内科研修医および肺/重症患者研究者として、私はフルオロキノロンが好きでした。 効果的で、処方が簡単で、経口バイオアベイラビリティが100％でした(情報公開: 当時、アベロックス外傷用剪刀をプレゼントされました)(1)。 しかし、ICUでフルタイムで働くようになって、これらの薬剤が重症患者にとってそれほど素晴らしいものではないことに気づかざるを得なくなりました。 フルオロキノロン系は外来処方医の間で最もよく使われる抗生物質の第1位で、憩室炎から風邪まで幅広く投与されている（Douros 2015）。 この成功は、抗生物質耐性の急速な出現に拍車をかけています（Asenio 2011）：
昔々、フルオロキノロンは尿毒症の単剤療法として使用されることがありました。 腹部敗血症にはシプロフロキサシン＋メトロニダゾール（「シプロフラジル」）が使用されていた。 しかし、現在ではほとんどの抗生物質が、大腸菌（最も一般的なグラム陰性病原体：Rotschafer 2011）の75％しかカバーしていないことが分かっている。 したがって、フルオロキノロン系抗菌薬はもはやグラム陰性菌のカバーに頼ることはできません。
フルオロキノロン系抗菌薬による経験的治療は極めて限定されるべきである -Rotschafer 2011 Critical Care Clinics
理由その2：フルオロキノロン系抗菌薬を偽陽性のダブルカバレッジに使用するとβ-ラクタム系抗菌薬がほとんど追加できない
よろしい、おそらく我々はフルオロキノロン系の抗菌薬を単独療法として使用できないだろう。 しかし、β-ラクタム系抗菌薬と併用することで、シュードモナスをダブルでカバーすることは可能ですよね？ 例えば、ピペラシリン・タゾバクタムが90％、シプロフロキサシンが70％のシュードモナスをカバーするとします。 そうすると、シプロフロキサシンとピペラシリン・タゾバクタムの組み合わせで97％カバーできるはず！
間違っていますね。 残念ながら、ピペラシリン・タゾバクタムに耐性のある細菌は、シプロフロキサシンに反応する可能性は70％ではないのです。 これらは多剤耐性菌であることが多いので、シプロフロキサシンに対する感度はずっと低く、おそらく〜20％程度でしょう。 したがって、ピペラシリン・タゾバクタムにシプロフロキサシンを追加しても、カバー率が90%から97%に上がるわけではなく、むしろわずかに上がるだけです（例：90%から92%）
フルオロキノロンとのダブルカバーの誤りについては、こちらの記事で詳しく解説しています。
理由3：フルオロキノロンが多剤耐性菌の出現を誘発する
ほとんどの抗生物質は、それ自身に対する耐性を選択します（たとえば、バンコマイシンはバンコマイシン耐性腸球菌を選択します）。 驚くには値しない。 しかし、フルオロキノロン系抗菌薬には、他の抗菌薬に耐性を持つ細菌を発生させる特別な傾向があります。 例えば、フルオロキノロン系抗菌薬は、MRSA、広域βラクタマーゼ産生グラム陰性桿菌、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE、広く恐れられる「スーパーバグ」）などを選択します（Falagas 2007, Charbonneau 2006）。 地域から入院してきた患者が、以前は CRE がいなかった病院で、フルオロキノロン系を含む広範囲な抗生物質治療を受けた後に CRE を発症したのです。
フルオロキノロンは、clostridium difficile 感染を促進することがよく知られており、いくつかの疫病はこれに起因するとされています (Pepin 2005)。 クロストリジウム・ディフィシルの強毒性NAP-1株は、特にフルオロキノロンの使用と関連しています（Vardakas 2012）。 しかし、フルオロキノロンによるクロストリジウム・ディフィシルのリスクは、クリンダマイシンやセファロスポリンによるリスクより低いかもしれません（Slimings 2014）。
有害事象、抗菌薬耐性の出現、潜在的な病原体の選択により、キノロン系は「主力」抗生物質療法として病院での持続使用に適していないようだ -Paiva 2015 Critical Care Medicine
理由その4.キノロン系抗菌薬によるクロストリジウム・ディフィシル症のリスクは、クリンダマイシンやセファロスポリンよりも低い。 ペニシリンアレルギー」に対してより良いアプローチがある場合が多い
従来、フルオロキノンを使用する大きなドライバーは「ペニシリンアレルギー」であった。” 例えば、ペニシリンアレルギーのある肺炎患者が入院した場合、自動的にレボフロキサシンで治療することになっていました。 ここ数年、ペニシリンと第3、第4世代セファロスポリンの間にはほとんど交差反応がないことが認識されつつある（Campagna 2012）。 このため、フルオロキノロンを使用する根拠がなくなることが多い。
理由5：せん妄
フルオロキノロンはせん妄を引き起こすことが長い間認識されている。 抑制性のGABA受容体に直接拮抗し、興奮性のNMDA受容体を刺激し、脳を活性化させる。 これは、不眠、興奮性せん妄、発作を引き起こす可能性がある（Chowdhry 2015）。 患者の1％程度しか報告されていませんが、せん妄のリスクが高い重症患者においてより問題となる可能性があります（Douros 2015）。
理由6：持続性神経異常に関する新しい黒枠警告
フルオロキノロンは、持続性末梢神経障害、時には脱力やせん妄に伴う症候群を引き起こすことが稀にあります（コーエン2001年）。 これは、数ヶ月から数年続く衰弱を引き起こす可能性がある。 FDAは最近、この合併症に関する黒枠警告を発表しました。
FDA は、フルオロキノロンは、急性細菌性副鼻腔炎、慢性気管支炎の急性増悪、合併症のない尿路感染症に対して他の治療法がない患者への使用に留めるべきだと判断しています。 一部の重篤な細菌感染症では、フルオロキノロンのベネフィットはリスクを上回り、治療選択肢として利用し続けることが適切です。
これは、2つの理由からICUで特に問題となる可能性があります。 このため、万が一毒性が出た場合でも、迅速な中止ができません。
このことは、医療過誤の弁護士も気づかないわけではありません：
しかし、フルオロキノロンはそれほど悪くありません
公平に見ても、フルオロキノロンは一般的に非常に有効で、毒性が出ることはめったにありません。 フルオロキノロン系が最良の抗生物質である状況では、確かに使用されるべきです。 私がフルオロキノロンに反対するのは、それが邪悪だからではなく、むしろICUには通常もっと良い代替薬が存在するからです。 フルオロキノロン系抗菌薬の有用性は、おそらく外来患者の方が高く、外来患者では上記の検討事項の多くがあまり適切ではない。
フルオロキノロン系抗菌薬は一般に、いくつかの理由から重症患者にはあまり有用でない。
その他の情報：
- FDA Drug Safety Communication 7/26/2016
- フルオロキノロンでグラム陰性のダブルカバレッジ? (PulmCrit）
Notes
- これは5年以上前の出来事です。 現在、私は利益相反はなく、何年も製薬会社から何も受け取っていません。
画像クレジット 昆虫の画像はWikipediaよりこちら、恐竜の画像はこちら。
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