2 症例報告

2020年4月1日から5月15日までに入院し，経過中に排尿失神を伴ったSARS-CoV-2感染症4例を報告する． 4例の人口統計学的特徴、併存疾患、主な臨床的特徴に関する詳細を表Table11に示す。

Table 1

患者の人口動態と臨床特性

画像やイラストなどを保持する外部ファイルです。 オブジェクト名は、medi-99-e21512-g001。jpg

1例目は67歳白人男性で、本態性高血圧、60歳時の脳血管障害、2型糖尿病で経口血糖降下剤治療中、咳、後胸部痛で入院、鼻咽頭スワブからのRT-PCR法でSARS-CoV-2感染が確認され治療中と判明した症例である。 患者は息子と直接接触しており，息子もCOVID-19と診断され，父親の入院の10日前に入院していた． 入院時の身体所見では，末梢酸素飽和度94％，肺の聴診でクラックなし，心拍数76回/分，血圧135以上94mmHg，上肢を中心とした右運動障害などが認められた． 胸部X線検査で右肺底部に数個の肺混濁を確認した． 最も重要な臨床検査は表3.3に示すとおりである． 治療は，アジスロマイシン500 mgを初日に，その後250 mg/日を4日間，ヒドロキシクロロキン200 mg q12hを5日間，ロピナビル/リトナビル200/50 mg 2錠q12hを10日間，インスリン グラルギン8単位を毎日22時に同時に投与（経口高血糖薬の代替），βアドレナリン遮断薬（ネビボロール5 mg）を毎日慢性療法で開始された． 入院8日目、朝の排尿後、一時的な意識停止を呈し、起立位をとると繰り返した。 失神は強い持続的な頭痛を伴っていた． 失神後の血圧や血糖値では説明できない． 急性外傷性脳損傷のため，頭蓋コンピューター断層撮影（CT）およびラピッドシーケンス頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）を施行したが，病理学的変化はみとめられなかった． 腰椎穿刺も行われた。 脳脊髄液検査は，細胞学的，生化学的に正常範囲内であった． 治療にはマンニトール、リンゲル液、ビタミンB群も併用された。 最終的には入院17日目にウイルスクリアランス（24時間後のSARS-CoV-2のRT-PCRスワブテストが繰り返し陰性）を達成し退院した。

表3

実験研究

画像、イラストなどを保持する外部ファイルである。 オブジェクト名はmedi-99-e21512-g002.jpg

2例目は、65歳白人女性、インスリン治療中の2型糖尿病、本態性高血圧、第3度房室ブロック、心臓ペースメーカーが判明し、38℃発熱、刺激咳、無力感および食欲不振を発症後3日目に入院させた症例である。 RT-PCR法によりSARS-CoV-2感染と確認された． 入院時の身体所見では，BMI39.2kg/m2のII度肥満，胸部前後径の増大によるびまん性小水疱性雑音，聴診では両側底部クラック，末梢酸素飽和度93％，律動性心音，心拍数80拍/分，血圧140 over 70 mm Hg，肝腫大，生理的排尿，神経感覚異常なし，が認められた． 入院6日目、肺クラックルの面積が増えたため、末梢酸素飽和度83％という状況の中、肺コンピューター断層撮影（CT）検査で25点中20点の重症度（CT検査では、以下の病理変化が確認された。 左肺上葉の前区画のものは合流する傾向があり、微細気管支炎を伴っている。 病変は右上葉の>75％，右中葉の50～75％，右下葉の>75％，左上葉の50～75％，左下葉の5～25％であった）。 実施された臨床検査のデータを表3.3に示す。 高流量酸素マスク（10 l/分），ヒドロキシクロロキン200 mg q12h×5日間，ロピナビル/リトナビル200/50 mg 2錠q12h×10日間，ダルテパリンナトリウム5000 IU in 0.3 mgの投与で病勢は良好であったが，本例では，高流量酸素マスク（20 l/分），ロピナビルの投与，リトナビルの投与，ダルテパリンナトリウムの投与が行われた．2ml溶液1回分シリンジ2本/日，皮下投与20日間（全入院期間），硫酸サルブタモール100CFC-FREE吸入器-100μg/回-2吸入q12h，リン酸コデイン15mg1日3回，デキサメタゾン8mg1日2回5日間，パントプラゾール40mg/日5日間，必要に応じてパラセタモール1g，インスリンなどであった。 入院11日目，酸素マスクを必要とせず，朝5時の最初の排尿後，数秒間の一時的な意識停止を呈した． 収縮期血圧95mmHg，血糖値191mg/dl，頭部CTを施行し，急性脳症（脳浮腫，脳内出血，腫瘍）は除外された． リンゲル液500mlを投与した． 入院20日目にウイルスクリアランスが得られ，SARS-CoV-2のRT-PCR swab testが2回陰性であることが確認され退院した。

第3例は61歳白人男性で，嚥下困難と刺激性の咳嗽発症から3日後に入院した症例である。 鼻腔および咽頭ぬぐい液からRT-PCR法によりCOVID-19を確認した。 入院時の身体検査では，以下のような変化が認められた． BMI 28.1kg/m2，聴診で両側肺せん孔，末梢酸素飽和度93％（室内空気呼吸時），心拍数94回/分，血圧135以上85mmHg． 最も関連性の高い臨床検査を表Table3.3に示す。 入院3日目の夜12時過ぎ、患者は緊急排尿のため目を覚ました。 ベッドに戻ると一時的な意識停止を呈した。 起床後、失神を繰り返し、転倒して急性外傷性脳損傷となった。 その後、医療スタッフにより起立姿勢を保つよう支持された。 頭蓋コンピューター断層撮影（CT）およびラピッドシーケンス頭蓋磁気共鳴画像法（MRI）を施行し，病的変化を認めなかった． 入院中はリンゲル液，インスリン，ヒドロキシクロロキン200 mg×5日分，ロピナビル/リトナビル200/50 mg×2錠×10日分，エノキサパリン60 mg×0.6 ml，2 single-use syringe/day の皮下投与が行われ，入院期間終了時にはインスリンとロピナビルとリトナビルが併用された． SARS-CoV-2が2回陰性化し，糖尿病外来に紹介され，15日目に退院した。

4例目は48歳白人女性で，無酸症と加齢臭の発現から2日後に入院した症例である。 鼻腔スワブからのRT-PCRによりSARS-CoV-2感染が確認された． 身体所見は入院時，末梢酸素飽和度99％，心拍数80回/分，血圧110 70mmHg以上とすべて正常であった． 最も重要な臨床検査は表Table3.3に示す通りである。 入院翌日、朝一番の排尿後、患者は激しい頭痛、びまん性腹痛、吐き気を訴えて病室に戻ったが、これに先立ち一時的（短時間、数秒）な意識停止が起こった。 発作後の収縮期血圧は80mmHgで、生理食塩水500mlが注入された。 頭蓋コンピューター断層撮影を行い，急性脳症（脳浮腫，脳内出血，腫瘍）は除外された． 入院中はhydroxychloroquine 200 mg q12h×5日間，lopinavir/ritonavir 200/50 mg 2錠 q12h×10日間，enoxaparin 40 mg in 0.4 ml, 2 single dose syringe/day による皮下投与が実施された． 入院14日目にSARS-CoV-2検査が2回陰性化し退院となった。 他の3名は血圧降下薬や抗不整脈薬，利尿薬，うつ病治療薬による治療中ではなかった（詳細は表2）2）． 2名はその後2分間にわたり排尿失神を繰り返し，急性外傷性脳損傷となった。 前兆として、頭痛（2例）、腹痛、吐き気（1例）がみられたが、詳細は表Table2.2に示す通りである。

表2

好転因子と前兆

画像やイラストなどを記録した外部ファイル。 オブジェクト名はmedi-99-e21512-g003.jpg

検査データでは高フェリチン血症（3例）、血糖値上昇を認めました。 最も重要な臨床検査を表Table33に示す。

4例すべてについて12誘導心電図（ECG）による心臓学的検査を行い、心調律の発作性障害の可能性は排除された。 同調後の血圧測定では、いずれの患者も低血圧を指摘されなかった。 また、経胸壁心エコー検査が行われたが、病的な変化は認められなかった。

副腎皮質ホルモン使用後の副腎不全、心調律障害（徐脈、房室ブロック、発作性頻脈、発作性心房細動）、神経障害（脳卒中、パーキンソン病）、脱水、血管作動薬、悪性腫瘍、肺高血圧、咳嗽など他の失神の原因を除外した

。