DISCUSSION

Het is aangetoond dat PCT een goede specificiteit en een goede positieve voorspellende waarde heeft voor systemische bacteriële infectie. Met een afkapwaarde voor PCT van >0,5 ng/ml voor de diagnose van bacteriële infectie, hadden slechts vijf patiënten in onze serie (drie met virale infecties, één met kristalartritis, en één met vasculitis) vals-positieve resultaten. In eerder gepubliceerde rapporten ligt het afkapniveau waarboven een bacteriële infectie als definitief wordt beschouwd tussen 1 en 2 ng/ml, behalve bij patiënten die OKT3 krijgen, bij wie de PCT-spiegels verhoogd zijn zonder infectie.3,7,8 Vandaar dat er in onze serie, voor PCT-spiegels >1,2 ng/ml, geen vals-positieve resultaten waren. Dit is het niveau dat wij routinematig als referentiewaarde gebruiken nadat biologisch onderzoek is verricht en voordat een empirische antibiotische behandeling wordt gestart.

De specificiteit (96%) en de sensitiviteit (65%) van PCT in onze serie, voor PCT-niveaus >0,5 ng/ml, zijn vergelijkbaar met die welke elders zijn gerapporteerd.3,8 Vals-negatieve resultaten kunnen voorkomen. PCT wordt niet verhoogd bij gelokaliseerde bacteriële infecties. De aard van het oorzakelijke infectieuze agens beïnvloedt ook de stijging van de PCT-spiegel. In een experimentele studie bij de mens werden de PCT-spiegels verhoogd na injectie van bacteriële endotoxine. De stijging van PCT werd voorafgegaan door een stijging van de cytokine tumornecrosefactor α (TNFα), wat wijst op een rol van TNFα in de PCT-secretie. Bovendien worden de hoogste PCT-spiegels waargenomen tijdens infecties die gepaard gaan met een sterke afgifte van TNFα, zoals Gram-negatieve infecties en malaria.9,10 Bij malaria kunnen de PCT-spiegels stijgen tot 1000 maal de normale waarde. Infecties waarbij andere ontstekingswegen worden geactiveerd, doen de PCT-spiegels niet stijgen. Deze observatie is goed gedocumenteerd bij tuberculose, zoals bij onze vier patiënten bij wie de ziekte is aangetoond.11 Bovendien stijgen de PCT-spiegels niet bij de ziekte van Lyme of mycobacteriële infecties.3,12 In onze serie hadden twee patiënten die endocarditis hadden, één door Streptococcus anginosus en de andere door Staphylococcus aureus, normale PCT-spiegels. Ten slotte kan de korte halfwaardetijd (22 uur) van het PCT verklaren waarom PCT-spiegels die kort na het begin van een antibioticumbehandeling worden geregistreerd, soms normaal zijn.2

Behoudens bij antineutrofe cytoplasmatische antilichamen geassocieerde vasculitis en bindweefselziekte, zijn PCT-spiegels niet bestudeerd tijdens abacteriële ontstekingsprocessen.13,14 Bij de onderzochte patiënten bleven de PCT-spiegels, in tegenstelling tot die van CRP, normaal of stegen ze slechts in geringe mate, waardoor het mogelijk is een onderscheid te maken tussen een opflakkering van de ontstekingsziekte en een systemische bacteriële infectie. Bij Wegener’s granulomatose werd een matige stijging van de PCT-spiegels gezien bij de zeer actieve vormen.15 Daarom wordt aanbevolen om PCT-spiegels >1 ng/ml te gebruiken om onderscheid te maken tussen een opvlammende vasculitis en een bacteriële infectie.16 Geen van onze vijf patiënten met opvlammende Wegener’s granulomatose had een stijging van de PCT-spiegels. Er is weinig gepubliceerde informatie over PCT-spiegels bij andere auto-immuunziekten en ontstekingsprocessen. Wegens de extra kosten is het nut van het meten van PCT-niveaus in bewezen gevallen van bacteriële infectie een punt van discussie. PCT kan echter nuttig zijn om een onderscheid te maken tussen bacteriële infectie en andere ontstekingsprocessen bij patiënten bij wie de klassieke ontstekingsmerkers stijgen zonder isolatie van een infectieus agens in de biologische monsters. Reuscelarteritis met geïsoleerde koorts, kristalartritis en de ziekte van Still zijn aandoeningen die soms moeilijk te onderscheiden zijn van een echte bacteriële infectie. Bij deze drie ziekten is er, zoals blijkt uit de bevindingen van onze patiënten, een duidelijk ontstekingssyndroom (mediane waarden van CRP en WBC respectievelijk 84,6 mg/l en 9,1×109/l, 234 mg/l en 10,1×109/l, 229,5 mg/l en 12,2×109/l). Deze ontstekingsvariabelen waren vergelijkbaar met die van de patiënten met septikemie of huidinfectie of longontsteking (tabel 1). Daarentegen waren de PCT-spiegels sterk verschillend tussen de twee groepen. De mediane waarden van PCT waren altijd <0,5 ng/ml bij patiënten met abacteriële ontstekingsziekte, terwijl de waarden van PCT 6,5 ng/ml bedroegen bij septikemie, 4,2 ng/ml bij huidinfectie, en 1 ng/ml bij longontsteking. Evenzo waren de mediane waarden van CRP en WBC hoog in de neoplasmagroep en bij patiënten met longembolie, terwijl de mediane waarde van PCT <0,5 ng/ml was. Het lijkt er dus op dat normale PCT-niveaus tijdens ernstige ontstekingsziekten pleiten voor een abacteriële oorzaak van de aandoening. Tijdens ontstekingsprocessen waarbij CRP-spiegels en WBC minder verhoogd zijn (zoals bij onze patiënten met vasculitis of colitis ulcerosa, die ontstekingsvariabelen hadden die vergelijkbaar waren met die van patiënten met endocarditis), zijn normale PCT-spiegels daarentegen geen voldoende reden om een lokale bacteriële infectie of Gram-positieve infectie uit te sluiten.

PCT-spiegels waren altijd verhoogd bij de vijf patiënten met een bacteriële infectie die immunosuppressieve behandeling kregen. Eén patiënt had septikemie, één had huidinfectie, één had diarree en twee anderen hadden longontsteking. Alle vijf patiënten hadden koorts en verhoogde ontstekingsvariabelen, die wezen op een opvlamming van de ontstekingsziekte en een infectieuze complicatie. Wij begonnen in alle gevallen met een antibioticabehandeling voordat de resultaten van bacteriële onderzoeken die de bacteriële of schimmeloorzaak van de koorts vaststelden, bekend waren. PCT kan ook helpen bij het opsporen van bacteriële infectie tijdens koorts- of ontstekingsperioden bij patiënten met vroegere ontstekingsziekte, zelfs wanneer zij een immunosuppressieve behandeling krijgen. Deze bevinding is niet verrassend omdat verhoogde PCT-spiegels zijn gevonden bij patiënten met neutropene koorts en bacteriële infectie.17 Hoewel de plaats van procalcitonine-productie tijdens sepsis onzeker is, lijkt het niet in de leukocyten te zijn.

PCT-spiegels stegen alleen significant tijdens systemische bacteriële of schimmelinfectie. Bij patiënten met koorts of ontstekingssyndroom bij wie de PCT-spiegel >1,2 ng/ml bedraagt, moet volgens ons naar een bacteriële infectie worden gezocht en met een antibiotische behandeling worden begonnen nog voordat de resultaten van het bacteriologisch onderzoek zijn verkregen. Deze aanpak wordt nog sterker aanbevolen bij patiënten met ontstekingsziekten die een immunosuppressieve behandeling ondergaan. Wanneer tuberculose en mycobacteriële infectie zijn uitgesloten, pleiten normale PCT-waarden daarentegen niet voor een bacteriële infectie.