Indicaties

Microfractuur kniechirurgie, die gebruikt wordt om chondrale defecten aan te pakken, werd oorspronkelijk ontwikkeld om pijn te verminderen en tegelijkertijd de mobiliteit te herstellen van veelgevraagde atleten. De procedure begon aan populariteit te winnen bij het grote publiek nadat succesvolle resultaten werden gezien bij verschillende prominente atleten.

Door geïsoleerde chondrale defecten over de volledige dikte te herkennen, beoogt microfractuur de kniefunctie te herstellen en de pijn te verminderen die gepaard gaat met een blessure. Microfractuur chirurgie is een één-fase procedure die ideaal geschikt is voor kleine, goed ingesloten, kraakbeenletsels.1 De procedure zelf omvat lokale stimulatie om een fibrine klonter te induceren die pluripotente, uit het merg afgeleide mesenchymale stamcellen bevat die in staat zijn om te differentiëren in fibrochondrocyten, wat resulteert in een fibrocartilage herstel met variërende hoeveelheden type I, II, en III collageen inhoud.2-4

Huidige studies hebben een succespercentage van 75-80% aangetoond bij patiënten van 45 jaar of jonger, zelfs bij professionele atleten.4 Goede kandidaten voor de procedure zijn onder andere diegenen met beperkte gebieden van kraakbeenschade, diegenen die actief zijn en niet kunnen deelnemen aan hun sport of activiteit vanwege symptomen, en diegenen met pijn of zwelling veroorzaakt door het beschadigde gebied van het kraakbeen. Patiënten die geen goede kandidaten zijn voor microfractuur zijn onder andere diegenen met wijdverspreide artritis van het gewricht, diegenen die inactief zijn, en diegenen die niet willen deelnemen aan een langdurig revalidatieprogramma na de procedures.

Preoperatieve Planning

Een grondige voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek zijn essentieel om te bepalen of er andere kniepathologie bestaat vooraleer de diagnose van een chondraal defect te stellen. Symptomatische gewrichtskraakbeendefecten worden meestal ontdekt met behulp van kraakbeengevoelige magnetische resonantie beeldvorming (MRI). De aanwezigheid van symptomen en een correlatieve MRI zijn noodzakelijk om de grootte, de plaats en de aard van het defect vast te stellen. Zodra de beslissing genomen is om over te gaan tot een kraakbeenherstellende procedure, moet microfractuur overwogen worden als een eerstelijnsbehandeling. Het ideale kniedefect moet geïsoleerd en goed ingesloten zijn, en mag een oppervlakte van 4 cm2 (2 × 2 cm) niet overschrijden.

Positionering

De patiënt wordt in rugligging op de operatietafel gelegd, met de aangedane extremiteit in een zodanige positie dat de knie onbeperkt kan bewegen. Vervolgens wordt algemene anesthesie toegediend. Een niet-steriel tourniquet wordt op het proximale aspect van het bovenbeen geplaatst. Het been wordt dan op de gebruikelijke steriele wijze geprepareerd en gedrapeerd met gebruik van een extremiteitsafdekking en een kous die de voet bedekt tot op het niveau van de proximale tibia. De kous wordt vervolgens bedekt met coban kleefverband om de distale extremiteit steriel te houden.

Aanpak

Onze benadering van microfractuur gebeurt bijna uitsluitend via een artroscopische techniek. Een grondig onderzoek met diagnostische artroscopie wordt uitgevoerd om eventuele bijkomende intra-articulaire afwijkingen te identificeren, zoals meniscus scheuren, ligament disruptie, patella maltracking, of meerdere kraakbeendefecten. Intra-articulaire pathologie bepaald met behulp van een MRI moet klinisch gecorreleerd worden met het initiële diagnostische onderzoek. Grote kraakbeendefecten kunnen baat hebben bij een vergrote blootlegging, uitgevoerd via een mediane parapatellaire arthrotomie. Voor de meeste defecten worden de artroscopische portalen gepositioneerd volgens de locatie van het kraakbeenletsel om een optimale toegang tot het gewrichtskraakbeendefect te verkrijgen.5

Standaard anterolaterale en anteromediale parapatellaire peesportalen kunnen worden gebruikt voor laesies van de centrale femorale condylen. Voor defecten van de achterste condylen moeten de portalen lager worden geplaatst om de toegang tot en de visualisatie van de defecten te vergemakkelijken. Indien nodig kunnen verder gelegen mediale of laterale portalen worden toegevoegd. Superolaterale portalen kunnen nuttig zijn voor patellaire en trochleaire letsels.

Een meniscusafwijking wordt behandeld vóór microfractuur, terwijl ligamentreconstructie wordt uitgevoerd na microfractuur om een betere visualisatie van het kraakbeenletsel mogelijk te maken. Deze éénfasige benadering vermijdt de repetitieve operatieve morbiditeit en de geassocieerde langdurige revalidatie.6

Het kraakbeendefect wordt geïdentificeerd en bestaande kraakbeenflappen worden terug tot een stabiele en gezonde perifere marge gedebrideerd met behulp van een arthroscopische shaver of ring curet.

De grootte van de articulaire laesie wordt opgemeten met een gekalibreerde sonde en genoteerd. Indien het debridement aantoont dat de laesie niet door een intacte kraakbeenrand wordt ingesloten, kan microfractuur niet worden toegepast. Het doel van het voorbereiden van het gebied van het defect voor microfractuur is het isoleren en verwijderen van de verkalkte kraakbeenlaag net boven het subchondrale bot. Een priem of pikhouweel kan dan gebruikt worden om de microfractuur uit te voeren. Beginnend rond de periferie en culminerend in het centrum van het defect, worden de gaten gescheiden met ongeveer 3-4 mm, waarbij de nadruk wordt gelegd op het voorkomen dat de gaten samenvloeien. Om voldoende penetratie te verzekeren, wordt de artroscopische pomp gestopt om te bevestigen dat er mergelementen uit het gebied van de microfractuur stromen.

Postoperatieve zorg

Voor de meeste patiënten postoperatief worden steriele verbanden schoon, droog en intact gehouden tot het eerste postoperatieve bezoek. In de onmiddellijke postoperatieve periode worden de patiënten in een Bledsoe scharnierende brace geplaatst, vastgezet in extensie. Zij mogen dan het gewicht op de extremiteit dragen zoals getolereerd, met de Bledsoe brace te allen tijde aan. Krukken en/of een wandelstok kunnen ook worden gebruikt om het individu te ondersteunen bij gewichtdragende activiteiten.

Eerst passieve range of motion (ROM) wordt aangemoedigd. Het gebruik van een gecontroleerd passief bewegingsapparaat (CPM) kan ook worden gebruikt wanneer de patiënt zit of rust om bewegingsverlies bij het operatieve gewricht te voorkomen. Bij ontstentenis van dit hulpmiddel kunnen passieve ROM-oefeningen door de patiënt worden uitgevoerd als dit wordt getolereerd. Een fysiotherapieregime wordt vaak aanbevolen en 6 weken postoperatief uitgevoerd, waarbij de nadruk ligt op gecontroleerde gesloten ketenoefeningen. Na 4 maanden mogen de patiënten beginnen met open ketenoefeningen, waarbij de nadruk ligt op versterking van de quadriceps en hamstring.

Uitkomsten

Hoewel verschillende artikels uitkomsten hebben gemeld voor microfractuurchirurgie en de daaropvolgende terugkeer van de patiënten naar activiteit, is er een gebrek aan gegevens over competitieve prestaties na de operatie, vooral bij professionele atleten wier knieën worden blootgesteld aan hoge gewrichtskrachten door rennen, springen, landen, pivoteren en lateraal glijden.

Recentelijk rapporteerden Cerynik et al7 in een retrospectieve review kwantitatieve return-to-play gegevens over 24 spelers van de National Basketball Association (NBA) die microfractuurchirurgie ondergingen gedurende een periode van 9 jaar (1997-2006) en 24 willekeurig geselecteerde controles uit het seizoen 2004-2005, waarbij actuele prestatiegegevens als uitkomstmarker werden gebruikt in plaats van verminderde sportactiviteit. Prestatie-resultaten werden geëvalueerd aan de hand van statistieken van voor en na de blessure, waaronder gespeelde wedstrijden, gespeelde minuten, punten, rebounds, assists, steals, blocks, turnovers, gepoogde en gemaakte velddoelen en gepoogde en gemaakte vrije worpen. Leeftijd, positie, jaren in de NBA, datum van de blessure en eerdere operaties aan de knie werden ook verzameld. Om de prestaties te evalueren werd de NBA player efficiency rating (PER) gebruikt, die een indexcijfer berekent op basis van de belangrijkste prestatiestatistieken die door de competitie worden bijgehouden. De PER werd uitgedrukt als:

/ Games

Het doel van deze studie was om een objectieve uitkomstmarker te creëren tegenover de subjectieve maatstaven die in andere studies werden gerapporteerd.

Vijf van de 24 NBA-spelers (21%) konden niet terugkeren naar competitie in de competitie. Twee spelers (8%) konden na de operatie slechts één seizoen spelen alvorens met pensioen te gaan. De overige 17 spelers (71%) waren in staat om langer dan één seizoen te spelen. Gemiddeld daalde de PER met 3,5 punten tijdens het eerste seizoen na hun terugkeer in de competitie. Voor de 17 spelers die twee of meer seizoenen na de operatie bleven spelen, daalde de gemiddelde PER-daling tot 2,7. Bij spelers die terugkeerden in de competitie was de gemiddelde afname in gespeelde minuten per wedstrijd het eerste seizoen na de blessure 4,9 minuten. Spelers die één seizoen of minder speelden, vertoonden een afname van 9,2 minuten per wedstrijd. Van de 17 spelers die twee of meer jaar na de operatie speelden, was de gemiddelde afname in gespeelde minuten per wedstrijd 3,0 minuten.

Deze studie kan erop wijzen dat atleten die in staat zijn om langer dan twee seizoenen na de operatie een duurzame comeback te maken, zullen terugkeren naar hun speeltijd- en prestatieniveau van voor de blessure.

Namdari et al8 voerden een soortgelijke studie uit waarbij 24 NBA-spelers werden geanalyseerd die tussen 1997 en 2006 microfractuurchirurgie ondergingen, waarbij 2001 als indexjaar werd gebruikt voor de controle-arm van de studie. De verzamelde demografische gegevens omvatten leeftijd, positie, NBA-seizoen vóór de blessure, body mass index (BMI), tijd van operatie tot terugkeer naar het spel, preoperatieve all star-status met behulp van prestatiegegevens van gespeelde wedstrijden, gemiddeld aantal gespeelde minuten, punten, assists, rebounds, steals, blocks per wedstrijd, en velddoelpercentage.

Nauwelijks 67% van de spelers in de Namdari-studie kon na de operatie terugkeren naar het basketbalspel in competitieverband, en slechts 59% kon terugkeren naar de NBA na microfractuurchirurgie. Spelers die niet naar de NBA terugkeerden, waren meestal ouder en meer ervaren. Prestatiegegevens toonden een afname van het aantal minuten per wedstrijd van 31,7 naar 25,7 minuten, wat een daling in punten, rebounds en assists per wedstrijd tot gevolg had. Het velddoelpercentage daalde van 46,5% naar 42,5% postoperatief.

Steadman et al rapporteerden over 25 spelers uit de National Football League met volledige chondrale defecten hersteld door microfractuur.9 Hiervan keerden 19 spelers (76%) na de operatie gemiddeld 4,6 jaar terug naar het profvoetbal, met gerapporteerde verbeteringen in pijn, zwelling, lopen, knippen en hurken, hoewel er geen spelprestatiegegevens werden geanalyseerd.

Hoewel het percentage spelers dat terugkeert naar het spel varieert van 59% tot 71%, afhankelijk van de sport en de studie, kan de afwezigheid van een echte controle (d.w.z. spelers met chondrale laesies die niet-operatief werden behandeld) deze resultaten in de war sturen. Aangezien de resultaten van microfractuurchirurgie variëren, kan een studie waarin de grootte en de plaats van de laesie worden opgenomen, evenals een gematchte controle-arm, de resultaten van de operatie binnen de veeleisende atletiekpopulatie beter voorspellen.

Complicaties

Over het algemeen zijn bijwerkingen en morbiditeit als gevolg van microfractuurchirurgie uiterst zeldzaam. Mogelijke complicaties zijn:

  • Kraakbeenafbraak na verloop van tijd. Het nieuwe kraakbeen dat bij microfractuurchirurgie wordt gemaakt, is niet zo sterk als het oorspronkelijke kraakbeen van het lichaam en kan bijgevolg na enkele jaren afbreken
  • Toename van de stijfheid van de knie
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. High-impact athletics after knee articular cartilage repair: a prospective evaluation of the microfracture technique. Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. Microfractuur: chirurgische techniek en revalidatie voor de behandeling van chondrale defecten. Clin Orthop Relat Res 2001;(391 Suppl):362–369.
  3. Ritchie PK, McCarty EC. Surgical management of cartilage defects in athletes. Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.
  4. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.
  5. Sterett WI, Steadman JR. Chondral resurfacing and high tibial osteotomy in the varus knee. Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  6. Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF. Chondral resurfacing of articular cartilage defects in the knee with the microfracture technique. Chirurgische techniek. J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  7. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. Results and performance after microfracture in National Basketball Association athletes. Am J Sports Med 2009 37(5):943-948.
  8. Cerynik DL, Lewullis GE, Joves BC, et al. Outcomes of microfracture in professional basketball players. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2009;17(9):1135-1139.
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. The microfracture technique in the treatment of full-thickness chondral lesions of the knee in National Football League players. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.