Klinische voorspellers voor succesvolle uvulopalatopharyngoplastiek bij de behandeling van obstructieve slaapapneu

Abstract

Objectief. Beoordelen van de klinische parameters voor succesvolle uvulopalatopharyngoplastiek bij de behandeling van obstructief slaapapneusyndroom, gedocumenteerd met pre- en postoperatieve polysomnografie. Materialen en Methoden. Een studiegroep van 50 patiënten bij wie OSA werd gediagnosticeerd door middel van volledige nachtelijke polysomnografie werden klinisch beoordeeld en geënsceneerd op basis van het Friedman-stadiëringssysteem. BMI en nekomtrek werden in aanmerking genomen, en videoendoscopie met Muller’s manoeuvre werd bij allen uitgevoerd om de plaats van de obstructie te documenteren. De studiegroep werd verdeeld in chirurgische en niet-chirurgische patiënten. Tweeëntwintig patiënten van de vijftig werden geselecteerd voor uvulopalatopharyngoplastiek. De selectie van de chirurgische groep werd voornamelijk gedaan op basis van klinische parameters zoals nekomtrek, Friedman stadium van de patiënt en plaats, en/of niveau van obstructie van de patiënt. Postoperatieve polysomnografie werd zes maanden na de operatie gedaan om de verandering in AHI score te documenteren. Resultaat. De studiegroep bestond uit vijftig patiënten met een gemiddelde leeftijd van jaar. UPPP werd uitgevoerd bij tweeëntwintig, en het resultaat van de operatie, gedefinieerd als 50% reductie in preoperatieve AHI met postoperatieve AHI < 20/h werd gezien als 95,2%. De postoperatieve verandering in AHI na 6 maanden was statistisch significant met een P waarde < 0,001. Conclusie. UPPP is een ideale optie voor de behandeling van obstructief slaapapneusyndroom bij goed geselecteerde patiënten op basis van het stadium van Friedman en de plaats van de obstructie gedetecteerd door videoendoscopie met Muller’s manoeuvre.

1. Inleiding

Obstructieve slaapapneu (OSA) is een veel voorkomende aandoening, die 4% van de mannen en 2% van de vrouwen treft. Momenteel wordt de aandoening gediagnosticeerd door anamnese, lichamelijk onderzoek, beeldvormende studies en polysomnografie. Veel voorkomende symptomen van de aandoening hebben een beperkte voorspellende waarde bij het identificeren van patiënten met OSA. De bovenste luchtweg is de belangrijkste anatomische plaats die verantwoordelijk is voor OSA. Klinisch onderzoek kan wijzen op ernstige retrognathie, hypertrofische tonsillen, macroglossie en overtollige pilaren, verlengde uvula, en een overvolle oropharynx. Endoscopisch onderzoek is zowel bij wakkere als bij slapende patiënten uitgevoerd, met de farynx in ontspannen of actieve toestand, maar de voorspellende waarde ervan blijft beperkt, zowel voor diagnostische doeleinden als voor het identificeren van patiënten die baat kunnen hebben bij chirurgie. De otolaryngoloog heeft de unieke mogelijkheid om het gehemelte, de keelholte en de hals van de patiënt te onderzoeken en zo nodig OSA te vermoeden. De diagnose van een ziekte is gebaseerd op klinische symptomen en lichamelijke bevindingen en wordt bevestigd door laboratoriumonderzoeken. Polysomnografie blijft de norm bij de diagnose van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Continue positieve luchtwegdruk (CPAP), een techniek die de bovenste luchtweg pneumatisch ondersteunt, is een therapeutische steunpilaar voor OSA, maar er zijn ook andere opties voor patiënten met OSA, waaronder wijziging van risicofactoren zoals gewichtsverlies, orale apparaten die de onderkaak of tong tijdens de slaap naar voren brengen, of een verscheidenheid aan chirurgische procedures om de bovenste luchtweg te omzeilen of te verbreden. De meest gebruikelijke chirurgische ingreep voor OSA is uvulopalatopharyngoplastie (UPPP). UPPP werd in 1981 geïntroduceerd door Fujita et al.; UPPP omvat tonsillectomie (indien nog niet eerder uitgevoerd), trimmen en heroriënteren van de achterste en voorste tonsillaire pijlers, en excisie van de uvula en het achterste gehemelte. Vaak wordt UPPP gecombineerd met andere nasofaryngeale of oropharyngeale procedures. Het gerapporteerde succes van UPPP als behandeling van OSA ligt tussen 16% en 83%, afhankelijk van de definitie van een positief resultaat en de selectie van patiënten. Sommige auteurs hebben chirurgisch succes of genezing na UPPP gedefinieerd als een vermindering van 50% van de AHI, terwijl anderen dit criterium combineren met een absolute AHI van 20 of minder .

2. Materialen en methoden

Deze studie werd uitgevoerd op de afdeling Otorinolaryngologie en Hoofd-Hals Chirurgie, Government Medical College Srinagar, Jammu en Kasjmir, India, van januari 2010 tot juni 2011 en werd goedgekeurd door de institutionele ethische commissie. Elke patiënt die rechtstreeks naar onze afdeling kwam of die doorverwezen werd vanuit andere centra met één of meer klachten van overmatige slaperigheid overdag (EDS), snurken, of waargenomen apneu, werd geïdentificeerd als hoog risico en werd volledig onderzocht. De studiegroep van in totaal 50 patiënten werd geselecteerd uit de meest risicovolle patiënten voor OSAS en werd grondig geanalyseerd en de juiste diagnose van obstructieve slaapapneu werd gesteld met behulp van volledige nachtelijke polysomnografie. Het slaaponderzoek (polysomnografie van een volledige nacht in het ziekenhuis) van alle patiënten werd uitgevoerd om slaapapneu objectief te kwantificeren met behulp van Embletta Gold-apparatuur, en de gegevens werden geanalyseerd met behulp van Remlogic-software. De in aanmerking genomen parameters waren elektro-encefalografie, elektrocardiografie, abdominale bewegingen, thoracale bewegingen, snurkneusdruk door nasale thermistor, Spo2-niveau (pulsoximeter), polsslag, lichaamshouding, en stromingsdruk (neuscanule). Aan de hand van deze parameters werden apneu’s, hypopneu’s, snurken en zuurstofdesturatie vastgesteld, en de patiënten werden geclassificeerd op basis van hun AHI (apneu/hypopneu-index). De verschillende voorvallen/indexen van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, apneu, worden gedefinieerd als vermindering van de luchtstroom met meer dan ≥90% zoals geregistreerd door oronasale thermistors of neusdrukcanules met een duur van ≥10 sec. Hypopneu wordt gedefinieerd als vermindering van de luchtstroom met ≥30% zoals geregistreerd door nasale drukcanules of anders door inductie van plethysmografie of oronasale thermistors gedurende ≥10 seconden met vermindering van de saturatie met ten minste ≥4% ten opzichte van de SpO2% van de uitgangssituatie vóór het voorval. Apneu-hypopneu-index (AHI) wordt gedefinieerd als het aantal apneus en hypopneus per uur slaap, bevestigd door een elektro-encefalogram (EEG). Alle essentiële antropometrische metingen, zoals de nekomtrek en de body mass index, werden getabelleerd. De klinische beoordeling van de bovenste luchtwegen werd gedaan op afwijkingen die kunnen bijdragen tot luchtwegvernauwing, zoals een afwijkend neustussenschot of een kleine orofaryngeale luchtweg en tonsilgrootte, en de tong/palatale positie werd in aanmerking genomen. De Friedman tongpositie is gebaseerd op visualisatie van structuren in de mond met de mond wijd open zonder uitsteeksel van de tong. Met gehemelte graad I kan de waarnemer de hele huig en de amandelen zien. Met gehemelte graad II kan men de huig maar niet de amandelen zien. Met gehemelte graad III kan men het zachte gehemelte zien maar niet de huig. Met gehemelte graad IV kan het harde gehemelte zichtbaar worden gemaakt. Alle patiënten werden vervolgens geënsceneerd op basis van Friedman stadiëringssysteem dat tonsil grootte, Friedman tong positie, en BMI van de patiënten omvat. Bij alle patiënten werd videoendoscopie met Muller’s manoeuvre gedaan, en de plaats van de obstructie werd gedocumenteerd. Videoendoscopie werd gedaan met een fiberoptische laryngoscoop, en de patiënten werd uitgelegd om krachtig te ademen tegen gesloten mond en neus, en de ineenstorting van de bovenste luchtwegen werd gedocumenteerd op retropalataal, retrolingual en hypofaryngeaal niveau. De onderzoeksgroep van vijftig werd vervolgens verdeeld in een chirurgische en een niet-chirurgische groep. Tweeëntwintig patiënten van de vijftig werden geselecteerd voor uvulopalatopharyngoplastie. De selectie van de chirurgische groep werd voornamelijk gedaan op basis van klinische parameters zoals nekomtrek, BMI en Friedman stadium van de patiënt, en plaats en/of niveau van obstructie van de patiënt. Patiënten met Friedman stadium I en II samen met unilevel obstructie meestal op retropalataal niveau en met minder nekomtrek werden geselecteerd voor chirurgie.

3. Resultaten

De studiegroep bestond uit in totaal vijftig patiënten van gemiddelde leeftijd met 56% mannen en 44% vrouwen Tabel 1. De meest voorkomende klachten van onze patiënten waren snurken gezien in 84% en overmatige slaperigheid overdag gezien in 90% (figuur 1). Alle patiënten werden grondig geëvalueerd, en de nekomtrek en body mass index (BMI) werden bekeken. De nekomtrek varieert van 24 cm tot 42 cm met een gemiddelde van 36,6 cm, en de BMI varieert van 27 kg/m2 tot 40 kg/m2 met een gemiddelde van 34,7 kg/m2. De gemiddelde AHI van alle patiënten was 53 uur, variërend van 22 tot 81 uur. In onze studiegroep werden alle vijftig patiënten gegroepeerd op basis van Friedman tongue position als I, II, III, en IV met respectievelijk 0%, 28%, 46%, en 26%. Op basis van de tonsilgrootte van de patiënten werd gezien dat 30% van de patiënten graad 2 had en 26% en 24% patiënten graad 1 respectievelijk graad 3 tonsillaire vergroting, en graad 0 werd gezien bij 12% en graad 4 bij 8% van de patiënten. Op basis van deze kenmerken werden alle patiënten ingedeeld in de stadia I, II en III van het Friedman-stagingssysteem. Friedman stadium I vertegenwoordigt 12%, stadium II, 32%, en stadium III, 56% van de patiënten. Om de precieze plaats van de obstructie bij de patiënten van de studiegroep te bepalen, werd videoendoscopie met Mueller’s manoeuvre uitgevoerd (figuur 3). Bij 36% van de patiënten werd alleen retropalatale obstructie gezien en bij 16% alleen hypofaryngeale. De rest van de patiënten had een obstructie op meerdere niveaus, waarbij 26% een hypofaryngeale en retrolinguale obstructie had en 12% een hypofaryngeale en retropalatale. 6% van de patiënten had retropalatale en retrolingual; retropalatale, retrolingual, en nasale in 2%; en retropalatale, nasale in 2% van de patiënten, zoals blijkt uit tabel 2 en figuur 2. De mate van collaps van de bovenste luchtwegen werd gerangschikt als 1+ minimale collaps, 2+ is 50% collaps, 3+ is 75% collaps, en 4+ is obliteratie van de luchtwegen. De onderzoeksgroep van vijftig patiënten werd vervolgens verdeeld in een chirurgische en een niet-chirurgische groep. De chirurgische groep werd geselecteerd op basis van klinische parameters zoals nekomtrek, BMI, tonsil graad, tongpositie, en mate van collaps van de bovenste luchtweg. Er was een significant (P-waarde < 0,001) verschil in deze parameters tussen de chirurgische en niet-chirurgische patiëntengroepen, zoals blijkt uit tabel 3. Op basis van de criteria voor de graad van de tonsillen werd de chirurgische groep geselecteerd met een hogere graad van tonsil (54,5% had graad 3 en 27,3% graad 2); patiënten met een lagere graad van tonsil werden in de niet-chirurgische groep gehouden (graad 1 in 46,4% en graad 2 in 32,1%), zoals te zien is in Tabel 4. Dit bleek statistisch significant te zijn met een P-waarde van <0,001. Op basis van de Friedman tongpositie werden de patiënten met een lagere FTP geselecteerd voor de chirurgische groep (Graad 2,54.5% en Graad 3,45.5%) in vergelijking met de niet-chirurgische groep waar patiënten met een hogere FTP werden behouden zoals Graad 3 (56.6%) en Graad 4 (46.4%). Dit verschil was statistisch significant met een P waarde van <0,001 zoals weergegeven in Tabel 5. Van de chirurgische groep van 22 patiënten had 77,3% van de patiënten alleen retropalatale obstructie, en in 13,6% van de patiënten werd retropalatale en retrolinguale obstructie gezien; retropalatale, retrolinguale en nasale obstructie werd gezien in 4,5%; en retropalatale en nasale in 4,5% van de patiënten, zoals weergegeven in Tabel 6 en 7. Deze groep patiënten werd geselecteerd voor UPPP, en het resultaat van de operatie zoals gedefinieerd door 50% reductie in preoperatieve AHI met postoperatieve AHI < 20/u werd gezien als 95,2%. Een significante verandering in de belangrijkste symptomen werd zes maanden na de operatie gedocumenteerd, zoals te zien is in tabel 9. Postoperatieve verandering in AHI gedaan na 6-maanden interval werd gezien als statistisch significant met P-waarde < 0,00 zoals weergegeven in tabel 8 en figuur 4.

FTP chirurgische groep niet-chirurgische groep P-waarde % % 2 12 54.5 0 0.00 <0.001 (sig) 3 10 45.5 15 56.6 4 0 0.00 13 46.4 Totaal 22 100 28

test analyse.

Tabel 5

Vergelijking van chirurgische en niet-chirurgische patiëntengroepen op basis van de Friedman-tongpositie.

Plaats van obstructie Nr. van patiënten Percentage Retropalatale 17 77.3 Retropalataal + retrolinguaal 3 13.6 Retropalataal + retrolinguaal 1 4.5 Retropalataal + retrolinguaal + nasaal 1 4.5 Totaal 22 100

Tabel 6

Distributie van patiënten in chirurgische groep naar locatie van obstructie .

Locatie van obstructie chirurgische groep niet-chirurgische groep P-waarde Percentage Percentage Single 17 77.3 9 32.1 0.002 (sig) Meervoudig 5 22.7 19 67.9 Totaal 22 100 28 100

test analyse.

Tabel 7

Distributie van patiënten over de plaats van obstructie chirurgische versus niet-chirurgische groepen.

Mean SD P waarde Pre-Op PSG AHI score/Hr 43.1 16.4 <0.001 (Sig) Post-Op PSG AHI score/Hr 13.2 4.1

Tabel 8

Preoperatieve en postoperatieve AHI van chirurgische groep.

.008 (Sig) Symptomen Preoperatief Postoperatief P-waarde % % Snoring 18 81.8 3 13.6 <0.001 (Sig) EDS 20 90.9 2 9.1 <0.001 (sig) verstoorde slaap 18 81.8 4 18.2 <0.001 (Sig) Morgenhoofdpijn 9 40.9 2 9.1 0.020 (Sig) Vergeetachtigheid 8 36.4 4 18.2 0.157 (NS) Droge mond 11 50.0 4 18.2 0.157 (NS) Droge mond 11 50.0 4

Tabel 9

Preoperatieve en postoperatieve vergelijking van symptomen.

Figuur 1

Distributie van presenterende klachten.

Figuur 2

Locatie van obstructie gezien door videoendoscopie met Muller’s manoeuvre.

Figuur 3

Vergelijking van de chirurgische en niet-chirurgische groep patiënten op basis van het friedmanstadium.

Figuur 4

Preoperatieve en Postoperatieve AHI van chirurgische groep.

4. Discussie

Uvulopalatopharyngoplastiek is de meest voorkomende chirurgische ingreep die wordt uitgevoerd voor de behandeling van OSAS, maar het succespercentage en de rol van UPPP bij de behandeling van OSA blijven onduidelijk omdat de meeste studies beperkt zijn door een kleine steekproefgrootte, gebrek aan consensus over een duidelijke definitie van chirurgisch succes, en het onvermogen om UPPP op een geblindeerde manier te vergelijken met CPAP . Het hoofddoel van deze studie was het opnieuw definiëren van de ideale klinische parameters om de patiënten met een hoge waarschijnlijkheid van succesvolle UPPP te identificeren en hen te scheiden van de patiënten met een hoge waarschijnlijkheid van mislukking, om zo de patiëntenselectie te sturen en het resultaat te verbeteren. Traditioneel wordt een succesvol resultaat van UPPP gedefinieerd als het bereiken van een vermindering in AHI van ten minste 50% en/of een residuele AHI van 20 of minder. De studieopzet waarbij klinische parameters zoals nekomtrek, niveau/plaats van obstructie naast BMI, tonsil graad, en Friedman palatinale positie worden geanalyseerd, heeft de leidende criteria voor verbetering van het succesvolle resultaat van UPPP in de behandeling van OSAS vergroot. Friedman stadium I en II werden in aanmerking genomen voor chirurgie, en stadium III werd vergeleken als niet-chirurgische groep. Het Friedman-stadium bleek ook significant gecorreleerd te zijn met de AHI-ernst van de patiënt, zodat de patiënten in de chirurgische groep een minder ernstige ziekte hadden op basis van de AHI in vergelijking met de niet-chirurgische groep. De nekomvang en BMI van patiënten in de chirurgische groep bleken significant lager te zijn in vergelijking met de niet-chirurgische groep. Op basis van de plaats van de obstructie zoals gezien met videoendoscopie met Mueller’s manoeuvre, werden alleen patiënten met retropalatale en retrolinguale obstructie in aanmerking genomen voor chirurgie en werden alle hypofaryngeale en multilevel obstructie patiënten uitgesloten om het chirurgisch resultaat te verhogen. De videoendoscopie is dus een aanvullend diagnostisch instrument dat gemakkelijk kan worden uitgevoerd, vooral voor chirurgen die moeten weten waar en hoe de obstructie optreedt. Het succesvolle resultaat van de operatie zoals gedefinieerd door 50% vermindering van de preoperatieve AHI met postoperatieve AHI < 20/h werd gezien als 95,2% zoals getoond in figuur 4. In bijna alle eerdere studies die voor UPPP werden gedaan, werd een succesvol behandelingsresultaat van bijna 80% bereikt, omdat in al deze studies het niveau/de plaats van de obstructie werd verwaarloosd. Aangezien de meeste patiënten een obstructie op meerdere niveaus hebben met hypofaryngeale obstructie als één van de componenten, is UPPP die alleen retropalatale en retrolinguale obstructie corrigeert niet voldoende behandeling. Deze verbeterde succesvolle behandeling met UPPP is alleen mogelijk door een juiste selectie van patiënten op grond van de grootte van de hals en de plaats van de obstructie, naast het Friedman stadiëringssysteem. Bovendien was er geen craniofaciale afwijking in onze geselecteerde groep, hypofaryngeale obstructie werd niet in aanmerking genomen, en de steekproefgrootte, eenmaal gestratificeerd, was relatief klein. Een van de sterke punten van onze studie is de beoordeling van de veranderingen in de belangrijkste symptomen, gemeten met behulp van vragenlijsten, vóór en na de UPPP, wat de interpretatie van de chirurgische resultaten kan versterken. Na de operatie werden significante veranderingen in de belangrijkste symptomen vastgesteld. Hoewel de succespercentages iets hoger zijn dan die gepubliceerd door Friedman en collega’s, suggereert de respons gezien met dit anatomische stadiëringssysteem dat dit een effectieve methode is voor het stratificeren van chirurgische OSA-patiënten voor mogelijk succesvolle UPPP-chirurgie.

5. Conclusie

Deze studie herdefinieert de klinische beoordelingsparameters van OSAS-patiënten voor een succesvolle uitkomst van de UPPP. UPPP is een betere optie voor de behandeling van obstructief slaapapneusyndroom bij goed geselecteerde patiënten op basis van het stadium van Friedman en de plaats van de obstructie gedetecteerd door videoendoscopie met muller’s manoeuvre. Alle gevallen van obstructie op palataal niveau kunnen worden behandeld met UPPP met een bevredigend succespercentage.