Dit redactioneel zou een behoorlijk negatief effect kunnen hebben op mijn collega-endocrinologen. Dat komt omdat het zou kunnen resulteren in een aanzienlijke vermindering van het aantal verwijzingen naar endocrinologen voor patiënten met lage schildklier-stimulerend hormoon (TSH) niveaus, althans dat is een best-case scenario. Ondanks de mogelijk negatieve impact op endocriene verwijzingen, voel ik me gedwongen om te suggereren dat u misschien overdreven reageert op lage TSH-spiegels bij veel van uw patiënten.

U weet wat ik bedoel-u ziet de hele tijd matig onderdrukte TSH-spiegels in de dagelijkse klinische praktijk. En natuurlijk, als trouwe zorgverlener, grijpt u terug op uw opleiding en herinnert u zich de basisprincipes van de schildklier-hypofyse-as. Theoretisch althans, scheidt de hypofyse TSH af in verhouding tot de behoefte van de schildklier om meer schildklierhormoon af te geven. Als de schildklier om welke reden dan ook begint uit te vallen (Hashimoto’s thyroiditis, een auto-immuunziekte, is verreweg de meest voorkomende oorzaak), zal de hypofyse detecteren dat er een onvoldoende hoeveelheid schildklierhormoon rondzweeft en zal meer TSH afscheiden om te proberen de schildklier te stimuleren meer hormoon uit te pompen.

Omgekeerd, als de schildklier om welke reden dan ook overactief wordt (de ziekte van Graves, een ander auto-immuunfenomeen, is hier de meest voorkomende oorzaak), dan zal de afscheiding van TSH worden onderdrukt door het teveel aan schildklierhormoon. Het is schijnbaar eenvoudig: Een verhoogd TSH betekent hypothyreoïdie, en een onderdrukt TSH betekent een overactieve schildklier.

Alas, beste lezer, was het maar zo eenvoudig! Het blijkt dat een zeer groot deel van de lage TSH niveaus die in de klinische praktijk worden gezien, helemaal niet gerelateerd zijn aan een overactieve schildklier, en dat geen enkele therapeutische interventie geïndiceerd is. In het licht van de ingewikkelde feedback loop, die het delicate evenwicht regelt tussen de afscheiding van schildklierhormoon aan de ene kant en die van TSH aan de andere kant, hoe kan dat mogelijk waar zijn?

Het antwoord is dat de feedback loop lang niet zo eenvoudig en rechtlijnig is als u werd geleerd als een enthousiaste student van de menselijke fysiologie. De thyrotrofe cellen in de hypofyse, die welke TSH afscheiden, reageren inderdaad tamelijk uitmuntend op de omgevingsniveaus van circulerende schildklierhormonen. Maar ze zijn ook zeer gevoelig voor een aantal andere circulerende verbindingen die heel goed in staat zijn om hun output van TSH net zo effectief te onderdrukken als schildklierhormonen.

De klassieke setting waarin TSH-niveaus worden onderdrukt in afwezigheid van echte thyrotoxicose is het euthyroïde ziektesyndroom (ESS). Ik vertel mijn stagiaires altijd dat de zekerste manier om patiënten met ESS te vinden is om gewoon de weg te vragen naar de intensive care unit (ICU). Ervan uitgaande dat de patiënten op de ICU daar echt moeten zijn, zal elk van hen schildklierhormoonveranderingen vertonen die overeenkomen met ESS. Het is nog steeds niet duidelijk of ESS een adaptief of beschermend mechanisme is, maar het komt voor bij vrijwel alle patiënten die voldoende ziek zijn.

De eerste manifestatie van ESS is het lage T3-syndroom, waarbij de omzetting van T4 naar het metabolisch krachtigere T3 duidelijk is verminderd. Aangezien T3 veruit het meest fysiologisch actieve schildklierhormoon is, is het netto-effect van de blokkering van de omzetting in T3 een down-regulering van de schildklieras. Het terugschroeven van de schildklierwerking kan een beschermend fysiologisch mechanisme zijn, zodat het lichaam zich kan concentreren op de verdediging tegen de ernstige fysiologische belediging die het hele proces in gang heeft gezet. Als de onderliggende ziekte aanhoudt of verergert, zijn de volgende manifestaties van ESS meestal een onderdrukking van TSH, en vervolgens een gelijktijdige onderdrukking van de productie van T4 door de schildklier. De meeste echt zieke personen ervaren dus een ontkoppeling van de gebruikelijke relatie tussen TSH-niveaus en schildklierhormoonniveaus. De onderdrukking van de TSH niveaus in ESS wordt over het algemeen toegeschreven aan de circulerende aanwezigheid van abnormaal hoge niveaus van cytokines geassocieerd met ernstige ziekte, waaronder interleukines en een aantal andere krachtige mediatoren van ontsteking.

Het blijkt ook dat minder zieke patiënten een onderdrukking van TSH niveaus kunnen ervaren als gevolg van een aantal circulerende verbindingen, prominent onder hen zijn corticosteroïden, catecholamines, en opioïden. Veel patiënten die chronisch verhoogde niveaus van corticosteroïden, catecholamines, of opioïden hebben, zullen dus ook relatief onderdrukte niveaus van TSH hebben zonder een hint dat ze lijden aan thyrotoxicose.

Iedere endocrinoloog die dit heeft gelezen is waarschijnlijk verveeld, maar hopelijk heeft de rest van u slechts een klein beetje inzicht gekregen in de veelheid van factoren die kunnen leiden tot lage niveaus van TSH. Bij een perfect gezond persoon zonder reden om verhoogde niveaus van corticosteroïden of catecholamines te hebben, doet een laag TSH-niveau inderdaad vrezen voor thyrotoxicose, vooral als het TSH niet meetbaar is, zoals meestal het geval is bij echte thyrotoxicose. Maar bij patiënten die ziek zijn, zijn alle kansen verkeken. Een lage TSH-spiegel is zeer waarschijnlijk geen indicator van een teveel aan circulerend schildklierhormoon.