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Abstract

4 年前から右片側の頸部痛、肩甲骨痛、間欠性後頭骨下頭痛が続き、救急科に再受診した34 歳女性博士課程学生が管理のため理学療法に紹介されました。 臨床検査の結果，理学療法士は，この患者を可動域障害と運動協調性障害を伴う頸部痛と分類した． 頸部側面単純X線写真では、C4-5とC5-6に頸椎前弯の低下と後弯が認められた。 C4-6に座位での背腹移動が行われ、痛み、可動性、障害の訴えが改善された。 5734>

キーワード

頚椎症、手技療法、分節性前弯、X線撮影

はじめに

頚椎はC1～C7まで正常な前弯カーブを持っており、体重配分、構造支持、エネルギー効率、ショック吸収などの生体力学的機能に寄与すると考えられている。 そのため、頸椎の前弯が損なわれると、病的な状態になる可能性があります。 頸椎の前弯の喪失は、頸椎全体で観察され、脊柱低位または頸椎後弯と呼ばれる場合と、1つまたは複数の脊椎レベルで観察され、分節性後弯または後弯症と呼ばれる場合がある。 頚椎の前弯の喪失は、先天性、姿勢性、医原性、脊柱変性に伴うもの、外傷によるものなどがある。 対症療法としては、筋弛緩剤、NSAIDsの内服、疼痛管理、手術、姿勢教育、脊柱動員、運動などがある。 理学療法士は、首の痛みや障害を軽減するために手 術療法を行う。 この症例報告の目的は、右側の頸部と肩甲骨内側の痛みの4年間の病歴を持つ患者において、局所背腹部脊椎モビライゼーションが結果に及ぼす即時効果と、立位中立平側X線撮影による頸部前弯の改善を調べることにある。

症例の説明

患者は34歳の女性博士課程生で、4年間持続する右片頸部痛と断続する後頭下肢頭痛が続いていた。 初発は産後10週の授乳中に起こり，激痛，筋痙攣，頸椎可動域狭窄をきたした。 救急外来受診、鎮痛剤、筋弛緩剤の投与、1週間の寝たきりなど医学的対処を行った。 処方された理学療法を毎週6週間行ったが、ほとんど変化はなかった。 その後4年間，理学療法，カイロプラクティック，鍼治療，マッサージ，疼痛管理注射などの介入を繰り返したが，持続的な改善は見られなかった。 最初の評価では，頸部と肩甲骨内側の筋肉に常に強い締め付けと引っ張られるような痛みがあり，VASで3/10と評価された。また，頸部の右回旋>屈曲>伸展の終域運動で鋭い痛みを経験したと述べた。

臨床検査

頸椎と胸椎の関節アクセサリ運動の制限、頸部運動制御、頸部筋持久力の低下、頸部障害指数スコア（NDI）は100％中34％（100％は全障害）であったと報告した。 臨床検査では、以下の臨床的に重要な所見が得られた（表1）。 臨床検査で得られた重要な所見

60°, 下部頸椎の代償運動（同側側屈）

鑑別診断と画像診断

臨床検査と画像診断の結果、患者は局所頸部症候群の特徴を示していると判断された。 局所頸部症候群は、30～45歳の女性に多く見られる健康状態です。 病因は、症状のあるレベルの局所的な椎間板の突出と関連しています。 症状の性質は急性または緩やかで、しばしば急性斜頸の既往を伴います。 症状の特徴は、片側の頚部痛、僧帽筋上部、肩甲骨内側部、頭蓋底の痛みと、漠然とした腕の後面の放散痛と言われています。 症状は長時間の姿勢で悪化し、また夜間の寝姿勢によっても痛みが生じます。 症状は、しばしば持続的な繰り返しとして現れます。 臨床的には、非冠状パターンで頚椎の運動障害を呈し、急性期には矢状面の運動で最大の痛みを認めますが、再発するとパターンが変化することがあります。

この症例では、頚部痛の機能障害に基づく分類で、頚部可動域障害と運動協調性障害を含む身体機能の障害がさらに分類され、臨床的に有意な頚部可動域障害と深頚部屈筋持久力と関節位感覚の障害によって観察された。 NDIスコアによると、この患者は中程度の障害と分類された。 X線写真では、頚椎の前弯が減少しており、屈曲・伸展時の椎体亜脱臼や咬合は認められなかった（図1）。 頚椎のMRIでは、右半側C5-6と左半側C6-7の軽度の椎間板ヘルニアを伴う頚椎症が確認された。 理学療法介入前の頚椎前弯減少の証拠を示す側面単純X線写真

Intervention

理学療法は毎週推奨され、各セッションは頚椎と胸椎の局所セグメント関節付属運動の改善、および深頚筋の運動制御と耐久性に重点を置いたものだった。 1ヶ月後の側面X線写真（図2）では、C4-5とC5-6に局所的な前弯や後弯を新たに認めながらも、頚椎全体の前弯が改善されていた。 これらの所見に基づき、理学療法士は、1回の治療セッション中にC4/5とC5/6で行われるグレード4の座位背腹部脊椎モビライゼーションを追加することを提案した。 理学療法介入1ヵ月後の反復横方向単純X線写真。 C4-C5とC5-6で後弯の証拠が続いている

手技の間、患者は座っており、施術者は患者の隣に立っている。 施術者の頭側の手の尺側は、治療する椎間板セグメントの頭側の椎骨の上に置かれ、一方、尾側の手のウェブスペースは、尾側の椎骨の上に置かれる。 施術者が尾椎を安定させる間、頭側の手は軸方向に牽引力を与える（図3）。 牽引力を維持したまま、頚椎を治療する脊椎レベルまで伸展させます(図4)。 最後に、尾椎を背側から腹側へ水平移動させ、10～40秒間その状態を維持する(図5)。 最後に、手技を逆にして、患者に症状や可動域の変化を評価する。 この手技は必要に応じて繰り返される.

Figure 3. 背腹動功、ステップ1

この患者の場合、背腹動功は40秒間適用し、最初の適用時に各セグメントで4回繰り返し、その後X線検査を実施した。 モビライゼーション技術は、その後のセッションで必要に応じて繰り返された。 患者は6ヶ月間毎月フォローされ、運動制御エクササイズの進行と自宅での指導を受けた。

成果

背腹部脊椎モビライゼーションテクニックの後、C4/5とC5/6の座位頸部セグメント側屈検査で痛みが軽減し、無痛の頸部伸展が増加しました。 脊椎モビライゼーションテクニック直後にX線写真を繰り返し撮影したところ、kyphotic kinkの減少が確認された（図6）。 患者はまた、介入後3日間、中断されない睡眠を報告した。 2年後のフォローアップでも持続的な改善が見られ、NDIは4％と報告されており、これは障害がないことを表している（図4）。 背腹部脊椎モビライゼーション、ステップ2

Figure 5. 背腹部脊椎動員法、ステップ3

図6. C4-6への背側脊髄モビライゼーション直後に繰り返された側面単純X線写真は、局所頸椎前弯の改善の証拠を示している

Discussion

これは、重度の再発性頸部および肩甲骨症状を持つ患者において、C5上のC6およびC4上のC5のグレードIV背側モビリゼーション使用後の頸弯の即時および持続的減少、疼痛および機能の改善を報告した最初の調査である。 一部の研究者は、矢状面の脊柱アライメントの変化が脊柱運動学に負の影響を与え、脊柱の変性を加速させる可能性があることを観察している。 しかし、他の研究者は、痛みや障害は、観察されたこれらの変化と常に関連しているわけではないと結論づけている。 この症例報告の著者らは、臨床検査の所見が良好な場合、プレーンな側面X線撮影は、臨床推論プロセスおよび提案された介入をサポートすることを提案している。 この症例では、1ヶ月の間に脊柱矢状面のアライメントが客観的に変化しただけでなく、1回の施術、1回の介入で分節性後弯が変化していることが確認された。 5734>

Ozer らは、頸椎症患者において頸椎の後彎変形を観察した。 彼らは、椎間板腔の崩壊が対応する椎骨の亜脱臼を助長し、しばしば隣接する頭蓋の分節が観察され、分節性後彎が生じることを示唆した。 この臨床像から、Ozerらは対応する椎骨と隣接する頭蓋骨の両方に外科的介入を行えば、患者の予後が改善することを提案した。 この症例では、より低侵襲な方法で脊椎のアライメントを修正し、痛みと障害を取り除くことができました。 背腹部脊椎モビライゼーションは、椎間板由来の痛みと病理を持つ患者のうち、症状のある脊椎レベルに局所的な分節性後彎または「kyphotic kink」の証拠を示す患者に提案された治療技術である。 Jenkner博士は、頭痛の症状が2ヵ月以内に続く急性頚部痛の患者を5,000人以上治療してきたと報告している。 彼は、患者の3分の2は対応する2つの椎骨の位置異常が認められ、残りの3分の1は椎間スペースが減少していることを観察している。 彼は、「マニュアル・リポジショニング」による治療を受けた患者の82％が、3回のセッションの後、症状の解消と正常な脊椎アライメントの回復を示したと報告している。 Jenkner博士が急性頚部痛の患者に背腹部脊椎モビライゼーションを適用することを提案したにもかかわらず、著者らは4年以上持続する頚部痛の患者に肯定的な結果を示すことができたのである。

結論

持続的な頚部痛の患者に対して、座位での分節的背側脊髄動員の使用により、頚部後屈の即時回復がプレーン側面X線写真で確認でき、疼痛の減少、頚部可動域の改善、睡眠耐性の改善が得られた初めての報告であった。

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