Meervoudige FNH-achtige laesies bij een patiënt met chronisch Budd-Chiari Syndroom: Gd-EOB-Enhanced MRI and BR1 CEUS Findings

Abstract

Een 26-jarige vrouwelijke patiënte met chronisch Budd-Chiari syndroom als gevolg van verschillende onderliggende bloedafwijkingen meldde zich aan voor een twee jaar durende follow-up van de lever met Gadolinium-ethoxybenzyl-diethyleendetriaminepentaacetic-acid-(Gd-EOB-DTPA-) enhanced MRI. De leverfunctietesten waren verhoogd. Naast het aantonen van een progressieve hepatosplenomegalie en een cirrotische leververandering, toonde de MRI meerdere nieuwe nodulaire laesies in alle leversegmenten. Deze laesies vertoonden typische patronen op de precontrastbeelden, terwijl er een arteriële en een persisterende portaalveneuze versterking was. In de lever-specifieke late fase werden een centrale “washout” en een persisterende randvergroting waargenomen (target teken). De aanvullend uitgevoerde contrastversterkende echografie toonde een sterke zentrifugale arteriële versterking van de laesies, gevolgd door een isoechoïde versterking in de portaalveneuze en vertraagde leverfase. Histologisch bleken deze laesies focale nodulaire hyperplasieën (FNH) of FNH-achtige laesies te zijn, ook bekend als grote regeneratieve nodules (LRN’s). Differentiatie tussen regeneratieve noduli zoals LRN en hepatocellulair carcinoom (HCC) in cirrotische levers is cruciaal, en het target teken in de hepatobiliaire fase van Gd-EOB-DTPA evenals de centrifugale arteriële verhoging gevolgd door een iso-verhoging tijdens een CEUS zouden nuttig kunnen zijn voor het vaststellen van de juiste diagnose van dergelijke hypervasculaire laesies met geprolifereerde en waarschijnlijk afwijkende galwegen.

1. Inleiding

Het Budd-Chiari syndroom (BCS) is een zeldzame vasculaire leveraandoening met een potentieel ernstig beloop veroorzaakt door drainafwijking van de leveraders of van de vena cava inferior (IVC) resulterend in portale hypertensie. De etiologie, de mate van leveruitstroomwegobstructie en het beloop van de ziekte verschillen tussen westerse en Aziatische landen. Leveraderobstructie door trombose overheerst in westerse landen, terwijl BCS in China, Japan en India hoofdzakelijk wordt veroorzaakt door membraneuze obstructie van de IVC .

Therapeutische opties omvatten de plaatsing van shunts of IVC bypasses, de radicale membraanresectie met trombus extractie, trombolyse, angioplastiek, stenting, en anticoagulatie .

Voorbijgaande BCS kan worden geassocieerd met de ontwikkeling van levercirrose en verschillende focale leverknopen. In dit verband is de ontwikkeling van regeneratieve knobbeltjes die lijken op focale nodulaire hyperplasie (FNH) waarschijnlijk, maar deze moeten definitief worden onderscheiden van HCC-knobbeltjes.

2. Voorstelling

Een 26-jarige vrouwelijke patiënte met chronische BCS die al drie jaar bekend was, meldde zich aan voor een twee jaar durende follow-up van de lever met magnetische resonantie beeldvorming (MRI). Verdere bekende diagnoses waren een polycythaemia vera, een erfelijke trombofilie geassocieerd met een heterozygote factor V Leiden, een heterozygote factor VII deficiëntie, en een thalassemie. Op de dag van het onderzoek klaagde de patiënte over abdominale ongemakken die al weken aanhielden. Laboratoriumtesten toonden verhoogde niveaus van bilirubine (27 μmol/L, norm: 5-18 μmol/L) en gamma glutamyl transpeptidase (GGT, 143 U/L, norm: 8-49 U/L) met verder normale transaminasen, een verhoogd alkalisch fosfatase (ALP, 145 U/L, norm: 31-108 U/L), en een verhoogde internationale genormaliseerde ratio (INR, 1,5, norm: INR < 1,3).

De MRI werd uitgevoerd op een 1,5 Tesla Avanto (Siemens, Erlangen, Duitsland) met een enkele body-array spoel in de bovenbuik. Gd-EOB-DTPA (Primovist, Bayer Schering Pharma, Berlijn, Duitsland) werd als contrastmiddel toegediend via cubital aditus met een dosering van 0,1 mL/kg lichaamsgewicht en een debiet van 2 mL/s. Gd-EOB-DTPA is een nieuw gadoliniumhoudend MRI-contrastmiddel met een leverspecifieke hepatobiliaire opname en een leverspecifieke versterking die ongeveer 10 min p.i. begint. Na de precontrastsequenties (T2-gewogen HASTE, axiaal en coronaal vlak; T2-gewogen TSE, T1-gewogen FLASH 2D en VIBE met vetverzadiging (FS), axiaal vlak), een dynamisch T1-gewogen onderzoek (VIBE FS, axiaal vlak; arterieel: 30 s p.i., portaal veneus: 60 s p.i.) werd uitgevoerd. De late hepatobiliaire fase na 20 min p.i. (T1-gewogen Flash 2D FS, axiaal en coronaal vlak, 20 min p.i.) voltooide het onderzoek.

De CEUS werd uitgevoerd op een Acuson Sequoia (Siemens, Mountain View, CA, USA) met behulp van een 4,2 MHz convexe scanner in een contrast-pulse-sequency- (CPS-) modus (mechanische index, MI = 0,21). Een contrastmiddel op basis van zwavelhexafluoride (BR1, SonoVue, Bracco, Milano, Italië) werd opnieuw aangebracht over een cubitale toegang, ditmaal handmatig met een daaropvolgende NaCl-Bolus van 10 mL. Na de conventionele B-mode beeldvorming met inbegrip van een Doppler onderzoek, werd de dynamische echografie uitgevoerd over een tijdsperiode van 5 min. De arteriële fase, de portaal veneuze fase, en de lever late fase (>2 min p.i.) werden gedocumenteerd.

In het interval van twee jaar, verscheen een progressieve hepatosplenomegalie (craniocaudale extensie van 20 cm versus 16 cm in het vooronderzoek) evenals een cirrotische leververanderingen. Het leverparenchym vertoonde een inhomogeen perfusiepatroon in de dynamische MRI-sequenties en pooling van contrastvloeistof in de meer centrale gebieden rond de porta hepatis tijdens de late fase. Nieuw ontwikkelde intrahepatische collateralen werden ook gevonden en het best gevisualiseerd in de portaal veneuze fase. Bovendien verschenen er meerdere, eveneens nieuw ontwikkelde, nodulaire laesies in alle leversegmenten, de grootste met een diameter van ongeveer 2 cm in segment VIII.

Deze laesies waren hypointense op T2-gewogen beelden en inhomogene hyperintense op precontrast T1-gewogen sequenties. Bij dynamisch postcontrast onderzoek vertoonden alle laesies arteriële versterking die aanhield in de portaalveneuze fase (figuur 1). In de hepatobiliaire lever-specifieke late fase werd een centrale “washout” en een persisterende randvergroting (target teken), althans in grotere laesies, waargenomen (figuur 2).

(a)

(b)

(a)
(b)

CEUS toonde, duidelijker dan MRI, een sterke arteriële versterking, die begon in het centrum van de laesies en zich uitbreidde naar de perifere delen. Tijdens de portaal-veneuze en de vertraagde leverfase leken de laesies dan iso-echoïsch in vergelijking met het omringende leverparenchym (figuur 3).

Een echogeleide biopsie van een van de laesies in segment VIII onthulde een FNH of in de klinische context en samen met de beeldbevindingen waarschijnlijk een FNH-achtige laesie, ook bekend als een grote regeneratieve nodule (LRN) , en een cirrotische verandering van het omliggende leverparenchym (figuur 4).

3. Discussie

De ontwikkeling van regeneratieve nodules met FNH-aspect in chronische BCS is een bekende aandoening. Aangenomen wordt dat de verminderde portale perfusie bij chronische BCS wordt gecompenseerd door een progressieve vergroting van de leverslagader om een gestage leverinstroom te handhaven. Dit vasculaire onevenwicht met een toename van de arteriële perfusie in het leverparenchym zal naar verwachting de ontwikkeling van grote regeneratieve knobbels ondersteunen, waarbij de arteriële arborisatie en de ontwikkeling van afwijkende galwegen in deze knobbels verantwoordelijk zijn voor een histologisch FNH-aspect. Er zijn echter hoofdzakelijk twee verschillende soorten nodulaire laesies beschreven met een geschiedenis van gestoorde levercirculatie: nodulaire regeneratieve hyperplasie (NRH) en grote regeneratieve nodules (LRNs), de laatste zijn de meer FNH-achtige laesies . In het algemeen ontwikkelen deze nodules zich onafhankelijk van levercirrose, en LRNs lijken geassocieerd te zijn met BCS .

MRI verschijning van de BCS is afhankelijk van de duur en de omvang van de obstructie, alsmede van portaal veneuze flux veranderingen. Het acute stadium vertoont congestie en hepatomegalie gevolgd door een milde atrofie van de levercellen; er ontstaan intrahepatische en subcapsulaire collateralen. Chronisch BCS gaat over in levercirrose met focale of gegeneraliseerde nodulaire hergroepering van het leverparenchym.

FNH-achtige laesies binnen een chronisch BCS zijn in de literatuur beschreven als kleine hypervasculaire laesies. Lesies groter dan 1 cm vertonen vaak een centraal litteken.

In dit geval vertoonden dynamische MRI en CEUS de typische kenmerken van een FNH of een FNH-achtige laesie in termen van een sterke arteriële versterking, gevolgd door een contrastmiddelpooling in de portaalveneuze fase (figuren 1 en 3). MRI met GD-EOB-DTPA toonde vervolgens een centrale “wash-out” van de laesies in de hepatobiliaire lever-specifieke late fase, terwijl het contrastmiddel achterbleef in het meer perifere deel van de laesies (target-sign, figuur 2). Hoewel wij de term “wash-out” gebruiken, is dit waarschijnlijk een ontbrekende wash-in of een ontbrekende pooling van de laesie-gedeelten die geen geprolifereerde afwijkende galwegen hadden. Dit waargenomen target teken in de hepatobiliaire fase van Gd-EOB-DTPA zou nuttig kunnen zijn voor de karakterisering van dergelijke laesies.

Als we deze FNH-achtige laesies als LRN beschouwen, waren de voorcontrast T1- en T2-gewogen sequenties eerder typisch (figuur 1). LRN’s zijn gewoonlijk hyperintens ten opzichte van het omringende leverparenchym op T1-gewogen beelden en iso- tot licht hypointens op T2-gewogen beelden. Dit is anders dan gewone FNH’s die gewoonlijk licht hypointense zijn in T1 en licht hyperintense in T2.

Hier waren de laesies hyperintense met slechts centrale hypointensiteit op voorcontrast T1-gewogen sequenties (FLASH 2D, VIBE) en hypointense op de T2-gewogen sequenties om LRN te veronderstellen. De letsels zijn hyperintense op T1 wegens een hogere lading koper, terwijl de hypointense op T2-gewogen beelden waarschijnlijk te wijten is aan het meer regeneratieve karakter van de letsels in vergelijking met gewone FNH.

Contrast-verrijkte MRI (figuren 1 en 2) en CEUS (figuur 3) kunnen dus de typische kenmerken van een LRN vertonen samen met het typische FNH-patroon. In dit geval was een arteriële versterking typisch samen met een veneuze pooling, terwijl een voedende slagader, een spaakwielpatroon of een centraal litteken niet konden worden herkend. Bovendien vonden we het beschreven target teken op MRI en een duidelijk zichtbare centrifugale versterking op CEUS.

LRN met FNH aspecten in BCS zijn over het algemeen stabiel. Biopsie lijkt alleen nodig te zijn voor algeheel onkarakteristieke bevindingen. Niettemin moeten leverceladenoom en sterk gedifferentieerd hepatocellulair carcinoom als differentiële diagnoses worden beschouwd. Daarom zijn continue controles in combinatie met regelmatige serum-alfa-fetoproteïne-analyses vereist.

Bekendmaking