Abstract
Objective. Het bestuderen van de mogelijke risicofactoren en gerelateerde predictie-indexen van anastomotische lekkage (AL) bij patiënten met rectumkanker tijdens de perioperatieve periode en het opstellen van effectieve indexen om te voorspellen of AL zal optreden bij postoperatieve patiënten met rectumkanker en of vroegtijdige voedingsondersteuning nodig is. Achtergrond. AL na rectumkankeroperaties is een veel voorkomende en ernstige complicatie. Veel van de risicofactoren voor AL zijn bevestigd. Toch is het bewijs van het effect van perioperatieve ondervoeding op AL nog steeds onvoldoende. Dit artikel zal een verdere studie op dit punt maken. Methoden. We verzamelden perioperatieve klinische gegevens van 382 patiënten met rectumkanker die een operatie ondergingen van september 2015 tot mei 2017. Na 1 maand follow-up werden relevante risicofactorgegevens verzameld en geanalyseerd. Resultaten. Data-analyse toonde aan dat de incidentie van AL 14,65% was. In single factor analyse kunnen patiënten met hoge score van NRS-2002, hoge score van PG-SGA, diabetes, perioperatieve bloedtransfusie, postoperatieve diarree, later tumorstadium, hoge score van ASA, laag postoperatief albumine, en rectumkankerpatiënten met tumor dicht bij de anus tot AL leiden. Multivariate analyse toonde aan dat laag postoperatief albumine (), tumor dicht bij de anus (), diabetes (), perioperatieve bloedtransfusie (), diarree (), later tumorstadium, en hoge score van PG-SGA () de onafhankelijke risicofactoren waren voor postoperatieve AL. Conclusies. AL bij rectumkanker operatie is een veel voorkomende postoperatieve complicatie. Patiënten met diabetes of hoge PG-SGA score of lage perioperatieve albumine hebben verhoogde risicofactoren voor AL, waaraan voldoende aandacht moet worden besteed in de perioperatieve periode en zo spoedig mogelijk moet worden gezorgd voor voedingsondersteuning. Patiënten die een onvolledige intestinale obstructie hebben maar een effectieve intestinale voorbereiding kunnen maken of die neoadjuvante chemotherapie krijgen, hebben geen verhoogd risico op AL.
1. Inleiding
Omwille van de invloed en beperkingen van verschillende klinische factoren, is postoperatieve AL bij rectumkanker een van de meer ernstige en veel voorkomende complicaties van rectumkanker. Met de ontwikkeling van klinische technologie en innovaties in wetenschap en technologie, is de incidentie van AL afgenomen; wereldwijd blijft de incidentie van postoperatieve AL echter 0-36% . Indien deze complicatie zich voordoet, bedraagt het perioperatieve sterftecijfer als gevolg van deze complicatie ongeveer 5%-20%. Bovendien kan rectale AL leiden tot een langere ziekenhuisopname, hogere kosten voor medische verzorging en aanzienlijke pijn bij de patiënt. In het bijzonder vertraagt postoperatieve AL de optimale chemotherapieperiode, en leidt zelfs tot een onsuccesvolle chemotherapiebehandeling na de operatie, waardoor het risico van recidief of metastase ontstaat. In het klinische werk kunnen chirurgen echter alleen beoordelen of er AL is, maar het optreden van AL kan niet nauwkeurig worden voorspeld tijdens de perioperatieve periode, zodat zo snel mogelijk kan worden ingegrepen. Er zijn vele factoren die leiden tot AL bij rectumkanker , waarvan vele klinisch zijn bevestigd. Of voedingsindicatoren een effect hebben op AL blijft echter controversieel. Momenteel zijn er weinig studies over AL en de relatie met factoren; bovendien zijn er weinig klinische richtlijnen over perioperatief klinisch management en interventiemethoden voor patiënten met rectumkanker met een slechte voedingsstatus. Daarom was het doel van deze studie om te onderzoeken of perioperatieve periode voedingsindicatoren en voedingsstatus van patiënten een effect hadden op postoperatieve AL bij rectumkanker en de mogelijke oorzaken ervan.
2. Doelstellingen en Methoden
Deze studie was een retrospectieve, observationele, single-center studie naar het effect van perioperatieve voedingsindicatoren op de incidentie van postoperatieve AL bij patiënten met rectumkanker. Het belangrijkste doel was om te bevestigen of verschillende preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve voedingsindicatoren en andere gerelateerde factoren van invloed zijn op postoperatieve AL van patiënten met rectumkanker.
We verzamelden klinische gegevens van 382 patiënten met rectumkanker die een operatie ondergingen tussen september 2015 en mei 2017. De inclusiecriteria waren (1) primaire rectale kwaadaardige tumor zonder metastasen of resectabele metastasen; (2) de tumorafstand tot de anus is ≤15 cm; (3) tumorresectie en darmanastomose werden in hetzelfde stadium uitgevoerd; en (4) de patiënten kunnen zelfstandig defeceren voor de operatie en er is geen volledige darmobstructie. De uitsluitingscriteria waren (1) de patiënt onderging een spoedoperatie; (2) de patiënt kreeg neoadjuvante radiotherapie vóór de operatie; (3) de patiënten hebben een preventief stoma als gevolg van slechte darmvoorbereiding tijdens de operatie; en (4) de leeftijd is minder dan 18 jaar of ouder dan 85 jaar. De 382 ingeschreven patiënten werden vanaf de dag na de operatie strikt opgevolgd voor verschillende indicatoren en anastomotische genezing. Volgens de definitie van AL van de onderzoeksgroep naar chirurgische infecties in het Verenigd Koninkrijk in 1991, duidden de volgende voorwaarden op AL: (1) de aanwezigheid van AL bevestigd door beeldvorming, (2) klinische observatie van intestinale inhoud exsudatie in drainagebuis, (3) bevestiging van endoscopisch of digitaal rectaal onderzoek, en (4) AL bevestigd door spoedoperatie.
Exclusief enkele onvolledige informatie of verloren follow-up gegevens, werden de uiteindelijke gegevens van 382 patiënten volledig verzameld, inclusief enkele voedingsindicatoren voor en na de operatie en potentiële risicofactoren voor AL. Voedingsindicatoren waren BMI, NRS-2002 score, PG-SGA score, albumine, en hemoglobine niveaus voor en 4 dagen na de operatie. Gemeenschappelijke factoren waren leeftijd, roken of drinken in het verleden, diabetes, hypertensie, coronaire hartziekte en TNM-stadiëring van tumoren (AJCC 8e editie). Peri-operatieve factoren waren preoperatieve darmpreparatie, incomplete darmobstructie, peri-operatieve bloedtransfusie, chirurgische benadering, postoperatieve diarree, ASA score, en neoadjuvante chemotherapie. De patiënten werden gedurende 1 maand na de operatiedag opgevolgd, waarbij de patiënten of hun familie per mobiele telefoon werden opgevolgd en de gegevens van het poliklinische systeem werden gebruikt om na te gaan of deze patiënten tumorrecidief hadden.
De uiteindelijk verzamelde klinische gegevens werden geanalyseerd met statistische software SPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). De telgegevens en ranggegevens werden geanalyseerd door Pearson chi-kwadraat toets, en de meetgegevens werden geanalyseerd door onafhankelijke steekproef -test of niet-parametrische rangsom toets. Verder werden de statistisch significante factoren geanalyseerd met logistische regressie. Kaplan-Meier curve werd getekend om de recidief en prognose van de patiënten te analyseren en de definitie was statistisch significant.
3. Resultaten
Na het voldoen aan de in- en exclusie criteria, werden in totaal 382 gevallen van gegevens opgenomen in de studie. Uit tabel 1 blijkt dat 56 patiënten AL hadden, wat overeenkomt met 14,65% van het totale aantal gevallen. Onder hen waren 36 vrouwelijke en 20 mannelijke patiënten. Er waren geen significante verschillen in termen van leeftijd, lengte, gewicht of BMI.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
In de univariate analyse (tabel 2) bleken de volgende factoren geassocieerd te zijn met AL: hoge score op NRS-2002, hoge score op PG-SGA, diabetes, perioperatieve bloedtransfusie, postoperatieve diarree, later tumorstadium, chirurgische benadering, en ASA-score. In tabel 3 kunnen we ook concluderen dat rectumkankerpatiënten met tumoren dichter bij de anus een grotere kans hebben op AL.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Zoals beschreven in tabel 4, werden statistisch significante factoren in logistisch regressiemodel gebracht voor multivariate analyse. Multivariate regressieanalyse toonde aan dat postoperatief laag albumine (), tumor dicht bij de anus (), diabetes (), perioperatieve bloedtransfusie (), diarree (), later tumorstadium, en hoge PG-SGA score () onafhankelijke risicofactoren waren voor AL na rectumkankerchirurgie.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Patiënten met een volledige darmobstructie zijn niet in staat om een effectieve darmvoorbereiding te maken, en patiënten die neoadjuvante radiotherapie hebben gekregen, deden niet mee aan deze studie, omdat het duidelijk is dat deze factoren tot AL zullen leiden. Profylactische colostomie wordt gewoonlijk gekozen om de veiligheid van de patiënten te waarborgen. Toevoeging van deze gegevens kan leiden tot vertekende resultaten. Uit de resultaten blijkt dat neoadjuvante chemotherapie de kans op AL niet kan verhogen, maar dat een later tumorstadium de kans op AL wel kan verhogen. Dit kan te wijten zijn aan de toename van de grootte van de tumor, waardoor de operatie moeilijker wordt, of aan het oedeem van het darmkanaal dat leidt tot een slechte genezing van de anastomose. Uit figuur 1 blijkt dat de DFS in de AL groep verschilt van die in de non-AL groep, wat suggereert dat de patiënten in de AL groep een grotere kans hebben op een recidief na de operatie, waardoor de prognose slecht is. Het is ook consistent met de eerdere onderzoeksresultaten.
4. Discussie
In de afgelopen jaren zijn door de ontwikkeling van beeldvormende technieken zoals CT en MRI steeds meer asymptomatische of minuscule AL ontdekt, waardoor percutane drainage gebruikelijker is geworden; door de vooruitgang in de antibiotica zijn veel voorkomende symptomen zoals koorts, tachycardie en verhoging van de infectie-index veroorzaakt door AL niet langer een belangrijke indicatie voor heroperatie. De meest effectieve behandeling in de klinische praktijk is de keuze voor een chirurgische behandeling zoals enterostomie . Hoewel de onderzoeksmethoden voortdurend zijn verbeterd, blijft de incidentie van postoperatieve AL bij rectumkanker in veel grote steekproefstudies hoog, met schommelingen tussen 3% en 15,9% . De incidentie van AL in het rectum is hoger, en de resultaten van deze studie vallen ook binnen dit bereik. Niettemin toonde deze studie aan dat de incidentie van postoperatieve AL bij rectumkankerpatiënten met een slechte voedingsstatus hoog blijft. Deze situatie verdient meer aandacht. Statistische analyse onthulde een verscheidenheid aan factoren, waaronder laag postoperatief albumine, tumor dicht bij de anus, diabetes, perioperatieve bloedtransfusie, diarree, later tumorstadium, en hoge score van PG-SGA, die kunnen leiden tot AL; deze factoren in de eerdere literatuur zijn ook bevestigd. Bovendien bleek uit de studie ook dat bij patiënten met een onvolledige darmobstructie, als er een adequate darmvoorbereiding is, de incidentie van anastomoselekkage niet lijkt toe te nemen; ook neoadjuvante chemotherapie zal de incidentie van AL niet doen toenemen. Jammer genoeg kunnen we, door de grootte van de steekproef en de beperkingen van één enkel centrum, slechts drie onafhankelijke risicofactoren vinden die verband houden met de voedingsstatus en AL in multivariate analyse. Diabetes, hoge PG-SGA score, en laag postoperatief albumine zijn echter een onevenwichtigheid van de voedingsstatus. Daarom zijn voedingsbeoordeling en aanvulling van patiënten in de perioperatieve periode bijzonder belangrijk.
De voedingsstatus van patiënten met rectumkanker is een belangrijke factor die leidt tot AL. Het is ook een van de hotspots voor het bestuderen van AL. Een reeks studies heeft associaties gerapporteerd van een laag serumalbuminegehalte of een laag totaal eiwitgehalte met postoperatief AL bij rectumkanker. Verschillende studies hebben ook aangetoond dat voedingsondersteuning voor preoperatieve ondervoede patiënten de incidentie van AL en andere complicaties vermindert. Daarom wordt voedingsondersteuning aanbevolen voor patiënten met een slechte voedingstoestand vóór de operatie. Deze voedingssteun is gebaseerd op enterale voeding, om AL en andere complicaties te verminderen.
Als na de operatie AL optreedt, is vroegtijdig ingrijpen de garantie voor vermindering van de mortaliteit. Bewijs voor de diagnose van AL na rectumkanker omvat momenteel beeldvormend onderzoek, klinische presentaties, en bloedroutine en biochemisch onderzoek. Beeldvorming en klinische verschijnselen hebben altijd de neiging om achterblijvende indicatoren te zijn. Recente studies hebben aangetoond dat CRP (C-reactief proteïne) en PCT (procalcitonine) betrouwbare biomarkers zijn voor de vroege opsporing van AL . Het blijft een vraag of PG-SGA scores, diabetes, en andere voedingsindicatoren gebruikt kunnen worden als voorspellers van AL. Hoewel er nog steeds controverse bestaat, geloven wij dat een vroege evaluatie van de voeding en een vroegtijdige interventie voor patiënten met een slechte voedingstoestand het optreden van AL zal verminderen. Momenteel worden ook intraoperatieve preventieve maatregelen bestudeerd, gebaseerd op patiënten met een hoog risico op AL, en er zijn goede resultaten bereikt; deze omvatten het plaatsen van een polyurethaan vacuümspons bij de anastomose of het blokkeren van drainage bij de anastomose, waardoor de incidentie van AL effectief wordt verminderd. Een aantal redelijke klinische strategieën kan worden geselecteerd op basis van de voedingstoestand van de patiënt, waaronder het verhogen van de abdominale drainage of preventieve stoma. In eerdere studies kwamen veel significante factoren, zoals AL, vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Maar de huidige studie is beperkt door een kleine steekproefgrootte, in een enkel centrum, met statistische bias en enkele andere aspecten. Grootschalig, multicenter klinisch onderzoek is nog steeds nodig. Wij geloven echter dat, met de voortdurende verbetering van chirurgische technieken en ondersteunende technologieën, de incidentie van AL geleidelijk zal afnemen en het aantal heroperaties ten gevolge van AL zal dalen. Nog belangrijker is dat de prognose van deze patiënten zal worden verbeterd.
Geef een antwoord