Posterior Teeth

Anesthesia for Painful Teeth

歯由来の痛みの管理における最大の問題の1つは、苦痛に満ちた患者に対して適切な麻酔を提供できないことである13。 痛みを伴う歯の緊急事態を解決するには、関係する炎症プロセスの理解3、麻酔をかける部位の骨と神経の変化に関する知識、麻酔液の作用に関する知識、目的部位への麻酔液投与の技術、および患者の心理的構成に対する理解が必要である。 20 このような炎症環境では、歯髄の炎症反応に関して、血流よりも毛細血管透過性の方が重要であるように思われます。 このことから、歯牙内のコンプライアンスが低い環境にもかかわらず、全身的な歯髄浮腫の概念は排除される。 局所的に炎症を起こした組織は、組織圧が上昇し、局所的な血管のうっ滞、虚血、組織の壊死が起こる。 40

局所的な組織成分の不規則な炎症と破壊、および細菌の侵入は、周期的な痛みの臨床経験を部分的に説明するだけである。 さらに、神経線維やペプチドの細胞化学的変化の増加と減少のサイクルを伴う神経の変動が、おそらく歯髄内膿瘍の拡大と歯髄修復のサイクルに関連するものとして説明できるだろう。 同様に、持続的な激痛は、複数の組織領域が同時に死滅していると解釈できるかもしれない。 多くの患者では、激しい痛みの後に症状がなくなることが多く、これは歯髄が壊死しているか、炎症プロセスから効果的に排出される経路が確保されていることを示している。 歯内療法、劣悪な歯科修復物からの細菌およびその生成物の冠状流出、または毒性のある根管充填材と結合すると、歯髄周囲組織は炎症と修復に関して変化して見えるようになる。 組織学的には、病変部は肉芽組織からなり、著しい血管芽細胞活性、多数の線維芽細胞、結合組織繊維、炎症浸潤、およびしばしば結合組織の被包を示す。 炎症性浸潤は、形質細胞、リンパ球、単核食細胞および好中球からなる。 時には、異物巨細胞とともにコレステロールの裂開が見られる。 さらに、隣接する上皮の束またはマラセズの休息が炎症反応によって刺激され、液体または半固形物で満たされた重層扁平上皮の裏打ちされた空洞を形成した場合、嚢胞が存在することになる。

根管系から組織の刺激物や細菌が排出される限り、あるいは貪食マクロファージシステムがこの刺激を制御できない限り、耳介周囲病変の組織学的パターンは修復と破壊が同時に起こる。 このような組織反応の変化には、しばしば炎症、感染、免疫の過程が重なり、患者の徴候や症状はこれらの変化を反映し、症状がほとんどない慢性臨床状態から、痛みの特徴を完全に伴う急性状態へと移行する。 これは，弱い麻酔薬塩基（pKa7.5〜9）の解離能に大きな影響を与えるため，質の高い麻酔の達成を困難にする説明として提案されている。 また、炎症が末梢感覚神経の活動を変化させ、おそらく炎症部位から遠方の炎症神経要素に沿った神経変性変化が起こるためであるとの指摘もある。 研究データは、炎症組織に位置する神経は静止電位と興奮性閾値が変化し、これらの変化は炎症を起こした歯髄自体に限定されず、関与するすべての繊維のニューロン細胞膜全体に影響を与えることを示唆しています。 これらの変化の性質は、局所麻酔薬によって生じるイオンの流れや活動電位の減少が、インパルス伝達を妨げるのに十分ではないこと、興奮性閾値の低下により麻酔条件下でも伝達が可能になることを理由としている。42 一部の研究者によって提案されたように、炎症組織の存在下で完全な麻酔を試みる場合、神経活動電位を下げるために麻酔薬の濃度（必ずしも量ではない）を上げることが必要である。 7

歯根周囲の骨構造の変化と神経構造の異常は、麻酔を成功させるための潜在的な障害として再び注目されている8,42。 6658>

一般的に上顎骨の外側皮質板は、成人では薄く、十分に多孔質であり、浸潤麻酔を効果的に行うことができる。 しかし、頬骨歯槽堤の顔面部や頬部では、特に小児の場合、中上歯槽神経への麻酔液の浸透が制限されることがある。 同様に、この神経枝の欠如も報告されており、第一大臼歯および小臼歯を管理するために、より広範囲に麻酔液を配置する必要がある。

前方では、前鼻棘の隆起および梨状開口部の隆起により、切歯根尖の近似が妨げられる場合がある。 小臼歯および大臼歯部では、頬側皮質板に対する口蓋根の位置関係から、必然的に口蓋浸潤麻酔の設置が必要となる場合がある

上顎弓に十分な麻酔を施すことは難しいことではない。 多くの場合、麻酔が効かないのは、感染の有無ではなく、手技や麻酔液の配置に誤りがあるためである。 しかし、上顎前歯の中には口蓋側に傾斜した歯（側切歯、一部の中切歯、犬歯）があり、また口蓋根を有する歯もあるため、麻酔をかける必要があります。

顔面または頬側への浸潤は、根の長軸に平行に針を刺し、根尖付近に溶液を沈着させる標準的なアプローチから変更する必要があります。 25口蓋ボールトに対する口蓋頂の正確な位置の知識は、麻酔液の適切な配置とあらゆる疼痛反応の除去のために重要です。 ブロック麻酔は、眼窩下ブロック、上歯槽骨後方ブロック22、大口蓋孔への注入など、特に患者の不快感が少ない場合に最大限の麻酔を得るために非常に有効であると考えられている

下顎孔は、下顎歯の深麻酔のための麻酔液の主要投与部位である。 下顎孔の位置は様々であるが、下顎の前縁を内斜角稜と定義した場合、通常下顎の突出部の中点より前方に位置する（図15-23）17,31 研究では、この位置は臼歯の咬合高よりわずかに上とされている18。 なぜなら、標準的なアプローチでは深い麻酔が容易に得られない多くの症例において、針を刺す角度とレベルを再評価し、それに応じて変更しなければならないからである。 稀ではあるが、下顎管の走行に極端なばらつきが生じる可能性が確認されており、二叉路の範囲にまで及ぶことがある。 このような症例では、従来の下顎ブロックの試みでは失敗する可能性があります。 下顎のパノラマビューの検査は、少なくとも2次元的にこの性質の変化を予測するのに非常に有用である。

下顎の深部麻酔を達成する上で論争を引き起こすすべての変数のうち、副神経支配の存在が最も注目されている。 これらは、後臼歯窩の明瞭な孔の存在（図15-24）17から、筋交叉神経の枝による後歯と前歯の両方への拡張と支配9,23、切歯神経の枝による正中骨交叉の存在まで、多岐にわたる。 35,36

臨床家が緊急治療を始める前に十分な時間を待たず、タービンからの冷水や空気が患者に激しい痛みを引き起こすことがあまりにも多くあります。 これは、患者の施術者に対する信頼感を低下させ、患者の痛みの閾値を低下させる。 これらの基本原則に従った上で、それでも十分な麻酔が得られない場合は、 歯根内注射（図15-25）や骨内注射（Stabident ; X-tip ）が考えられる。24 しかし、多根歯では、完全麻酔のために歯根内注射や骨内注射は各根の横または近くに配置される必要がある。 特に臼歯部では、遠位根と中位根がかなり離れている場合がある。

他のすべてのテクニックで適切な麻酔が得られない場合、あるいは麻酔液を注入する部位が損傷している場合（腫脹、外傷）、毛包内麻酔が使用できる（図15～26）8。 患者の不快感を最小限に抑えながら歯髄室に到達するために、1号または2号の丸いバーを短いストロークで段階的に使用する。 バ ー は 、通 常 は ア ク セ ス 口 設 置 部 分 の 輪 郭 の 中 心 に 切 り 込 む か 、ま た は 最 高 の 歯 肉 角 に 向 け て 使 用 し ま す 。 バーを歯に10分の数ミリずつ刺入すれば、強い不快感はなく、歯髄へのアクセスは可能である（図15-27）。 歯髄室の屋根にある小さな開口部に30ゲージの針を通し、貫通時に麻酔薬を注入する。 多くの場合、歯髄組織を麻酔するのに必要な溶液は数滴だけである。 歯髄内では、歯冠組織のみを麻酔することがあります。 多くの場合、管内の重要な組織は適切に麻酔されていないため、パルペクトミーは試みるべきではない。 場合によっては、完全な歯髄麻酔が可能であり、歯髄を完全に除去することができる。 複雑な歯冠破折（第19章参照）の後、特に軟組織の腫脹がある場合は、歯髄露出部位に直接注射をすることができます。 患者の不快感を最小限に抑えながら、迅速な麻酔が可能である

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