Metacarpale stressfractuur is geen ongewone aandoening bij adolescente racketsporters

Abstract

Achtergrond. Stressfracturen van de middenhandsbeentjes worden als ongewoon beschouwd. Wij rapporteren over 11 adolescente atleten met deze stressfracturen, succesvol behandeld met stopzetting van de sportactiviteiten. Representatieve gevalsbeschrijving. In casus 1, een 15-jarige mannelijke tennisspeler presenteerde zich met pijn in de rechterhand van 4 weken duur zonder een acute trauma geschiedenis. Er was sprake van tederheid bij palpatie langs het dorsale en proximale tweede middenhandsbeentje. Röntgenfoto’s toonden een periosteale reactie op de proximale schacht van het tweede middenhandsbeentje. Het racketspelen werd onderbroken. Hij keerde 2 maanden na het eerste bezoek terug naar de tennissport en doet nog steeds mee zonder symptomen. In casus 2 presenteerde een 16-jarige mannelijke bokser zich met pijn in de rechterhand die 2 weken aanhield en ontstond tijdens het stoten. Acute trauma geschiedenis was afwezig. Bij palpatie over het derde middenhandsbeentje van de rechterhand was er sprake van tederheid. Röntgenfoto’s toonden geen periosteale reactie of fractuurlijn. MRI toonde een hoog signaal op het derde middenvoetsbeentje op vetonderdrukking en een laag signaal op T2-gewogen beelden. Er werd een niet-operatieve behandeling gestart zonder externe fixatie, en het stoten werd gestaakt. Hij keerde terug naar het boksen 1 maand na het eerste bezoek zonder symptomen. Conclusies. De huidige case series van metacarpale stressfracturen tonen aan dat deze aandoening niet zo zeldzaam is als eerder gemeld. Metacarpale stressfracturen worden over het algemeen genegeerd omdat de klinische en radiologische bevindingen meestal onduidelijk zijn. Indien een atleet pijn in de hand ervaart zonder acuut begin tijdens sportactiviteiten, vooral bij racketsporten, moet de aanwezigheid van een metacarpale stressfractuur worden beoordeeld door MRI.

1. Achtergrond

Stressfracturen zijn veel voorkomende overbelastingsblessures bij sporters en komen meestal voor in de lumbale wervelkolom en de onderste ledematen; die van de bovenste ledematen zijn ongebruikelijk, goed voor 2,8-7,6% van alle stressfracturen. Omdat het aantal sportspecifieke bewegingen met repetitief gebruik van een bovenste ledemaat is toegenomen in sporten zoals racketsporten, werpsporten en boksen, kan de incidentie van stressfracturen in de bovenste ledematen ook toenemen. Desondanks worden stressfracturen van de middenhandsbeentjes als relatief ongewoon beschouwd. Wij rapporteren over 11 adolescente atleten in de leeftijd van 13 tot 24 jaar met stressfracturen van de middenhandsbeentjes, die succesvol werden behandeld met stopzetting van de sportactiviteiten.

2. Voorstelling van de casus

2.1. Een 15-jarige mannelijke tennisspeler meldde zich bij onze instelling met pijn in de rechterhand die 4 weken aanhield zonder een acute traumageschiedenis. Zijn betrokken zijde was de racket-hand zijde. Lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid bij palpatie langs het dorsale en proximale tweede middenhandsbeentje. Er werd geen zwelling, ecchymose, massa of misvorming van de hand gezien. Hij had een volledig bewegingsbereik van de pols en vingers in alle vlakken zonder pijn. Hand anteroposterior (A-P) radiografieën toonden een periosteale reactie op het ulnaire aspect van de proximale schacht van het tweede middenhandsbeentje (figuur 1). De diagnose tweede middenhandsbeen stressfractuur werd gesteld. Een niet-operatieve behandeling werd gestart zonder externe fixatie. Racketzwaaien werd opgeschort. Hij keerde 3 weken na het eerste bezoek terug naar de tennissport en doet nog steeds mee zonder symptomen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Figuur 1

Röntgenfoto van de rechterhand waarop een periosteale reactie te zien is aan de ulnaire zijde in de schacht van het tweede middenhandsbeentje.

2.2. Casusverslag 2

Een 16-jarige mannelijke bokser meldde zich bij onze instelling met pijn in de rechterhand die 2 weken aanhield en ontstond tijdens het stoten. Acute trauma geschiedenis was afwezig. Lichamelijk onderzoek toonde gevoeligheid bij palpatie over het derde metacarpaal van de rechterhand. Hand A-P röntgenfoto’s toonden geen periosteale reactie of breuklijn (Figuur 2(a)). Magnetic resonance imaging (MRI) toonde een hoog signaal op het derde middenvoetsbeentje op vetonderdrukking en een laag signaal op T2-gewogen beelden (figuur 2(b)). De diagnose derde middenhandsbeen stressfractuur werd gesteld. Er werd een niet-operatieve behandeling gestart zonder externe fixatie, en het stoten werd gestaakt. Hij keerde 1 maand na het eerste bezoek terug naar het boksen en doet nog steeds mee zonder symptomen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Dit case report omvatte 11 atleten (zes mannen en vijf vrouwen; gemiddelde leeftijd, 16,9 jaar; range, 13-24 jaar) gediagnosticeerd met stressfracturen van de middenhandsbeentjes. De patiëntprofielen en klinische resultaten zijn weergegeven in tabel 1. Zes patiënten speelden tennis, twee badminton, twee boksten en één bowlde. Negen van de 11 patiënten verwondden de rechterhand en twee de linkerhand. Alle spelers van racketsporten verwondden de dominante hand (racket-handzijde). Geen enkele patiënt had een acute traumageschiedenis. Alle patiënten behalve één chronische patiënt hadden dorsale handpijn tijdens sportactiviteiten gedurende ongeveer 2 weken vanaf het begin tot het eerste bezoek. Bij tien patiënten was het tweede middenhandsbeentje betrokken, en zes patiënten hadden schacht- en vier patiënten hadden stressfracturen aan de basis van het tweede middenhandsbeentje. Slechts één patiënt, die bokser was, had een stressfractuur aan de schacht van het derde middenhandsbeentje. Bij twee van de 11 patiënten werd de diagnose alleen gesteld aan de hand van een gewone röntgenfoto van de hand, waarop periosteale of corticale stressreacties in het middenhandsbeentje te zien waren, en bij negen patiënten werd naast de gewone röntgenfoto ook MRI gemaakt.

Alle patiënten werden niet-operatief behandeld met rust en stopzetting van de sportactiviteit. Na conservatieve therapie zonder externe fixatie zoals een gipsverband, verdwenen de symptomen volledig in alle gevallen. Alvorens de sportactiviteit te hervatten, werd de grijpvorm van de racketsporters gecontroleerd; indien de spelers een verkeerde greep vertoonden, werd hun grijpvorm aangepast. In sommige gevallen werd geadviseerd om de westerse grip om te zetten naar de oosterse grip. De meeste patiënten keerden binnen 6 maanden terug naar hun sportactiviteit. Alle patiënten gaven geïnformeerde schriftelijke toestemming voor deze studie, en in het bijzonder, patiënten jonger dan 17 jaar gaven de toestemming samen met hun voogd. De ethische commissie van onze instelling keurde dit case report goed.

3. Discussie

Stressfracturen in de middenhandsbeentjes werden voorheen als zeldzaam beschouwd; dit rapport toonde echter een relatief hoog aantal gevallen. Wij vonden veel metacarpale stressfracturen omdat wij relatief gemakkelijk MRI konden gebruiken.

Het tweede middenhandsbeen is het langste van alle middenhandsbeenderen, met een brede basis die verbonden is met het eerste en derde middenhandsbeen, trapezium, trapezium, en capitatum. De extensor carpi radialis longus grijpt in op het radiale aspect van de basis van het tweede middenhandsbeentje, en de flexor carpi radialis grijpt in op het anterieure aspect van de basis van het tweede middenhandsbeentje. Het buigen en strekken van het polsgewricht veroorzaakt daarom een grotere mechanische spanning op de basis van het tweede middenhandsbeentje en veroorzaakt stressfracturen distaal van de insertie van deze spieren.

Het tweede middenhandsbeentje wordt mechanisch belast op het punt waar spelers de bal slaan met een racket. Knudson toonde met een 3D bewegingsanalysesysteem een verhoogde mechanische kracht aan op de basis van het tweede middenhandsbeentje wanneer tennissers de bal slaan met de forehand slag. Stress fracturen van middenhandsbeentjes komen typisch voor aan het ulnaire aspect, waarschijnlijk omdat zowel de ligamenten als de gewrichtscongruentie tussen het tweede en derde middenhandsbeentje groter zijn dan die tussen het eerste en tweede; biomechanisch is de kracht die geproduceerd wordt door het slaan van het racket gericht van radiaal naar ulnair, met de grootste spanning in het mediale aspect van de middenhandsbeentje basis. Onze computertomografie- (CT-) gebaseerde eindige elementen analyse (FEA) software (Mechanical Finder, Research Center for Computational Mechanics, Tokyo, Japan) toonde een verhoogde mechanische spanning aan de basis en ulnaire zijde van het tweede middenhandsbeentje (figuur 3), waardoor een van de oorzaken van stressfracturen van het tweede middenhandsbeentje wordt blootgelegd.

(a)

(b)

(a)
(b)

Acht van de 11 patiënten beoefenden racketsporten. De grijpstijl van het racket is gerelateerd aan het sportspecifieke mechanisme van stressfractuur. Balius et al. rapporteerden dat zes van de zeven tennisspelers met stressfracturen van het tweede middenhandsbeentje de semiwesterse of westerse greep gebruikten. Bij de westelijke greep is de handpalm evenwijdig aan het oppervlak van het racket, waardoor het polsgewricht tijdens de beweging van het racket een pronatie- en supinatiebeweging ondergaat, waardoor het tweede middenhandsbeentje mechanisch wordt belast. Bij de oostelijke greep staat de handpalm echter loodrecht op het oppervlak van het racket (figuur 4). Waninger en Lomnardo meldden dat het veranderen van de greepstijl van west naar oost effectief zou zijn om stressfracturen van het middenhandsbeentje te voorkomen. In sommige gevallen werd daadwerkelijk overgeschakeld van de westerse stijl op de oosterse stijl. Bovendien, als de racket sport spelers vertoonden onjuiste grip vorm, we geprobeerd om hun vorm te wijzigen. Met name de incidentie van stressfracturen in het middenhandsbeentje kan waarschijnlijk zijn bij tieners op basis van de vorige en huidige gegevens. Sommige tieners lijken onervaren te zijn en vertonen een onjuiste vorm ondanks harder oefenen. We lieten hen bijvoorbeeld een racket vastnemen langs de lijn die het metafalangeale gewricht van de wijsvinger verbindt met de hypothenar eminentie. De greepvorm werd veranderd om voldoende ruimte te maken; er wordt met één vinger geademd tussen de wijsvinger en de duimvinger terwijl ze een racket vastpakken. Het veranderen van de verkeerde greepvorm naar de juiste en de juiste greepstijl hebben het potentieel om de spanning van het middenhandsbeentje te verminderen.

(a)

(b)

(a)
(b)

Twee patiënten in deze serie waren boksers, en één had betrokkenheid van het derde middenhandsbeentje. Vanwege de eigenschappen van de knokkel, waar de derde middenhandsbeenkop het meest uitsteekt, zou herhaald stoten stressfracturen van het derde middenhandsbeentje kunnen veroorzaken. Het mechanisme van stressfracturen van het middenhandsbeentje bij boksen verschilt van dat bij racketsporten. Spanningsfracturen van het middenhandsbeen op andere plaatsen zijn eerder gerapporteerd, waaronder letsels bij atleten bij roeiers met een vierde metacarpale stressfractuur veroorzaakt door het vastgrijpen van een priem en bij een softbal werper met een vijfde metacarpale stressfractuur veroorzaakt door het werpen van een curveball .

Stressfracturen moeten worden vermoed bij patiënten met een recente toename in lichamelijke activiteit of herhaalde buitensporige activiteiten die pijn uitlokken. Er waren geen specifieke fysieke bevindingen zoals gevoeligheid langs het middenhandsbeentje in de dorsale hand of zwelling. Röntgenfoto’s tonen gewoonlijk periosteale reactie, dikte van de cortex en fractuurlijnen; in beginnende gevallen zijn dergelijke abnormale tekenen afwezig. Bovendien zijn dit relatief kleine bevindingen die gemakkelijk over het hoofd kunnen worden gezien. Voor de vroege diagnose van stressfracturen zijn MRI en botscintigrafie nuttig, zoals blijkt uit de huidige case series.

Patiënten zonder duidelijke fractuurlijnen op de röntgenfoto’s hebben geen externe fixatie nodig, en het tijdelijk opschorten van de manoeuvre in verband met de metacarpale stressfractuur is voldoende. Alle patiënten in deze gevallen gingen weer sporten nadat de gevoeligheid en zwelling langs het middenhandsbeentje waren verdwenen, eelt op de röntgenfoto’s was bevestigd, of beenmergoedeem (hoge signaalverandering) op de MRI was verdwenen. Geen van hen vertoonde recidief na terugkeer in de sportactiviteit.

Concluderend rapporteren wij een case-serie van metacarpale stressfracturen en tonen aan dat deze aandoening niet zo zeldzaam is als eerder gerapporteerd. Metacarpale stressfracturen worden over het algemeen genegeerd omdat de klinische en radiologische bevindingen meestal onduidelijk zijn. Als een atleet pijn in de hand ervaart zonder acuut begin tijdens sportactiviteiten, vooral bij racketsporten, moet de aanwezigheid van een metacarpale stressfractuur worden beoordeeld met MRI.

Afkortingen

Ethische goedkeuring

Ethische commissie van Hirosaki University Hospital keurde deze studie goed.

Toestemming

We kregen de toestemming van alle deelnemers om te publiceren of deel te nemen aan dit case report.

Conflicts of Interest

De auteurs verklaren dat zij geen belangenconflict hebben.

Authors’ Contributions

KN heeft het manuscript voornamelijk opgesteld. YK herzag het manuscript kritisch op belangrijke intellectuele inhoud en voerde de dataverzameling uit. DC herzag het manuscript kritisch op belangrijke intellectuele inhoud. NS deed de data-acquisitie. SS heeft de data-acquisitie uitgevoerd. SN deed de data-acquisitie. YI heeft geholpen het manuscript te herzien en heeft de uiteindelijke goedkeuring van het in te dienen manuscript uitgevoerd. Alle auteurs hebben het huidige manuscript gelezen en goedgekeurd.

Acknowledgments

We willen Editage (https://www.editage.jp) bedanken voor de Engelse taalredactie.