咳はプライマリケアで遭遇する小児の一般的な提示症状である。 通常、同時期のウイルス感染から生じ、持続時間は短い。 4046>

小児科医、小児呼吸器科医、感染症専門医は、再発性肺炎と診断された患者を評価するよう求められることが多い。 再発性肺炎は、1年間に2回以上、または過去に3回以上発症し、発症と発症の間にX線検査で病巣が消失したものと定義されています(1)。 コンサルタントが最初に悩むのは、肺炎の診断がどのような根拠で下されたかを判断することである。 気管支の呼吸音や局所的なクラック／クレピテーションの聴診で証拠がなく、特に胸部X線写真で空隙疾患／圧密の証拠を評価することが常に行われていない場合、「急性または再発性の下気道感染」という言葉が状況をよく表している(2)。 放射線科医が「肺炎」と報告したことが紹介のきっかけになる場合もあれば、何度も抗生物質を投与しなければならない「肺炎の診断」を繰り返すことを懸念して、親が紹介を依頼する場合もある。

典型的な紹介患者は、発熱を伴う呼吸器症状を繰り返す（慢性ではない）就学前/学童期（2～8歳）の子供で、臨床/放射線所見から「肺炎」のエピソードを繰り返していることが示唆されています。 胸部X線写真を撮影することなく、純粋に臨床的な理由で「肺炎」と診断されることも珍しくない（幼児には難しいことである）。 通常、抗生物質が何種類も処方されています。 病歴を詳しく調べると、コリーザで始まり、咳が続き、後者は2〜4週間も続くことがあります。 39℃から40℃の発熱、元気のなさ、食欲不振などが伴います。 胸部レントゲン写真を撮影すると、しばしば肺炎が発見され、通常、抗生物質が処方されます。 これらの症状は、特に冬に頻繁に繰り返されることがあり、互いに近接している場合、両親は子供がいつも病気であるかのような印象を受けます。 このような病気のパターンは、保育園やデイケアなど、ウイルス感染によくさらされる環境に通うお子さんに特に多くみられます。 また、学齢期の兄弟姉妹がウイルスを感染させることもあります。 子供の咳は、最初は乾いた音から湿った音に変わり、親は促されれば子供の胸に手を当てると鬱血を感じると報告し、Elphickらが報告したruttleと一致します(3)。 古典的な喘鳴は聞こえることもあれば、聞こえないこともあります。 子供や家族のアトピー体質が指摘されることもあります。 増悪の間、特に夏場は、通常、無症状である。 増悪時に受診すると、湿性咳嗽と胸部うっ血が明らかになることがあります。 この時、胸部X線写真では、通常、分泌物の貯留、気管支壁の肥厚、時には無気肺（しばしば右中葉を含む）が認められます。 経験豊富な小児放射線科医がX線写真を検討した場合、空隙疾患を反映する葉脈混濁が観察されることは稀である。 喘息と診断された症例もあるが、吸入気管支拡張薬や吸入コルチコステロイド（通常は定量吸入器を使って投与）に反応しない場合は除外される。 このような状況では、これらの観察を喘息の除外と解釈すべきではない。 薬剤師が提供する投薬リストには、抗生物質のほか、吸入気管支拡張剤、副腎皮質ホルモン、その他の喘息治療薬が含まれていることが多い。 親が、湿式ネブライザーによる気管支拡張剤および／または全身性ステロイド剤で治療したときに子供の症状が著しく改善したと報告した場合、臨床診断の重要な手がかりとなることがあるが、通常は救急外来を受診することになる。

小児における「再発性肺炎」や「再発性気管支炎」の最も多い原因は、過小評価されている喘息であるという証拠があり（4）、特に過剰な気管支分泌物の生成が顕著である分泌過多型喘息が重要な役割を果たすと考えられています（5）。 このことは、筆者の臨床経験からも裏付けられている。 肺炎」と間違って解釈されるX線写真の混濁は、これらの分泌物から生じているのである。 肺炎を X 線写真で診断することの難しさと肺炎の過剰診断については、よく知られています(6,7)。

肺気腫、先天性心疾患、神経筋疾患、免疫不全などの基礎疾患を持つ患者に真の肺炎が再発することは疑問の余地がありません。 問題は、それ以外の健康な小児が肺炎を再発するのか、あるいは肺炎の再発が喘息の合併症であるのかどうかである。 肺炎で入院した約3000人の小児の10年間の後方視的調査では、肺炎の再発の基準を満たしたのはわずか8％であった(8)。 再発を説明する基礎疾患を同定したのは92％であった。 18人の患者は、基礎となる病因の診断がついていなかったが、詳細な検査は行われていなかった。

同様に、5年間に外来を受診した患者において、インドの小児胸部クリニックに通院する2264人中70人（3%）が再発性肺炎の基準を満たした（9）。 59人に基礎疾患があり、11人に基礎疾患なしであったが、これらの小児はすべて気管支拡張症であった。 4046>

小児の喘息が再発性肺炎を合併する可能性があるという考え方は長い歴史があり、これらの小児を評価する際の混乱の一因になっている。 これは特にRMLが関与している場合に当てはまる。 RMLは気管支の構造上、無気肺になりやすく、他の肺葉との副交流がないためである。 分泌過多の喘息では粘液が過剰に分泌され、RMLの無気肺を引き起こすことがある。 いわゆる「右中葉症候群」の最も一般的な原因が喘息であることはよく認識されている。 この問題をめぐる混乱は、1950年代から1960年代までさかのぼる(10,11)。 Kjellman (11) は、喘息と再発性肺炎の関係を調査した研究で、125人の喘息児のうち14人が再発性肺炎の基準を満たし、X線写真上、RMLが過剰発現していたが、残念ながら著者が述べたように、無気肺と肺炎の区別はされていないことを指摘している。 診断は，「分節性または亜分節性密度，あるいは気管支血管関連密度の増加」を示す胸部X線写真の異常に基づいていた。 81人中20人は、持続性または再発性の肺炎の原因が明らかであった。 病因が明らかでない61名のうち、30名にアレルギー歴または喘息の家族歴があり、19名に喘鳴歴があり、11名に身体検査で喘鳴を指摘された。 肺機能検査を受けた19名の患者には気流閉塞があり、5名中4名に気管支拡張剤反応がみられた。 12人の患者が肺機能検査のために再招集され，3人に気道閉塞と気管支拡張剤反応がみられた． 肺機能が正常な9人はメタコリンチャレンジを受け、8人が陽性反応を示した。 合計すると、無病歴群の92%に気道過敏症の証拠があった。 著者らは、この研究が「気管支痙攣よりもむしろ過剰な粘液産生が症状の大部分を引き起こし、再発性胸部浸潤が感染性プロセスではなく粘液の詰まりによる無気肺として発生する喘息患者群を特定した」と結論づけている。

過分泌性喘息は、「持続性または遷延性細菌性気管支炎」（PBB）と呼ばれる新しく発見された実体の説明に完全に適合しない。なぜなら後者は、4週間以上続く慢性湿性咳と抗生物質治療による咳の消失として説明されるからだ（12）。 しかし、PBB患者の中には、分泌過多の喘息がある可能性がある。 PBB患者81名のうち、Donnellyら(13)は31%で喘息と診断されたことを指摘している。 著者は、PBBがしばしば喘息と誤診されることを示唆したが、別の説明として、喘息がPBBと誤診されることもある。

この著者は、ウイルス性気道感染に伴う反復性湿性咳嗽の小児に言及しており、痰の分泌があるかないかにかかわらず慢性湿性咳嗽ではないことは強調されなければならない。 後者の場合，気管支拡張症を考慮する必要がある。 胸部X線写真における気管支拡張症の証拠としては、持続性の斑状浸潤、手袋の中の指のように粘液で満たされた拡張した気管支、または路面電車のトラックのように空気で満たされた拡張した気管支がある。 気管支拡張症は、胸部コンピュータ断層撮影により確認することができます。 気管支拡張症の原因には、嚢胞性線維症、原発性毛様体運動障害、免疫不全、異物滞留、再発性誤嚥などがある(5)。 著者らは、喘息は再発性肺炎の一般的な基礎原因ではないが、再発性肺炎の診断自体が疑わしいという可能性が残されていると述べている。 コンサルタントが行う検査は、過去の胸部X線写真のレビュー、発汗検査、血清免疫グロブリン、そして十分な年齢の患者にはスパイロメトリーなどに限定することが推奨される。 4046>

基礎疾患である喘息や分泌過多型喘息により「肺炎様」症状を繰り返す小児では、サルブタモールの間欠投与により増悪が改善することが一般的である。 筆者の経験では、湿式ネブライザーによるサルブタモールの単独投与が特に有効である。 このような喘息表現型の小児で、定量噴霧式吸入器を用いてうまく管理できる症例に遭遇したことは、稀であるが、存在する可能性はある。 より重症の増悪には、プレドニゾロンなどの経口ステロイドが必要な場合がある。 両親には、健康な子供には肺炎を繰り返す理由がないことを説明し安心させた後（指示書を含む）、子供の症状が始まったときに家庭で治療を開始し、通常7〜10日間続けるように指示する。 抗生物質は処方されません。 4046>

これらの患者を長年にわたって追跡調査した結果、繰り返される湿った咳は最終的に乾いた咳になり、気管支拡張症になった人はいないことが明らかになった。

30年間、筆者は正常な子供で細菌性肺炎の再発を見たことがないが、何度も胸部X線写真を撮り、大量の抗生物質を投与されるような子供を紹介されない週はまずないだろう。 医師はこのような子供には分泌過多型喘息の診断を検討し、より適切で効果的な治療を提供すべきである。