromaal zijn (33-50%). Syndromen geassocieerd met Microphthalmie zijn CHARGE syndroom, Duker syndroom, Lenz microphthalmie syndroom, Oculo-Dento-Osseous Dysplasia, Cryptophthalmos syndroom, Cerebro-Oculo-Facial Syndroom, Goltz syndroom, Lowe syndroom, Meckel-Gruber syndroom, Basaal cel nevus syndroom van Gorlin-Goltz, Cross syndroom en Microphthalmie met lineaire huidafwijkingen.

Omdat Microphthalmie geassocieerd kan worden met deze niet-oculaire anomalieën, is lichamelijk onderzoek (inclusief dysmorfologisch onderzoek) verplicht om de aanwezigheid van onderscheidende klinische kenmerken vast te stellen.

Familiegeschiedenis

Zoals reeds vermeld, vertoont microftalmie dikwijls een erfelijk patroon en het is van fundamenteel belang het oog van beide ouders volledig te onderzoeken en een drie-generatie familie-anamnese van oogafwijkingen, waaronder microftalmie en coloboma, te verkrijgen.

Imaging

Ultrasound wordt het meest gebruikt om de lengte van de oogbol te bepalen bij microftalmische ogen en om onderzoek van de oogkassen te doen.

Magnetic resonance imaging (MRI) is uiterst nuttig omdat er een hogere resolutie is van de structuren die van belang zijn en geen stralingsblootstelling. Het toont een kleine en abnormale bol en het is nuttig voor orbitale evaluatie. Als er een orbitale cyste is, produceert deze een homogeen signaal dat varieert van isointense tot hypointense op MRI T1-gewogen beeld, terwijl op T2-gewogen beeld de cyste hyperintense lijkt en er geen versterking is met gadolinium.

Electrofysiologische tests zijn van cruciaal belang voor het beoordelen van de ernst van de visuele stoornis en helpen te bepalen op welk niveau de afwijking zich bevindt. In gevallen van ernstige microphthalmie zal een flash visual evoked potential (VEP) vaststellen of er enige visuele functie aanwezig is. Een patroon VEP zal de ernst van de ziekte bepalen en eventuele stoornissen van de oogzenuw opsporen, terwijl een electroretinogram zal vaststellen of er sprake is van stoornissen van het netvlies.

Omdat microftalmie gepaard kan gaan met systemische afwijkingen, is het belangrijk een endocriene evaluatie, echocardiogram en echografisch onderzoek van de nieren te overwegen.

Behandeling

Omwille van het variabele fenotype spectrum geassocieerd met microftalmie, moeten patiënten geëvalueerd worden door multidisciplinaire teams samengesteld uit oogartsen, kinderartsen, en klinisch genetici. Als op de kinderleeftijd geen syndroom wordt vastgesteld, moet na drie of vier jaar verder onderzoek worden verricht, omdat veel syndromen op deze leeftijd duidelijker zichtbaar worden.

Medische therapie

Als de netvliesfunctie aantoonbaar is, is refractie en behandeling van eventuele onderliggende amblyopie van cruciaal belang.

Chirurgie

Microftalmie leidt tot het ontstaan van hemifaciale asymmetrie als gevolg van een klein orbitaal volume in vergelijking met leeftijdsgeëvenaarde controles. Reconstructieve strategieën zijn gericht op gelijktijdige behandeling van zowel weke delen hypoplasie en asymmetrische botgroei.

Als de axiale lengte van het oog meer dan 16 mm is, is het waarschijnlijker dat de orbitale groei normaal is. Als de axiale lengte echter minder dan 16 mm is, is het onwaarschijnlijk dat dit alleen normale orbitale groei bevordert en is het noodzakelijk om het kokervolume vroegtijdig te vergroten om uitgesproken asymmetrie te voorkomen als het kind groeit. Milde/matige microftalmie wordt over het algemeen conservatief behandeld met het inbrengen van een conformer (zoals een oogprothese maar niet geschilderd) terwijl bij ernstige microftalmie moet worden gezorgd voor endo-orbitale volumevervanging met behulp van implantaten van progressief toenemende grootte. Orbitale osteotomieën zijn geïndiceerd in meer ernstige gevallen.

Wanneer een orbitale cyste aanwezig is, worden de expansie-eigenschappen ervan benut en wordt de operatie uitgesteld tot deze 90% van het orbitale volume heeft bereikt, zodat verwijdering om cosmetische redenen mogelijk is rond de tijd dat het kind naar school gaat.

Prognose

Het potentieel voor visuele ontwikkeling hangt af van de aangedane oculaire structuren en de ernst van de misvormingen. De behandeling is gericht op het maximaliseren van het bestaande gezichtsvermogen en het bieden van verbetering op esthetisch niveau.

1. American Academy of Ophthalmology. Microphthalmos. https://www.aao.org/image/microphthalmos Geraadpleegd op 15 juli 2019.
2. 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 Verma AS, Fitzpatrick DR. Anophthalmie en microphthalmie. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:47. Gepubliceerd 2007 Nov 26. doi:10.1186/1750-1172-2-47
3. Dharmasena, Aruna; Keenan, Tiarnan; Goldacre, Raph; Hall, Nick; Goldacre, Michael J (2017). “Trends in de tijd in de incidentie van congenitale anophthalmie, microphthalmie en orbitale malformatie in Engeland: Database study”. British Journal of Ophthalmology. 101 (6): 735-739.
4. Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, Williamson K, van Heyningen V, Fleck B, Jones I, Chalmers J, Campbell H. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet. 2002;39:16-22.
5. Campbell H, Holmes E, MacDonald S, Morrison D, Jones I. A capture-recapture model to estimate prevalence of children born in Scotland with developmental eye defects. J Cancer Epidemiol Prev. 2002;7:21-28.
6. 6.0 6.1 Shaw GM, Carmichael SL, Yang W, Harris JA, Finnell RH, Lammer EJ. Epidemiologic characteristics of anophthalmia and bilateral microphthalmia among 2.5 million births in California, 1989-1997. Am J Med Genet A. 2005;137:36-40.
7. 7.0 7.1 Kallen B, Robert E, Harris J. The descriptive epidemiology of anophthalmia and microphthalmia. Int J Epidemiol. 1996;25:1009-1016.
8. 8.0 8.1 Forrester MB, Merz RD. Beschrijvende epidemiologie van anophthalmie en microphthalmie, Hawaii, 1986-2001. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2006;76:187-92.
9. 8 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Simple microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1625-1630
10. 9 Weiss AH, Kousseff BG, Ross EA, Longbottom J. Complex microphthalmos. Arch Ophthalmol. 1989;107:1619-1624.
11. Dolk H, Busby A, Armstrong BG, Walls PH. Geographical variation in anophthalmia and microphthalmia in England, 1988-94. BMJ. 1998;317:905-909.
12. Warburg M. An update on microphthalmos and coloboma. Een kort overzicht van genetische aandoeningen met microphthalmos en coloboma. Ophthalmic Paediatr Genet. 1991;12:57-63. doi: 10.3109/13816819109023675.
13. Weiland HT, Vermey-Keers C, Salimans MM, Fleuren GJ, Verwey RA, Anderson MJ. Parvovirus B19 associated with fetal abnormality. Lancet. 1987;1:682-683. doi: 10.1016/S0140-6736(87)90442-9.
14. Knox EG, Lancashire RJ. Epidemiologie van aangeboren misvormingen. Londen: HMSO; 1991.
15. O’Keefe M, Webb M, Pashby RC, Wagman RD. Klinische anophthalmos. Br J Ophthalmol. 1987;71:635-638.
16. Bardakjian T, Weiss A, Schneider A. Microphthalmia/Anophthalmia/Coloboma Spectrum. 2004 Jan 29 . Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1378/
17. 17.0 17.1 17.2 17.3 17.4 17.5 17.6 17.7 N K Ragge, I D Subak-Sharpe, J R O Collin, A practical guide to the management of anophthalmia and microphthalmia. Eye. 2007 21:1290-1300
18. Traboulsi EI. Compendium of Inherited Disorders and the Eye. New York: Oxford University Press; 2005
19. Kennedy RE. Growth retardation and volume determinations of the anophthalmic orbit. Trans Am Ophthalmol Soc. 1972;70:277-297.
20. Kennedy RE. The Effect of Early Enucleation on the Orbit in Animals and Humans. Trans Am Ophthalmol Soc. 1964;62:459-510.
21. Hintschich C, Zonneveld F, Baldeschi L, Bunce C, Koornneef L. Bony orbital development after early enucleation in humans. Br J Ophthalmol. 2001;85:205-208.