Long-term outcome after mitral valve repair: a risk factor analysis

Abstract

Objective: Mitralisklepreparatie is de gouden standaard om de mitralisklepfunctie te herstellen en staat nu bekend om zijn goede lange-termijn uitkomst. Om de perioperatieve besluitvorming te vergemakkelijken, analyseerden wij ons collectief om onafhankelijke risicofactoren te vinden die hun uitkomst beïnvloeden. Methoden: Wij bestudeerden retrospectief onze eerste 175 opeenvolgende volwassen patiënten (gemiddelde leeftijd: 64 ± 10,4 jaar; 113 mannen) die tussen januari 1986 en december 1998 een primaire mitralisklepreparatie ondergingen in combinatie met andere cardiale procedures. Risicofactoren die heroperaties en late overleving beïnvloedden werden uitgezet in een uni- en multivariate analyse. Resultaten: De operatieve mortaliteit was 3,4% (6 sterfgevallen, 0-22e postoperatieve dag (POD)). De late mortaliteit bedroeg 9,1% (16 sterfgevallen, 3e-125e POD). Heroperatie was nodig bij vijf patiënten. Kaplan-Meier actuariële analyse toonde een 1-jaars overleving van 96 ± 1%, een 5-jaars overleving van 88 ± 3% en een 10-jaars overleving van 69 ± 8%. Vrijheid van heroperaties was 99% na 1 jaar na reparatie, 97 ± 2% na 5 jaar en 88 ± 6% na 10 jaar. Multivariate analyse toonde aan dat residuele NYHA klasse III en IV (p = 0,001, RR 4,55, 95% CI: 1,85-14,29), slechte preoperatieve ejectiefractie (p = 0,013, RR 1,09, 95% CI: 1.02-1,18), functionele MR (p = 0,018, RR 4,17, 95% CI: 1,32-16,67), en ischemische MR (p = 0,049, RR 3,13, 95% CI: 1,01-10,0) waren alle onafhankelijke voorspellers van late sterfte. Aanhoudende mitrale regurgitatie bij zevende POD (p = 0,005, RR 4,55, 95% CI: 1,56-20,0), leeftijd jonger dan 60 jaar (p = 0,012, RR 8,7, 95% CI: 2,44-37,8), en afwezigheid van prothetische ring (p = 0,034, RR 4,76, 95% CI: 1,79-33,3) waren alle onafhankelijke risicofactoren voor heroperatie. Conclusies: Mitralisklepreparatie geeft een uitstekende overleving. Echter, de lange termijn uitkomst kan negatief beïnvloed worden door perioperatieve risicofactoren. Het risico van heroperatie is hoger bij jongere patiënten met een residuele mitrale regurgitatie en zonder ring annuloplastie.

1 Inleiding

Het concept van het corrigeren van mitrale regurgitatie door eliminatie van de lekkende plaats werd geïntroduceerd door Merendino et al. in 1959 met hun techniek van posteromediale annuloplastie. In 1969 stelde Carpentier een gestandaardiseerde techniek voor om de mitralisklep te herstellen, met als basisprincipe het verminderen van de druk op het nog zieke subvalvulaire apparaat. Uit een groot aantal studies is gebleken dat herstel van degeneratieve mitralisklepregurgitatie een lagere operatieve mortaliteit en een betere gebeurtenisvrije overleving biedt in vergelijking met mitralisklepvervanging. Dit heeft geleid tot een verhoogd gebruik van reparatietechnieken boven vervanging in vele settings zoals reumatische, infectieuze en ischemische mitralisklepaandoeningen. De 20-jaars Kaplan-Meier overlevingskans na reparatie van degeneratieve mitralisklep regurgitatie was 48% (95% CI: 40-57%), wat vergelijkbaar is met de overlevingskans voor een normale populatie met dezelfde leeftijdsopbouw . Tien-jaars overlevingsvrijheid na redo mitralisklep chirurgie varieert van 72% tot 90%. Risicofactoren die de vroege en late uitkomsten van patiënten met mitralisklepregurgitatie beïnvloeden, moeten worden beoordeeld om de perioperatieve besluitvorming voor een optimale behandeling te ondersteunen. Uitstekende langetermijnresultaten zijn reeds beschreven door deskundigen, maar er bestaan weinig gegevens om prognostische parameters te definiëren die tijdens de perioperatieve periode waardevol zijn voor langetermijnresultaten. Naast chirurgische expertise kunnen ook patiëntenselectie en de juiste indicatie voor mitralisklepreparatie (MVR) de resultaten op lange termijn aanzienlijk beïnvloeden. In dit verband planden wij de huidige studie om die variabelen te identificeren die in onze ervaring geassocieerd waren met een verhoogd risico op ongunstige resultaten op lange termijn.

2 Patiënten en methoden

2.1 Kenmerken van de patiënten

Deze serie omvatte de eerste 175 opeenvolgende patiënten (gemiddelde leeftijd: 64 jaar) die MVR ondergingen in onze instelling van januari 1986 tot december 1998. Alle MVR’s die alleen of in combinatie met andere hartprocedures werden uitgevoerd, werden in deze studie opgenomen. Gegevens over pre-, intra- en postoperatieve variabelen werden retrospectief verzameld uit onze database en patiëntendossiers door één enkele onderzoeker (MAR). De demografische en operatieve gegevens zijn samengevat in tabel 1.

2.2 Chirurgische procedures

De operaties werden uitgevoerd via mediane sternotomie, aorto-bicavale canulatie, en de standaardtechniek van cardiopulmonaire bypass met matige hypothermie (30-32 °C). Myocardiale bescherming werd verkregen met anterograde intermitterende crystalloïde of koud bloed cardioplegia gecombineerd met topische koeling. Intraoperatieve transesofageale echocardiografie werd routinematig uitgevoerd voor en na de reparatie sinds 1 januari 1992.

Mitralisklep werd blootgelegd via standaard linker atriotomie. Klepanalyse na Carpentier’s functionele classificatie toonde normale leaflet beweging (type I) bij 37 patiënten (21%). Een meerderheid van de patiënten (n = 131, 75%) had een prolaps van de achterste buitenvleugel met ruptuur van één of meer chordae (type II). Tenslotte werd beperkte bladderbeweging (type III) gediagnosticeerd bij zeven patiënten (4%). De hersteltechniek was in principe gestandaardiseerd met quandrangulaire resectie van de prolaps van de achterste leaflet en annulus plicatie met 3-0 Prolen hechtdraad zonder sliding plasty; annuloplasty werd uitgevoerd met Carpentier-Edwards ring. Een annulovalvuloplastie werd uitgevoerd bij 122 (70%) patiënten, een annuloplastie alleen bij 35 (20%) patiënten, en een valvuloplastie zonder prothetische ring bij 18 (10%) patiënten omdat de annulus posterior bij routine-inspectie van de klep niet-geluild werd aangetroffen. Bij 57 patiënten (32%) werd een andere cardiale procedure geassocieerd met MVR, 30 (17%) hadden een coronaire arteriële bypass graft (CABG), 23 (13%) hadden een aanvullende valvulaire procedure, en 4 (2%) hadden zowel een CABG als een valvulaire operatie. In de onmiddellijke postoperatieve periode werden alle patiënten geanticoaguleerd met een matige IV heparine dosering, gevolgd door orale anticoagulatie met acenocoumarol (Novartis, Basel, Zwitserland) gedurende 3 maanden, tenzij de patiënten een andere protheseklep of chronische atriale fibrillatie hadden, waarvoor anticoagulatie voor onbepaalde tijd nodig was. Operatieve voorvallen werden gedefinieerd als voorvallen die zich binnen 30 dagen na de operatie voordeden, of langer als dit tijdens dezelfde ziekenhuisopname was. De kwaliteit van de herstelling werd als succesvol beschouwd wanneer de vroege transthoracale echocardiografie slechts een triviale residuele mitralisklep incompetentie (MVI) van 0-1/4 toonde, aanvaardbaar wanneer de echoscore 2/4 was, en mislukt wanneer de score 3-4/4 was.

2.3 Follow-up

Gegevens over het lange-termijn resultaat werden verkregen door vragenlijsten die eenmalig aan de behandelend arts werden geadresseerd (respons 82%) en door telefonische interviews met alle levende patiënten en familie of buren in het geval van overlijden. Verdere informatie over complicaties werd verkregen uit ziekenhuisverslagen en overlijdensakten van het Zwitserse Federale Bureau van de Burgerlijke Stand. Uiteindelijk zijn 8 van de 175 patiënten definitief verloren gegaan. De follow-up was dus 95,4% volledig en vertegenwoordigde 728 patiëntenjaren met een gemiddelde van 8,7 jaar en een bereik van 2,3 tot 18,1 jaar.

We gebruikten de gepubliceerde richtlijnen voor het rapporteren van klepgerelateerde morbiditeit en mortaliteit na hartklepoperaties van de STS/AATS . Adverse valvulaire gebeurtenissen die werden gerapporteerd, waren alle duidelijk cardiale, plotselinge dood, of heroperaties als gevolg van klep-gerelateerde complicaties.

2.4 Statistische analyse

De gegevensanalyse werd uitgevoerd op een intention-to-treat basis en werd uitgevoerd met behulp van een statistisch softwarepakket JMP (JMP v. 5.1) van het SAS Institute Inc. (Cary, NC 27513, USA) op een Macintosh computer. Continue variabelen werden gegeven als gemiddelde ± SD en vergeleken met Student’s t-test voor parametrische en Wilcoxon voor niet-parametrische variabelen. Categoriale gegevens werden univariaat geanalyseerd met χ2-test of Fischer’s exact test. Actuariële overleving en vrijheid van heroperatie werden berekend met de Kaplan-Meier methode en werden univariaat vergeleken met behulp van de log-rank statistiek. Om significante onafhankelijke risicofactoren te identificeren die de late mortaliteit beïnvloedden, werden alle factoren met een significantie kleiner dan 0,1 opgenomen in multivariate analyse. Risico ratio en 95% betrouwbaarheidsintervallen werden berekend met behulp van een Cox proportioneel hazards model. Een p-waarde van minder dan 0,05 werd dan als statistisch significant beschouwd.

3 Resultaten

Gebruik makend van de klassieke Kaplan-Meier benadering, was de vrijheid van gecombineerde vroege en late sterfgevallen en heroperaties 96 ± 1% bij 1-jaars overleving, 86 ± 3% bij 5-jaars overleving, en 61 ± 8% bij 10-jaars overleving (Fig. 1 ).

3.1 Vroege mortaliteit

Zes patiënten (3,4%) overleden perioperatief vanaf het tijdstip van de OK tot de 22e postoperatieve dag (POD). Twee sterfgevallen waren te wijten aan ernstige cardiogene shock, één aan ernstige hardnekkige bloeding, één aan een niet gediagnosticeerde late tamponade, één massale longembolie bij een Jehova’s Getuige, en één met meervoudig orgaanfalen secundair aan Pseudomonas aeruginosa pneumonie. Multivariate analyse toonde aan dat ischemische MR en NYHA IV functionele status onafhankelijke risicofactoren waren voor vroege mortaliteit.

3.2 Late mortaliteit

De totale mortaliteit was 12,6% (22/175). Zes patiënten waren perioperatief overleden, zodat er 169 patiënten overbleven voor follow-up op lange termijn. Er waren 16 late sterfgevallen (9,1%). Kaplan-Meier actuariële analyse toonde een 1-jaars overleving van 96 ± 1%, een 5-jaars overleving van 88 ± 3% en een 10-jaars overleving van 69 ± 8%. De meeste patiënten die overleden waren in NYHA-klasse III en IV en 75% waren hartgerelateerde sterfgevallen met acht terminale ischemische cardiopathieën, twee plotselinge sterfgevallen en twee hartfalen (Fig. 2 ).

Univariate analyse (tabel 2 ) toonde aan dat leeftijd ouder dan 60 jaar, residueel congestief hartfalen, ischemische etiologie, eenmalige annuloplastieprocedure, valvulair-geassocieerde operaties, residueel MR, langere aortaklemtijd, en langere CPB-duur significant gerelateerd waren aan lagere overlevingspercentages. Annulovalvuloplastiek en degeneratieve klepziekte waren geassocieerd met een hogere overleving.

Met behulp van multivariate analyse, waren de onafhankelijke voorspellers van verminderde overleving op lange termijn residuele NYHA-klasse III en IV, ischemische MR, functionele MR en preoperatieve ejectiefractie. Onafhankelijke factoren van late sterfte staan vermeld in tabel 4.

3.3 Voorspellende factoren van heroperatie

Vrijheid van heroperatie was 99% na 1 jaar, 97 ± 2% na 5 jaar en 88 ± 6% na 10 jaar. Het jaarlijkse lineaire percentage klepgebreken neemt progressief toe met de postoperatieve jaren, van 0,8% patiënt-jaar tot 1,6% patiënt-jaar. Er waren vier klepgerelateerde heroperaties van 2 tot 95 postoperatieve maanden en één harttransplantatie voor terminale gedilateerde cardiomyopathie met progressieve residuele klepregurgitatie 24 maanden na initiële mitralisklepreparatie. De twee vroegste operaties (tweede en derde POM) waren te wijten aan technisch falen met een scheur in de leaflet en annulaire hechtdraadlekkage. Bij de twee recentste (52e en 95e POM) was er sprake van een achterste bladderbreuk en progressieve achterste annulusuitzetting als gevolg van het ontbreken van prothetische ringimplantatie. Alle waren degeneratieve mitrale regurgitatie.

Significante factoren voor heroperatierisico’s zijn samengevat in tabel 3 .

Met behulp van multivariate analyse, waren de onafhankelijke voorspellers van een hoger heroperatierisico patiënten jonger dan 60 jaar, de afwezigheid van een prothetische ring en de aanwezigheid van een 7-daagse postoperatieve mitralisinsufficiëntie van meer dan graad I. (Tabel 4 ).

4 Discussie

4.1 Langetermijnresultaat

Sinds de invoering van gestandaardiseerde technieken voor mitralisklepreconstructie door Carpentier, Duran en collega’s , is mitralisklepreparatie de chirurgische behandeling bij uitstek geworden voor mitralisklepregurgitatie. Onafhankelijke voorspellers van mortaliteit na mitralisklepreconstructie, zoals leeftijd, NYHA IV functionele klasse, vrouwelijk geslacht, diabetes, coronaire hartziekte, voorafgaand ischemisch accident en nierinsufficiëntie, zijn reeds beschreven. Onze korte- en lange-termijn overlevingsresultaten waren vergelijkbaar met die verkregen in een recente studie met een 10-jaars overleving van 68 ± 2%. Onze totale mortaliteit was 12,5% bij mitralisklepreparatie voor alle etiologieën; dit is vrij vergelijkbaar met de resultaten die in de literatuur zijn gevonden, variërend van 4,5% in Italië tot 18% in Alabama.

De belangrijkste bevinding van deze studie is de identificatie van perioperatieve factoren die geassocieerd zijn met een suboptimaal resultaat op lange termijn, die helpen bij de perioperatieve besluitvorming om het beheer in gecompliceerde settings te verbeteren. De etiologie van MR speelt een belangrijke rol. Wij hebben aangetoond dat degeneratieve MR een factor is die de late uitkomst positief beïnvloedt, terwijl ischemische (IMR) en functionele mitralisklepregurgitatie (FMR) beide een negatieve invloed hebben op de lange-termijn prognose. Ischemische mitralisklepinsufficiëntie is de tweede meest voorkomende oorzaak voor mitralisklepoperaties in Westerse landen en heeft een sterke invloed op de late overleving. In onze gevallen werd herstel uitgevoerd vanwege annulaire dilatatie, terwijl bij patiënten met veranderde bladderbeweging de klep was vervangen. IMR blijft het onderwerp van veel discussie en pas recentelijk zijn belangrijke inzichten verworven in de onderliggende pathofysiologische mechanismen van de aandoening. Het is bewezen dat annulaire dilatatie slechts één van de oorzaken van IMR is, terwijl leaflet tethering, verplaatsing van de papillaire spier, en ventriculaire remodellering een belangrijke rol spelen. In een studie waarin herstelling versus vervanging werd vergeleken, was de late mortaliteit niet statistisch verschillend met een totale overlevingskans van 67 ± 7% op 5 jaar na herstelling versus 73 ± 9% na vervanging . In feite, in IMR, is de lange termijn overleving afhankelijk van preoperatieve linker ventrikel voorwaarden en onderliggende pathofysiologische mechanismen zoals preoperatieve ejectiefractie en preoperatieve pulmonale hypertensie, in plaats van de keuze van de operatieve procedure . Het valt op dat revascularisatie alleen de negatieve langetermijneffecten van zelfs milde IMR niet wegneemt. Functionele mitralisklepregurgitatie, gedefinieerd als het falen van de mitralisklep om systolische terugstroom te voorkomen in afwezigheid van significante structurele of intrinsieke valvulaire ziekte, werd geassocieerd bij 11 (48%) van de 23 patiënten met aortaklepvervanging voor aortastenose. Er zijn maar weinig artikelen die dit probleem behandelen. Ruel et al. toonden aan dat significante FMR (>2+), verhoogde leeftijd, verminderde ventriculaire functie, en atriale fibrillatie alle onafhankelijke nadelige effecten hadden op de mortaliteit. Dit bewijs pleit voor een groot deel van het verhoogde risico van sterfte gevonden in onze studie met FMR.

Onze studie bevestigt ook dat ondanks behoud van het mitralisapparaat, linker ventrikel disfunctie een belangrijke oorzaak blijft van slechte evolutie op korte termijn bij oudere patiënten met een slechte hartfunctie vertegenwoordigd door lage LVEF of residuele functionele klasse III en IV, en lagere late overleving bij oude patiënten met geassocieerde valvulaire operatie of coronaropathie .

4.2 Heroperatie

Bij patiënten met degeneratieve mitralisklepaandoeningen is klepreparatie met de techniek van Carpentier de gouden standaard voor chirurgische correctie van mitralisklepregurgitatie en heeft uitstekende langetermijnresultaten opgeleverd. Braunberger et al. rapporteerden onlangs de zeer langetermijnresultaten van klepreparatie bij niet-reumatische mitralisklepinsufficiëntie. Bij patiënten met een geïsoleerde prolaps van de achterste klepbladen bedroeg het 10- en 20-jarig uitblijven van heroperatie respectievelijk 98,5% en 96,9%. Bij patiënten met geïsoleerde anterieure prolaps was dit respectievelijk 86,2% en 86,2%. Bij prolaps van de galblaasjes ten slotte was dit respectievelijk 88,1% en 82,6%. Deze gegevens bevestigen de uitstekende resultaten van Carpentier’s standaard hersteltechnieken en hun stabiliteit over een lange periode. Aangezien deze studie het begin van onze ervaring weergeeft, werden de meeste herstellingen uitgevoerd bij geïsoleerde posterieure prolaps en chordale ruptuur. Onze goede resultaten zijn vergelijkbaar met die van Perier et al. Hoewel de duurzaamheid van de reparatie bij deze patiënten goed is, zullen sommigen een late heroperatie nodig hebben voor recidiverende mitralisklepdisfunctie. Oorzaken van mislukte mitralisklepreparaties kunnen worden geclassificeerd als procedure-gerelateerd (hechtdraad dehiscentie, onvolledige initiële operatie, ruptuur van eerder verkorte chordae) of klep-gerelateerd (progressieve ziekte, endocarditis). Talrijke studies hebben een hoog percentage procedure-gerelateerde mislukte reparaties gedocumenteerd en slechts weinige, zoals Flameng et al., rapporteerden over klep-gerelateerde lineaire mislukkingspercentages. Deze auteurs toonden aan dat slechts 50% van de patiënten vrij blijft van meer dan triviale mitralisklep incompetentie 7 jaar na de herstelling. Hun lineaire recidiefpercentage van regurgitatie >1/4 van 6,9% per jaar en van regurgitatie >2/4 van 2,5% per jaar waren vergelijkbaar met ons recidiefpercentage >2/4 van 1,6% per jaar. Deze bevindingen wijzen sterk op een progressie van het degeneratieve proces met de tijd. Dit is niet verwonderlijk omdat myxoïde veranderingen niet geheel verworven zijn maar ook genetisch bepaald. Pathofysiologische bevindingen zoals het gehalte aan glycosaminoglycanen van de klepcellen kunnen helpen verklaren waarom een progressieve incidentie van MR wordt gevonden na een initiële adequate reparatie.

Residuele regurgitatie bij intraoperatieve echocardiografie is door Mohty et al. geïdentificeerd als een belangrijke factor die geassocieerd is met een significant verhoogd risico van heroperatie. In de huidige studie vonden we dat residuele regurgitatie groter dan graad 1/4 bij routine postoperatieve TTE, afwezigheid van het inbrengen van een prothetische ring tijdens de procedure en leeftijd jonger dan 60 jaar alle onafhankelijke voorspellers waren van late redo mitralisklepoperatie. Hoewel alle patiënten die een heroperatie nodig hadden een degeneratieve etiologie hadden, was deze factor geen onafhankelijke voorspeller in onze multivariate analyse. In het begin van ons experiment controleerden wij de herstelling niet met perioperatieve ETO, en werd alleen uitval gegeven bij postoperatief echocardiografisch onderzoek. Sedert 1992 hielp het routinematig gebruik van perioperatieve ETO de chirurg bij de selectie van patiënten voor mitralisklepreparatie en gaf het onmiddellijke controle van de kwaliteit van de reparatie. Anterieure folder prolaps werd erkend in Carpentier series als een onafhankelijk risico voor heroperatie. Aangezien deze studie onze vroege ervaring met MVR weerspiegelt, waren de operatoren zeer voorzichtig bij de selectie van patiënten voor klepreparatie. Wij gebruikten de enigszins pragmatische definitie van Fasol en Mahdjoobian, die gebaseerd is op het bruto voorkomen van de klep. Wij hebben echter getracht de verschillende vormen van degeneratieve klepaandoeningen te definiëren, voornamelijk de ziekte van Barlow en fibro-elastische deficiëntie. Aangezien wij alleen reparaties hebben uitgevoerd als het degeneratieve proces minder dan 50% van de folders betrof (50% vuistregel), hebben wij alleen anekdoctische reparaties van de voorste folders uitgevoerd, waardoor een statistische analyse van deze subgroep werd vermeden.

Gerbode’ valvuloplastie zonder annulusversterking door een prothetische ring is ook een marker van heroperatie. Onze keuze ging uit naar de Carpentier ring, maar strakke verankering van elk type annulusversterking voorkwam een hoog percentage van mitrale regurgitatie progressie en daaropvolgende noodzaak tot heroperatie zoals beschreven in een recente Duitse studie .

In ons collectief leden alle geheropereerde patiënten aan degeneratieve mitrale regurgitatie, hadden allen een triviale tot acceptabele residuele MR bij 7 dagen postoperatieve echocardiografische controle, en waren allen jonger dan 60 jaar op het moment van de eerste operatie.

Zelfs als bij ons weten geen enkele geopereerde patiënt het syndroom van Marfan of een eigenschap van fibro-elastische deficiëntie had, kunnen we niet uitsluiten, vanwege het statistisch hogere heroperatie percentage bij jongere patiënten gezien in onze multivariate analyse, dat een erfelijke ziekte hen predisponeerde voor progressie van de regurgitatie na de operatie vanwege de slechte ‘kwaliteit’ van hun weefsels.

4.3 Beperking van de studie

De belangrijkste beperking van de huidige studie is dat de meeste informatie retrospectief werd verzameld, een proces dat de geldigheid van sommige gegevens kan verminderen. Er werd echter bijzondere aandacht besteed aan de methoden die bij de follow-up werden gebruikt door een grondig onderzoek van de ziekenhuisdossiers en het preciseren van de vragenlijsten met een dubbelinterview met de artsen. Bijzondere nadruk werd gelegd op het nauwkeurig bepalen van de oorzaak van laat overlijden, omdat bij de meeste overleden patiënten geen necropsie werd verricht. De statistische power, bij het analyseren van covariaten in bepaalde subgroepen zoals endocarditis, was laag vanwege het kleine aantal patiënten en gebeurtenissen. Bovendien zijn de bevindingen van deze studie, zoals bij elk observationeel cohort, niet noodzakelijk generaliseerbaar naar alle patiënten met mitralisklepreparatie.

5 Conclusie

Perioperatief beheer van patiënten die mitralisklepreparatie ondergaan, zou kunnen worden verbeterd door accumulatie van specifieke kennis. Mitralisklepreparatie heeft veel voordelen en verbetert het resultaat van chirurgie voor mitralisklepregurgitatie. Oudere leeftijd, ischemische en functionele oorsprong van MR, aanvullende valvulaire operatie, en slechte ventriculaire functie (NYHA IV of lage EF) bleken echter onafhankelijke risicofactoren te zijn van slechtere evolutie voor deze patiënten. De heroperatiepercentages werden sterk beïnvloed door de jongere leeftijd bij de operatie, persisterende significatieve mitralisklepinsufficiëntie (≥2+), en de afwezigheid van implantatie van een prothetische ring.