Case Report

臨床所見

65歳女性が4年前から無症状に大腿部に離瘤と萎縮斑が多数出現しているとのこと。 病変は両大腿前面に対称的に存在する無症状の小さな茜色の斑点2個で始まり，徐々に数と大きさが増し，特に右大腿に多くみられた。 2年後，それぞれの大腿前面に2個の新しい萎縮性プラークが出現した。 この病変はゆっくりと進行したが，一向に改善せず，いくつかの外来で原発性黄斑部皮膚萎縮症と誤診された。

身体所見では，右大腿前面に様々な形と大きさの茜色の斑点と結節（直径1～3cm）が多発した． 病変はわずかに隆起しており，表面は蝋のようで，硬く，触診では痛みを感じない。 左大腿部前面に同様の病変が1個認められた。 大腿前面に2cm大の茶褐色の萎縮性プラークが左右対称に2個ずつ見られた。 プラーク表面はややシワシワで光沢があり，触診では神経線維腫と同じボタンホール徴候を呈するanetodermalike lesionを認めた（図1）。 両大腿部前面に様々な形と大きさの複数の茜色の斑点、結節、萎縮斑が見られた。

病理組織学的所見

右大腿部の結節と萎縮斑から生検標本が2枚採取された。 顕微鏡で見ると，網目状の真皮と皮下，および細い血管の周囲に均一な好酸性物質が沈着していた（図2A）。 真皮にはリンパ球、形質細胞、巨細胞などの軽度の細胞浸潤があり、特に沈着物に隣接して、血管の周囲に見られた（図2B）。 均質な物質は、コンゴレッド染色でサーモンピンク、蛍光顕微鏡を用いたチオフラビンT染色で明るい緑色に見えた（図3、4）。 これらの結果は皮膚結節性アミロイドーシスの特徴的な特徴を示唆している。

図2. 病理組織学的に，網状真皮と皮下に沈着した均質な好酸性物質を認めた（A）（H&E，原倍率25倍）。 顕微鏡で見ると、真皮、特に沈着物に隣接して、血管の周囲にリンパ球や形質細胞が浸潤していた（B）（H&E、原倍率×200）。

図3. コンゴレッド染色でサーモンピンクの均質な物質（原倍率25倍）。

図4. チオフラビンT染色では、明るい緑色の均一な物質が認められた（原倍率100倍）。

検査所見

検査では、全血球数、尿検査、肝・腎機能検査、血糖値、脂質パネル、赤血球沈降速度が正常であることが確認された。 血清蛋白電気泳動は正常であり，Bence Jones蛋白は検出されなかった． 血清IgA、IgG、IgM値も異常なし。 心電図，胸部X線検査，腹部超音波検査は正常であった。

臨床，病理組織，検査所見から原発性限局性皮膚結節性アミロイドーシス（PLCNA）と診断された。 段階的な外科的切除が提案されたが，病変が無症状であったため，患者は治療を拒否した。 2年半の経過観察で皮膚病変の明らかな進行はなく，全身に異常所見は認められなかった。 臨床的には、全身性アミロイドーシス、血液透析関連アミロイドーシス、家族性アミロイドーシス、皮膚アミロイドーシスなどの原発性および二次性に分けられます。 原発性皮膚アミロイドーシスは、他の臓器に病変がなく皮膚に限局しており、全身性アミロイドーシスでは起こりません。 全身性アミロイドーシスで二次的に皮膚に病変が生じることは稀です。 限局性皮膚アミロイドーシス（PLCA）の多くは散発性ですが、約10％は家族性です。1限局性皮膚アミロイドーシスには、主に黄斑、苔癬、結節性アミロイドーシスの3つの型があります。 結節性皮膚アミロイドーシスは、PLCAの中で最もまれな型である。

結節性アミロイドーシスは、1950年にGottronにより初めて報告された。2 その皮膚病変は、単一または複数の結節として現れ、時にその上に萎縮斑を伴うことがある。 結節は、硬く、滑らかな表面で、蝋状またはゴム状の、ピンクから褐色の、数センチに及ぶ丘疹、斑または結節からなる。 また、毛細血管拡張がみられることがある。 3 最も多い部位は耳介で、次いで脚、頭、体幹、腕、生殖器と続きます。 本症例は多発性結節と萎縮性プラークから構成されており、稀な例です。

アミロイド沈着の病因は未だ不明です。 皮膚斑状アミロイド症は、変性したケラチノサイトの中間フィラメントに由来する可能性がある。 結節性アミロイドーシスは、モノクローナル・ガンマ症や多発性骨髄腫に関連した限局性形質細胞異状症である可能性があります5。PLCNAの一部の症例におけるアミロイドの成分は、κおよびλ免疫グロブリン軽鎖であると考えられますが、報告例の多くはlサブタイプでした6。 また、ある研究の結果、β2-ミクログロブリンもアミロイド線維の主要成分であり、β2-ミクログロブリンはPLCNAのadvanced glycation end productの修飾を一部受けることが示唆されています7

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