INLEIDING
Het gebruik van oorversieringen door beide geslachten is een oude praktijk in culturen over de hele wereld. Chirurgische behandeling van gescheurde oorlellen (TEL) als gevolg van oorpiercings is beschreven van Babylon en Perzië, via het oude India (100 v.Chr. tot 100 n.Chr.), tot het Victoriaanse Engeland. Verrekte oorlel als gevolg van TEL-sluiting werd meer dan twee millennia geleden (606 voor Christus) door Sushruta Samnhita kákusthapáli genoemd1,2.
Het gebrek aan objectieve evaluaties gepubliceerd in de literatuur is verrassend, gezien de hoge incidentie van TEL wereldwijd. De meeste beschikbare studies rapporteren kleine case series zonder repliceerbare grondslagen1-11. Bovendien worden weinig pogingen ondernomen om etiologische factoren te identificeren2.
OBJECTIEF
De onderhavige studie had tot doel de resultaten van lobuloplastiek te beoordelen door middel van het eenvoudig opfrissen van de gespleten randen en gebruik van weefsellijm (cyanoacrylaat).
METHODEN
Prospectieve studie uitgevoerd van 1 januari 2005 tot 1 augustus 2010.
Alle patiënten met TEL die een chirurgische correctie van hun letsel wensten, werden in de studie geïncludeerd. Patiënten met verwonde lobben met tekenen van ontsteking, waaronder lokale infecties en dermatitis, en patiënten met keloïde littekens of een voorgeschiedenis van allergie voor weefselhechtende componenten, werden uitgesloten van de studie.
De huidige studie werd uitgevoerd in overeenstemming met de criteria van de Verklaring van Helsinki van 1964 en de latere wijzigingen. De patiënten (of hun wettelijke voogden) gaven ondertekende geïnformeerde toestemming na te zijn geïnformeerd over de doelstellingen, methoden, risico’s en voordelen in verband met het gebruik van anesthesie, incisies, hechtingen en weefsellijm.
Chirurgische techniek
Lobuloplastie werd uitgevoerd volgens de volgende stappen (afbeelding 1):


Figuur 1. Chirurgische techniek; A: Excisie van de gespleten randen; B: Verplaatsing van de huidrand; C: Intradermale hechting en begin van de kleefverbinding; D: Lijmgebonden oorlel en blootliggend verband.

antisepsis van het oor met een oplossing van 0,5% chloorhexidine in alcohol en plaatsing van steriele operatievelden rond de wond;
infiltratie van de gespleten randen met 2 tot 4 ml van 1% lidocaïne met adrenaline 1:100,0001,3 en 10 minuten wachten voor een vasoconstrictor effect;
resectie van de gespleten randen: met behulp van een No. 11 scalpel, wigexcisie van volledige kloven en circulaire excisie van onvolledige kloven; excisie van acute traumatische kloven (3) met open wondranden was uiteraard niet nodig;

1 mm verplaatsing van de wondranden;
intradermale hechting met 5-0 monofilament nylon1,3
verzegeling van de gehechte randen met cyanoacrylaatlijm;
verwijdering van de intradermale hechtingen;
verbandlegging.
Digitale foto’s werden genomen onmiddellijk voor de operatie, 30 en 90 dagen na de procedures, en op elk moment dat er complicaties optraden, voor chirurgische documentatie.
De auteur observeerde de oorlellen op symmetrie, volumereductie, uitlijning van de onderrand, en de aanwezigheid van ontsierende littekens bij de evaluatie van 3 maanden. Op dat moment werd de patiënten gevraagd of ze tevreden waren met het resultaat, waarbij de resultaten van de operatie als bevredigend of onbevredigend werden beoordeeld.
RESULTATEN
De kenmerken van de studiepopulatie en de technische details van de chirurgische procedure worden weergegeven in tabel 1. De figuren 2 tot en met 9 tonen de beoordeelde resultaten, de incidentie van complicaties, illustratieve gevallen en de cosmetische resultaten.
DISCUSSIE EN CONCLUSIE
Earpiercings kunnen leiden tot vroege en late complicaties, ondanks dat het een procedure met een laag risico is. De ernstigste complicaties zijn infecties, keloïdlittekenvorming, weefselavulsie en TEL3.
TEL kan aangeboren, ischemisch (compressie door drukoorbellen), cosmetisch (erosie door oorbellen met piercings), of traumatisch zijn. De relatieve incidentie van elke oorzaak is niet gerapporteerd2. De huidige studie toont aan dat cosmetische verwondingen de meest voorkomende oorzaak van TEL zijn (94,4%), waarmee de standaard klinische praktijk wordt bevestigd2,6.
Huidig is TEL de meest voorkomende misvorming van de oorlel, en wordt voornamelijk veroorzaakt door tractie van zware oorbellen met piercings. Het defect kan unilateraal of bilateraal, volledig of onvolledig zijn, afhankelijk van de aan- of afwezigheid van een intacte huidrand aan de periferie van de oorlel. Complete kloven zijn vaak het gevolg van een kleine kracht die wordt uitgeoefend op de oorbel die in een incomplete kloven is geplaatst, die eerder was uitgebreid. Minder vaak is de kloven het gevolg van een sterke, plotselinge trekkracht op de oorbel. De meeste patiënten negeren een dergelijk trauma echter3-5.
Er zijn verschillende lobuloplastiemethoden (Figuur 9)1,5,7. McLaren8 benaderde het onderwerp voor het eerst in een verslag van vier gevallen. Hij pakte het probleem aan door eenvoudige lineaire hechting na opfrissing van de gespleten randen en littekenexcisie onder algehele anesthesie2. Boo-Chai6 rapporteerde congenitale en verworven spleten, en noemde congenitale spleten “coloboma lobuli”. In tegenstelling tot McLaren, voerde Boo-Chai poliklinische operaties uit met lokale anesthesie. De techniek bestond uit het wegsnijden van de randen van de spleet, waarbij alleen epitheel in de apex achterbleef, waarin een staafje werd geplaatst. Vervolgens werd de kloof lineair gesloten onder het staafje om het gat opnieuw te maken; 3 weken later werd het staafje vervangen door een oorbel2,5,6,9.

Pardue10, bij de behandeling van patiënten die oorbellen wilden blijven gebruiken, wijzigde de Boo-Chai techniek door gebruik te maken van een kleine huidflap van één kant van de kloof nabij de apex, die in een lus werd gelegd om de vloer van het geëpitheliseerde kanaal te vormen rond een nylon draad, waarbij de open wondranden werden gehecht. De oorbel werd slechts gedurende 6 weken na de operatie gebruikt om de hechtingen te behouden2.
Hamilton en LaRossa11 publiceerden de eerste studie met objectieve gegevens verzameld van het herstellen van verworven oorlelkloofjes bij 14 vrouwen. Zij voerden een lineaire sluiting uit met Z-plastie aan de onderrand van de oorlel2,5,9. Effendi9 rapporteert een reconstructiemethode van gespleten oorschelpen die ook uitgerekte en dunne oorlellen corrigeert als gevolg van langdurig gebruik van zware oorbellen. De techniek is een L-plastie, die begint met deepithelialisatie van de gespleten randen. De posterieure rand wordt verder naar achteren verdieptithelialiseerd tot hij in het uiteinde van de anterieure flap past. Na het hechten wordt de langwerpige oorlel in verticale richting ingekort en in horizontale richting verlengd. De oorlel wordt na 90 dagen gerepierced2. Reiter & Alford2 rapporteerde een serie van 64 patiënten behandeld met full-thickness Z-plasty over de gehele spleet in een uitgebreid overzicht over TEL.
Verschillende Z-plasty technieken of kleine reparaties zijn gerapporteerd voor TEL correctie sinds de publicatie van deze baanbrekende studies4. Het heeft geen zin om deze gegevens te herhalen. Daarom zijn de referenties in deze studie opzettelijk beperkt gehouden en samengevat in figuur 9.
TEL reparatie is beïnvloed door de studie van kleine case series en tegenslagen. De Boo-Chai techniek laat een groot gat achter, dat de neiging heeft geïnfecteerd te raken. Bovendien creëert het kleine staafje dat aan de top van de hechting wordt achtergelaten een zeer hoog gat in de oorlel. De Pardue techniek is nog complexer en is ontworpen om herhaling van de gespleten huid te voorkomen. De Pardue flap fixeert de positie van het gat en geeft het een stevige onderrand, waardoor ook een groot gat ontstaat. Gezien deze nadelen raden sommige auteurs af om het oorbelgaatje te behouden2. De Effendi-techniek veroorzaakt zowel verticaal als horizontaal een trapdoor-deformiteit, die een inkeping aan de onderrand van de oorlel kan achterlaten2.
De door de auteur gebruikte techniek (McLaren-techniek) is eenvoudiger dan de Pardue-techniek en voordeliger dan de Boo-Chai excisie, omdat hiermee overal in de oorlel een nieuw gaatje kan worden geplaatst. De techniek sluit echter het onmiddellijk gebruik van oorbellen uit3.

In de onderhavige studie werd geen enkele oorlel gerepierced. Wanneer dit echter wordt gevraagd, moet de oorlel worden doorboord wanneer deze zacht is, zonder inkepingen of lineaire witte littekens (dikte < 1 mm), en altijd na 90 postoperatieve dagen (POD)3. De McLaren-techniek maakt symmetrische plaatsing van gaatjes en overal in de oorlel mogelijk.
Repiercing overal langs de reparatielijn is niet te rechtvaardigen gezien het verhoogde risico van recidief van de kloof2 omdat het litteken een verminderde treksterkte heeft12,13. Het percentage van TEL recidief in gerepireerde oorlellen is gerapporteerd variërend van 0 tot 14,7%2,3,6,9. De techniek die in de huidige serie gevallen is gebruikt, geeft de wond de tijd om te genezen; dus in het geval dat de oorlel langs het litteken wordt gerepireerd, wordt het nieuwe gaatje stabieler en minder vatbaar voor uitrekking en scheuring3.
Het totale percentage complicaties dat in de huidige studie werd waargenomen, was 33,3% voor gerepareerde oorlellen (9 van 27 oorlellen) en 13,9% voor de resulterende littekens (5 van 36 littekens). Afgeplatte oorlellen (14,8%; 4) waren het gevolg van de onvermijdelijke verwijdering van de epitheliale randen van de spleten samen met een kleine flap van het omliggende weefsel. Inkeping trad op in 11,1% van de gevallen (3) die werden behandeld met nieuwe excisie en eenvoudig hechten, zonder gebruik van cyanoacrylaat; alle gevallen verdwenen (figuur 6).
Inkeping en afplatting van de oorlel zijn veel voorkomende complicaties bij gebruik van wigexcisie met lineaire reparatie, zelfs als het resultaat van de operatie als bevredigend wordt beschouwd4,7. In andere studies zijn de incidentiepercentages van platheid en kerven respectievelijk 22% en 5,8%; deze percentages zijn iets hoger dan hier waargenomen2,3.
Na reconstructie van de oorlel hebben de meeste auteurs Z-plastie uitgevoerd aan de oorlelrand om kerven te voorkomen2,5. Z-plastie vereist echter nauwkeurige incisies en hoeken, vergroot de littekengrootte, en is moeilijk uit te voeren waar er gebrek aan weefsel is, zoals in de gespleten oorlel voorkomt2,7.
In de huidige studie werden 7,4% (2) gerepareerde oorlellen uitgerekt. Dit probleem is gemeld in 0 tot 1,5% van de gevallen2,3. De reparatie van onvolledige oorlelkloofjes door edge deepithelialization en direct suturing kan resulteren in abnormale oorlellen, hetzij puntig of naar beneden uitgerekt1.
De methoden van Boo-Chai, Pardue, en Hamilton en LaRossa zijn bevredigend voor oorlelkloofjes met voldoende volume. Echter, als een van deze methoden wordt gebruikt om kleine oorlellen te reconstrueren, zullen ze dun en uitgerekt worden. Bovendien, als de patiënt zware oorbellen blijft dragen, zal de kloof opnieuw ontstaan9.

In de huidige studie was de incidentie van hypertrofische littekens (hoogte > 1 mm) 5,6% (2 van 36 littekens), 5,6% voor depressieve littekens (diepte > 1 mm), en 2,8% (1) voor vergrote littekens (breedte > 1 mm). Geen enkele patiënt vond dergelijke littekens onesthetisch of verzocht om behandeling. Hypertrofische littekens waren het gevolg van oorlel dehiscentie; andere gevallen van ontsierende littekens werden toegeschreven aan individuele aanleg omdat ze spontaan optraden, zonder aantoonbaar verband met complicaties. De incidentie van lelijke littekens bij de behandeling van TEL is niet gerapporteerd door andere auteurs1-11.
De voordelen van cyanoacrylaten zijn het bacteriedodende effect, het vermijden van het gebruik van verbanden, kosteneffectiviteit, afwezigheid van hechtingsstrepen, veiligheid, gemak en snelheid van gebruik. Daarom is het gebruik van cyanoacrylaatlijm momenteel de huidsluitingsmethode die de meeste gebruikers bevalt14-16.
In de huidige case-serie waren er 2 complicaties van dehiscentie gerelateerd aan het gebruik van weefsellijm (5.6%), als gevolg van het onopzettelijk vroegtijdig verwijderen van de kleeflaag door de patiënten, wat leidde tot gedeeltelijke opening van de wond en hypertrofische littekenvorming (figuur 7).
Dehiscentie wordt beschouwd als de meest voorkomende complicatie bij het gebruik van cyanoacrylaten (0,3% tot 26%), en treedt voornamelijk op bij wonden die zich bevinden in gebieden met een gespannen huid. Het gebruik van cyanoacrylaten is vooral aangewezen voor kleine, lineaire reparaties met lage spanning, waaronder TEL-sluiting, omdat het kleefmiddel slechts een treksterkte biedt die vergelijkbaar is met die van een 5-0 nylon hechtdraad14,15.
In ons land is de belangrijkste belemmering voor het gebruik van weefsellijm de hoge kosten15,16. De hier gerapporteerde methode is echter kosteneffectief omdat er slechts één buisje cyanoacrylaat voor nodig is, wat de kosten van de procedure met $ 25,00 verhoogt.
De beoordeling van de cosmetische resultaten toonde een bevredigend percentage (92,6%; 25), vergelijkbaar met die welke in de literatuur zijn gerapporteerd (91%; 100%)1-3,5,7,9,17. Deze goede resultaten werden toegeschreven aan de beperkte omvang van de operatie, de eenvoud van de techniek, en het lagere percentage complicaties dat door de patiënten werd waargenomen.
CONCLUSIES
Het gebruik van eenvoudige excisie en directe sluiting met cyanoacrylaat voor TEL bleek veilig, en had bevredigende cosmetische resultaten (92,5%) in deze groep patiënten.

ACKNOWLEDGEMENTS
Ik dank dr. José Humberto Oliveira Campos voor de technische revisie van de huidige studie.
COLLABORATIES
Gegevensanalyse en/of -interpretatie; statistische analyse; uiteindelijke goedkeuring van het manuscript; studieontwerp; uitvoeren van operaties en/of experimenten; schrijven van het manuscript of analyse van de inhoudsbeoordeling.

1. Hochberg J, Ardenghy M. Repair of incomplete cleft earlobe. Ann Plast Surg. 1996;37(2):170-2. DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00000637-199608000-00009
2. Reiter D, Alford EL. Torn earlobe: a new approach to management with a review of 68 cases. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1994;103(11):879-84. PMID: 7979002 DOI: http://dx.doi.org/10.1177/000348949410301109
3. Apesos J, Kane M. Treatment of traumatic earlobe clefts. Aesthetic Plast Surg. 1993;17(3):253-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/BF00636271
4. Clevens RA, Baker SR. Plastische en reconstructieve chirurgie van de oorlel. Facial Plast Surg. 1995;11(4):301-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1055/s-2008-1064546
5. Elsahy NI. Reconstructie van de gespleten oorlel met behoud van de perforatie voor een oorbel. Plast Reconstr Surg. 1986;77(2):322-4. PMID: 3511485 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198602000-00031
6. Boo-Chai K. De gespleten oorlel. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1961;28:681-8. PMID: 13871122 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-196112000-00007
7. Kalimuthu R, Larson BJ, Lewis N. Earlobe repair: a new technique. Plast Reconstr Surg. 1984;74(2):299-300. PMID: 6463154 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-198408000-00025
8. McLaren LR. Gespleten oorlellen: een gevaar van het dragen van oorringen. Br J Plast Surg. 1954;7(2):162-5. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0007-1226(54)80019-1
9. Effendi SH. Reconstruction of the middle-aged torn earlobe: a new method. Br J Plast Surg. 1988;41(2):174-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0007-1226(88)90047-1
10. Pardue AM. Reparatie van gescheurde oorlel met behoud van de perforatie voor een oorbel. Plast Reconstr Surg. 1973;51(4):472-3. PMID: 4689697 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534197304000-00031
11. Hamilton R, LaRossa D. Methode voor reparatie van gespleten oorlellen. Plast Reconstr Surg. 1975;55(1):99-101. PMID: 1114186 DOI: http://dx.doi.org/10.1097/00006534-197501000-00021
12. Weinzweig J. Plastic surgery secret plus. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010.
13. Thorne C, Grabb WC, Smith JW. Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott-Ravens Publishers; 2007.
14. Singer AJ, Thode HC Jr. A review of the literature on octylcyanoacrylate tissue adhesive. Am J Surg. 2004;187(2):238-48. PMID: 14769312 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjsurg.2003.11.017
15. Souza S, Brigia CH. Estudo comparativo entre etilcianoacrilato e sutura intradérmica no fechamento de excisões cutâneas. Rev Bras Cir Plast. 2011;26(4):566-72.
16. Souza SC, Oliveira WL, Soares DF, Briglia CH, Athanázio PR, Cerqueira MD, et al. Vergelijkende studie van hechtdraad en cyanoacrylaten bij het sluiten van de huid van ratten. Acta Cir Bras. 2007;22(4):309-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0102-86502007000400013
17. Ferreira MC. Esthetische plastische chirurgie: evaluatie van de resultaten. Rev Soc Bras Cir Plást. 2000;15(1):61-6.
1. Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica, São Paulo, SP, Brazilië
2. Hospital Geral de Camaçari, Camaçari, BA, Brazilië
3. Hospital Geral do Estado, Salvador, BA, Brazil
Instelling: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia, Salvador, BA, Brazil.