The Sexual Impact of Circumcision

Anatomical考察

陰茎包皮系は不可欠で、解剖学研究者によって「通常の性機能に必要な主要エロ組織」として特徴づけられてきた。 割礼による包皮の切断は、多くの基本的な方法で、ペニスの解剖学をその自然なデザインから変えます。 解剖学では、形と機能は密接に関係しています。 したがって、割礼が引き起こすペニスの自然な機械的および感覚的能力の変化は、必然的に男性と彼のパートナーの両方の性的経験に影響を与えます。

ペニス表面積の損失 – 包皮は単なる皮膚の「フラップ」ではなく、密に神経を取られた皮膚と粘膜の二層式の折り目で、かなりの面積があります。 包茎手術は、成人では最大90cm2（～14インチ2）の組織となり、ペニスの皮膚の約半分を切除します。

弛緩したペニスでは、この組織はそれ自体の上に折り重なり、個人によって程度の差はありますが、亀頭を覆います。 勃起によって陰茎の軸が伸びるにつれて、包皮のひだは、陰茎の皮膚鞘の可動性を維持するのに十分なたるみを保ちながら、軸に沿って伸び、取り込まれる。 しかし、割礼では、陰茎の皮膚が広範囲に失われるため、勃起時に陰茎を快適に拡張させるのに十分な組織がありません。 その結果、勃起時に締め付けられ、痛みを感じたり、弓なりになったり、傷跡や陰茎軸の皮膚が裂けたり出血したり、陰嚢や陰部から毛深い皮膚が勃起した陰茎の軸に引っ張られたりする可能性があります。 オーストラリアの研究者たちは、割礼した男性は、無傷の男性よりも勃起したペニスの長さが平均8mm短かった（p<0.05）ことを発見し、これは、過剰な皮膚の緊張によってペニスが縛られるためかもしれません。 これに対して、勃起した割礼ペニスの張った動かない皮膚は、性交の動作に伴うこの自然な滑走作用を欠き、膣壁に直接過剰な摩擦を生じさせ、潜在的に両パートナーに不快感を増大させる原因となります。 これらの力学は肛門性交にも当てはまります。

無傷の陰茎皮膚の可動性は、前戯、自慰、および挿入（陰茎の挿入）において円滑な役割を果たし、これらはすべて割礼によって悪影響を受けます。 (8,11) ある医師は後者の機能についてこのように説明しています。 「割礼された男性における挿入は、上部が開いた靴下に足を突っ込むことに例えられ、一方、無傷の男性においては、以前に丸めた靴下に足を滑り込ませることに例えられる」（同前）。 何人かの研究者は、割礼が自慰行為のテクニックに代償的な変化をもたらすことを指摘している。 無傷の男性は、触覚に敏感な包皮を亀頭の上で前後にスライドさせて自己刺激することができますが、割礼した男性は、感度の低い亀頭や陰茎の軸に直接摩擦を加えなければなりません。 割礼された男性は、自慰行為をするときに、人工潤滑剤の使用や、射精を達成するために痛みを伴うほどの刺激を必要とすることが、かなり多いことが分かっています。

神経終末の喪失 – 1950年代、ウィンケルマンは、包皮の密な神経支配に注目し、包皮を他の粘膜皮膚領域（唇、乳首、外陰部など）とともに「特定のエロジナスゾーン」として分類し、その領域は解剖学的に「鋭い感覚を好む」ように特に組織化されているとしました。 1980年代、MoldwinとValderramaは、”粘膜前部組織内の広範な神経細胞ネットワーク “を記録した。 Taylorら（1996）は、前立腺の出口を囲む隆起した粘膜の帯に、微細な触覚を感知するマイスナー小体が密集していることを記録し、前立腺が神経系への入力のための「大きく重要なプラットフォーム」であることを明らかにした。 Sorrellsら(2007)は、無傷の男性と割礼の男性のペニス上の19点のマイクロフィラメントのタッチテストを使用して、ペニスの最も細かいタッチに敏感な領域は、割礼によって除去されることを発見しました

無形と割礼のペニスの感度に差がないと主張するいくつかの感覚テスト研究は、方法論の重要な制限を持っています。 いくつかは、亀頭だけをテストし、包皮自体の感覚をテストすることができませんでした。 解剖学的に、亀頭は主に原始的な感度（粗く、局所的な感覚しか感じない）を持つことが示されており、割礼した男性でも無傷の男性でも、陰茎の中で最も軽く触れるだけで感度が鈍る部位となっています。

感性に差がないと報告した2つの研究では、亀頭に加えて、包皮外側の背側正中線上の1点をテストしています。 この点は、Sorrellsらが、包皮の他の部分（包皮前出口、小丘、および内包皮など）と比較して、微細な接触に対して最も感度が低いことを発見した部分である。 包皮の最も感度の低い部分のみをテストすると、包皮の感度と割礼後に残るペニスの部分の感度の違いを見つけることに対して、不正確な重み付けをしてしまうのです。 これらの研究の著者であるBossioらは、無傷の男性の包皮が、ペニスの他のどの部分（割礼されているか否か）よりも触覚刺激に敏感であり、また亀頭よりも温かさに敏感であることを発見しました（両方の結果は統計的に有意でした）。 しかし、これらの著者らは、自分たちの調査結果を無視して、新生児割礼は “陰茎の感度に対する長期的な影響はほとんどない “という矛盾した結論を報告しているのです。 この宣言はさらに、実験室での静的な一点試験は、包皮のすべての部分が静的ではなく、動くジェスチャーによって刺激される可能性が高い現実の性的刺激とは非常に異なるかもしれないという事実を無視しています。 Bossioらの研究は、他の場所で詳細に批評されています。

解剖学的に、割礼による包皮の切除は、性的経験の重要な要素であるペニスの感覚スペクトルの細かいタッチ範囲の大部分を除去します。 あるオンライン調査では、無傷の男性は、性的快感の主な部位として、亀頭ではなく包皮を挙げる人が大半でした。 ColdとTaylorは、「正常な交尾行動には、角質受容体不足の亀頭ペニスと角質受容体豊富な男性包皮の隆起帯の原形感度の間の複雑な相互作用が必要です」と述べています。

神経損傷-神経終末の単なる喪失を超えて、神経を切断するために、他のいくつかの形態のニューロン損傷が割礼で起こることがあります。 割礼の傷跡には切断神経腫（異常な再成長に起因する神経組織のもつれ）が含まれることが示されており、これは正常な感覚を伝達しませんが、一般的に痛みを生じさせます。 動物実験では、外陰部の切除は脊髄に戻る性神経軸索の急性逆行性変性をもたらすことが分かっています。

Podnarは、割礼した男性では無傷の男性と比較して陰茎海綿体反射（射精反射に伴う筋収縮）を引き出す能力が著しく低下していることを見出しました。 この反射の測定は、勃起不全の根底にある神経障害の診断に広く用いられている。 Podnarは，無傷の男性の92%でこの反射を引き出すことができたが，割礼の男性では27%にとどまった（p<0.001）． MeislahnとTaylorによる調査でも、無傷の男性の陰茎の皮膚（包皮を含む）を伸ばすと、割礼した男性の残った皮膚を伸ばすのに比べて、勃起と球海綿体筋の収縮がより頻繁に起こることがわかりました。

角化-割礼によって、通常は覆われている亀頭の粘膜面が空気と摩擦に永久的にさらされ、亀頭が異常に乾燥し肥厚する原因となりました。 Sorrellsらは、割礼された男性では、すでに光に鈍感な亀頭の感度が著しく低下し（p=0.040）、その悪影響は時間の経過とともに増加することを発見した。

まとめ – 割礼の解剖学的効果は、勃起と性交の力学を変え、神経系への異常で欠落した知覚入力を生じさせる。 このことを考えると、性機能および経験に変化が見られないとは考えにくい。

Impact on sexual performance and satisfaction

Besides anatomical studies and those testing penile sensory capacities such as those discussed above, further evidence on the sexual functionality of the foreskin come from others types of investigations.多くの研究は、これが事実であると認め、次のセクションで説明するように男性の性的パフォーマンスと満足度の低下に関する統計的有意性の証拠を示しました。 特に、割礼前後の成人男性の調査、割礼された集団と無傷の集団を比較する調査、割礼を受けた男性によって報告された割礼の害に関する調査、割礼対無傷のパートナーを持つ女性の性的経験に関する調査、潤滑および挿入に対する効果の研究、および非外科的に包皮を復元し、それによって亀頭の被覆と陰茎皮膚の移動性を回復した男性からの個人報告のコレクションなどがあります。

成人割礼の前後研究-成人割礼前後の性的成果の研究は、害の過小評価に結果を偏らせるかもしれないいくつかの方法論の制限を受ける。

まず、成人として割礼を選択した男性は、割礼で解決する物理的問題を抱えているか、既存の好みから割礼を求めるため、すでに成果を肯定的に見る素因を持っている。 割礼前後の研究のフォローアップ期間が限られていることも、害を過小評価する原因となる可能性がある。 もし割礼が亀頭に鈍感化効果をもたらし（角化または他のプロセスによるものかどうか）、その鈍感化効果が年齢とともに進行する場合、24ヶ月以下という典型的なフォローアップ期間では、違いを検出するには十分ではないかもしれない。 この後者の理由から、成人の割礼後に陰茎感度に差がないとする研究は、成人の研究よりも性的デビューまでにはるかに長い期間がある、乳児として割礼を受けた個人に適切に外挿することはできない

これらの内蔵バイアスにもかかわらず、韓国の調査では、成人の割礼後に性欲が向上するというよりも減少したと報告する男性の割合が2倍になることがわかった。 全体として、性生活の悪化は、報告された成人の割礼ケースの約3分の1で発見されている。

成人の割礼の前後での男性の性的パフォーマンスと満足度の研究は、可能性のある負の影響の配列を明らかにした。 勃起の問題、射精までの時間の延長、陰茎の感覚、困難な挿入、および自慰行為の容易さと喜びにおいて、成人の割礼の後に統計的に有意な増加が発見されています。

アフリカHIV試験と関連して行われた二つの前後の研究では、性的満足度と性能に違いが見られなかったと主張されています。 これらの研究は、割礼の前と後の両方で発見された性的機能不全のありえないほど低い割合（アフリカ以外で行われた研究よりもはるかに低い）のために最初は疑わしいのですが、それでも彼らは、おそらくそのランダム化比較デザインのために、特別な注意と信頼性を与えられてきました。 しかし、RCTは様々なバイアスの原因と無縁ではない。例えば、

  • 強力な研究デザインは、高品質のアンケートの必要性を排除するものではない。 3498>
  • この研究は、被験者がすでに参加していたHIV試験を実施した同じ研究者によって実施された。すなわち、彼らは公平で独立した研究者ではなく、また被験者の割礼の状態について盲検化されてもいなかったのである。
  • 被験者自身は、社会的規範や期待との関係で自分をよく見せようとする回答、特に対面インタビューでのセックスデータの自己報告で、社会的に望ましい回答に向かう傾向があったかもしれない。
  • 脱落率はHIV試験集団で有意であり，割礼後に性的問題を経験した男性や，それを報告したがらない男性が脱落群に偏って存在すれば，アウトカム結果に影響を与えたかもしれない。

ヨーロッパの大規模調査-割礼した男性としない男性の性的成果を最近比較した大規模調査が2つある。 Frischらは、デンマークで割礼を受けた男性は、無傷の男性よりも頻繁にオーガズムの困難を報告する傾向があることを発見した。 ベルギーの調査では、Bronselaerらは、割礼した男性は、無傷の男性に比べて、亀頭での性的快感が減少し、オーガズムの強度が低く、オーガズムに達するのに多くの努力を必要とし、高い割合で陰茎の異常感覚（火傷、チクチク、かゆみ、うずき、麻痺、痛みなど）を経験したと報告していることが判明しました。

早漏（PE）-英国で成人後に割礼を受けた男性を対象に、割礼前後の性機能に関する調査を行ったところ、早漏率に全体として違いはなかったが、割礼後のPEが改善するよりも悪化すると報告する被験者が約3倍も多かった。 早漏の相関を調べた研究では、マレーシア人男性において割礼の有無がPEと有意に関連していることがわかりました（OR=4.881）。

男性の性行動への影響

いくつかの大規模な調査では、割礼した男性としない男性の間に行動の違いがあることが指摘されている。 Laumannらは、割礼を受けたアメリカ人男性に、より頻繁な自慰行為やオーラルセックスの嗜好を含む「より高度に精巧な一連の性行為」を発見しました。 英国全国性意識生活実態調査では、割礼を受けた男性は、同性愛のパートナーや外国からのパートナーを報告する傾向が強いと報告されている。 Frischらは、割礼した男性は、無傷の男性と比較して、10人以上の性的パートナーがいる可能性が高いことを発見した。 いくつかの研究では，割礼した男性のコンドーム使用率が有意に低いことが示されている。

Effect on partners of circumcised men

割礼は男性自身の性的経験に影響するだけではなく，性的パートナーの経験にもかなりの影響を与える。

割礼によって性交時の膣乾燥が有意に増加するとわかった（コルテス・ゴンサレス，p＝0.004）。 上記のように、無傷のペニスでは、一度挿入すると、ペニスの皮鞘は膣壁との摩擦によって固定されるため比較的安定した状態を保ち、シャフトは自身の皮鞘の中を滑るように出入りします。 このとき、包皮は亀頭を囲むように束ねられ、自然な潤滑を保つためのダムの役割を果たし、その後、内側に向かうストロークで潤滑が再分配されます。 包皮の袖口がない割礼ペニスでは、露出した冠状縁が一方通行の弁となって膣から潤滑油を引き出し、張りのある軸皮が空気乾燥に繰り返しさらされるアウトストロークのたびに体外に水分を運び出すのである。 ある研究グループは、「女性の覚醒障害に関する今後の研究では、男性の性的パートナーの割礼状況を報告し、管理することが不可欠である」と助言し、「女性の覚醒障害」は割礼したパートナーとのセックスに対する正常な反応であるかもしれないと示唆しています。 滑性作用の喪失はまた、膣壁に直接摩擦が加わるため、性交により大きな不快感をもたらす可能性があります。 摩擦による不快感は、自然な潤滑の喪失や、きつすぎる勃起によって陰嚢や陰毛がシャフトに引き寄せられることによって悪化する可能性があります。 これらの要因は、自然な潤滑性の低下と組織の萎縮が一般的に性交疼痛症をもたらす更年期の女性の快適さに特に大きな影響を与える可能性があります

O’Hara et alは、割礼と無傷の両方のパートナーとの性的経験を持つ女性を調査しました。 この調査には選択バイアスによる限界があるかもしれませんが（参加者は一部、反割礼のニュースレターを通じて募集されたため）、参加者の回答は募集元によって違いはありませんでした。 参加者は全体として、無傷の場合と比較して、割礼したパートナーでは、膣性交でオーガズムを経験する能力が低下し、複数のオーガズムの経験が減り、長時間の性交の楽しみが減り、パートナーとの親密感が減ったと報告しています。 割礼されたパートナーを好むと表明した女性でさえ、より頻繁に不快感を経験し、性交時の膣潤滑性が徐々に低下していると報告した。

調査はまた、割礼されたパートナーとそのままのパートナーとの性交の仕組みに差があることを発見した。 参加者は、割礼した男性は「より強く深く突き、長いストロークを使う傾向がある」と報告し、無傷の男性は「より優しく突き、短いストロークで、より恥骨とクリトリスに接触する傾向がある」と報告しています。 このダイナミズムは、軽いタッチで敏感な包皮の自己刺激作用を反映しており、快感を生み出すために前後にあまり動く必要がない。 女性の陰部により近い接触は、無傷のパートナーとの性交中に、女性にとってより容易なオーガズムの関連性を説明するかもしれません。 デンマークにおける割礼の性機能への影響に関するFrischらによる大規模な調査では、割礼が、女性における頻繁な性的困難の範囲、特にオーガズムの困難、性交困難症（OR=8.45）、および「不完全な性的欲求充足」と有意に関連していることが判明しました。 成人時に割礼を受けたギリシャ人男性を対象とした調査では、参加者の46％が女性パートナーの性生活が悪化したと報告したのに対し、パートナーの性生活が改善されたと報告したのは33％であることがわかった。 Bossioらは、カナダとアメリカの女性を調査した結果、現在無傷のパートナーを持つ女性は、現在割礼のパートナーを持つ女性よりも、選択した性行為について割礼のペニスを好むと報告するかどうかに関係なく、高いレベルの性的満足度を報告することがわかりました。 一方、アフリカのHIV RCTに基づく研究では、配偶者の割礼後の女性パートナーの性的満足度が同等かそれ以上であると主張しているが、ここでは、上述の割礼男性の同一集団における性的満足度調査と同じ方法論の限界がいくつか存在している。

女性がどちらかの割礼状態を好むと主張する研究は、異なる結果を報告しており、結果は割礼または無傷のペニスに対する既存の経験や信念に関連しているようである。

ゲイ男性のパートナーに対する割礼の影響を調べた研究はほとんどない。 オーストラリアの調査では、ゲイ男性は割礼したパートナーにおいてより頻繁に亀頭の感度が徐々に低下していることを報告し、割礼したパートナーはセックス中にペニスに優しくするよう回答者に求めることが少なかったと報告している。 アメリカおよびカナダの集団の調査において、ゲイ男性はすべての性的活動において無傷のパートナーを好み、この集団の女性よりも無傷のペニスについてより肯定的な信念を持っていた

まとめ

割礼が男性の性的経験から包皮自体の感覚をなくし、前戯やマスターベーション時のように包皮を操作する性的機能をもなくすことは議論の余地はない。 このような快楽的な行為が、性器無傷の男性やそのパートナーにとって重要な主観的価値を持つ可能性があることも議論の余地はないだろう。 したがって、ある解説者によれば、割礼が性的経験にほとんど、あるいは全く影響を与えないと言うことは、「その用語の極めて狭い概念」を採用することである。「割礼が性的感覚と機能の障害を引き起こすという主張は、割礼した男性のために、ペニスの感覚と機能の問題を克服するために特別にいくつかの製品が開発されたという事実、割礼と人工潤滑剤と勃起不全薬の必要性の関連、および多くの割礼した男性が包皮修復技術を求めているという事実によって裏付けられています。

科学的な証拠は、男性とその性的パートナーの両方にとって、セクシュアリティの感覚的および機械的な次元における割礼の多くの悪影響を指摘しています。 このため、多くの著者は、割礼のための完全なインフォームド・コンセントには、性的満足と性能に対する潜在的に有害な影響の開示が含まれなければならないと結論づけている。 セクシュアリティの非常に個人的かつ主観的な性質は、子供が自分の好みを判断し、成熟した決定を下すことができる年齢になる前に、子供の性器を不可逆的に変更することに対して、より強く主張するものである

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