Discussion
本研究は、CTSの診断における様々な神経伝導検査の性能を比較した最初の集団ベースの調査である。 その結果，正中神経遠位運動潜時，指・手首感覚伝導速度，手首・掌感覚伝導速度の測定，手根管と前腕の感覚伝導速度の比較は同程度の診断力を示したが，正中-尺骨感覚潜時の差はより高い精度を示した
CTSの神経生理学的診断に必要な神経伝導検査の種類と数に関して統一見解は存在しない． さらに、異常の定義に関するコンセンサスもない。 正中神経運動と手首-指先の知覚潜時の測定に加え、神経伝導検査の感度を向上させるために、多くの新しい検査が次々と導入されている。 一人の患者に対して複数の神経伝導検査を行うことは、偽陽性の結果を得る可能性を高めることになる。 手首-掌の感覚伝導または正中-尺骨比較の測定は、遠位運動および指-手首の感覚潜時測定よりも、特に軽度のCTS患者の検出において優れていると考えられてきた。 本研究の限界は、ほとんどすべての先行研究と共 に、電気診断検査を評価する基準としてCTSの臨床診断 を使用したことである。 しかし、神経伝導検査に対する優れた評価基準は現在のところ存在せず、解析は同一集団における異なる検査の比較を含んでいる。 神経伝導検査の感度を決定するCTSの診断は、検査前に診察する外科医が行い、有効な手指図によって独自に支持された。 特異度の推定は、一般集団から無作為に抽出された完全無症状者の神経伝導検査の結果に基づいて行われた。
神経伝導検査の感度と特異度、特に正中神経運動伝導検査と感覚伝導検査の性能の類似性に関して、本研究の結果と多くの過去の報告との間に不一致が存在する。 これまでの臨床研究の多くは、感覚伝導検査が運動伝導検査よりも感度が高いことを示しているが、この知見は一貫していない。 (1)無作為の母集団ベースサンプルではなく、 紹介されたCTS患者や小規模の便宜的な対照群（対照群 を含むもの）に基づくもの、(2)盲検化された神経生理学 的検査や解釈ではなく、非盲検化に基づくもの、 (3) CTS患者や対照群の総合性能比較ではなく、あるカットオフ 値を用いて患者の異なる検査の感度を比較するもの など、方法論の違いにより、矛盾が生じた可能性があ る。 カットオフ値は、遠位運動潜時について、異なる研究 で使用されたカットオフ値は 3.8ms から 4.6ms の範囲であった。 診療ガイドラインに記載されている、各神経生理学研究所が独自の「基準値」を持つべきという要件は、診断テストの標準化された評価を促進するものではない。 研究対象となった患者集団の人口統計学的特性や疾患 の重症度の違いは、CTSにおける神経伝導検査の感 度の違いを説明するもう一つの要因である。 本研究は、神経伝導検査の感度が中程度であることを示した他の研究と同様に、「最も感度の高い」検査が使用されていないというよく言われる議論に直面するかもしれないが、この議論はこれらの診断検査の限界を無視している。
この集団ベースの調査における神経伝導検査の性能は、臨床現場におけるCTSの診断における性能に必ずしも当てはまらない。 本研究における感度推定値は、幅広い疾患重症度を持つ一般集団を代表しているため、調査したサンプルと類似した集団に適用される可能性がある。 この母集団における検査結果では、重度のCTS患者に多く見られる感覚反応の欠如（表（Table1）,1）はほとんど見られなかった。
典型的なCTS患者では、神経伝導検査結果が正常であるかもしれないと認識されているが、このグループの正確な規模については特に調べられていない。 CTSに関する最近のコンセンサスレポートでは、著 者らは、典型的な症状を持ちながら神経伝導検査が正常 な患者に関してコンセンサスが得られていない と述べている。 CTSの臨床診断と手術後の完全な症状緩和を基準 とした2つの前向き臨床研究では、神経伝導検査の感 度はそれぞれ78％と74％であった。 神経伝導検査の感度は、特異度95%で85%を超えるという診療パラメーターの記述は、強力な裏付けに欠けるように思われる。これは、適切にデザインされた無作為臨床試験を行い、無症候者の大規模集団無作為標本を検査して初めて、高い確実性で決定できる。
ROC分析によると、最適と考えられるカットオフ値で神経伝導検査を行うと、比較的高いレベルで偽陽性（18%）を示すことがわかった。 特異度を推定する最も一般的な方法は，ほぼすべての先行研究において，病院職員や同様の便宜的サンプルから募集した「正常者」群に対して神経伝導検査を実施することであった。 そして，正常値は，これらの対照群で記録された平均値に2～3個の標準偏差を加えた値に基づいて算出されてきた。 この方法の性質上、高い特異性が得られ、通常95％から97％の値が報告される。 しかし、対照群においてこの方法で算出されたテストの特異度が、次に「正常な」人の異なる集団で使用された場合、得られた特異度は著しく悪化する可能性がある。 イギリスのある人口ベースの研究では、1000人 （年齢、18～75歳）を対象とした郵送調査で、3本の 橈骨指のうち少なくとも2本の指にしびれ、うずき、 または痛みの症状が、回答者648人のうち18％から報告 されたことが明らかになった。 症状のある人の約半数と無作為に選んだ無症状者 40名の電気生理学的検査では、CTSの症状のある人の 18％、無症状者の20％にのみ正中神経障害（遠位運動潜時 4.5ms 以上または手首-指先感覚潜時 3.7ms 以上と定義）がみられた。 50人の無症状者（平均年齢34歳）を対象とした 研究では、中央-尺側手首-手のひら潜時の差0.5ms の特異度は100％と報告されたが、その後の1021人の 就職希望者を対象とした研究で同じテストとカットオフ値 を使用すると16％に偽陽性結果が得られた。 824人の労働者（平均年齢38歳）を対象とした別の研究では、同じテストとカットオフ値で、無症状の労働者の16％に異常な検査結果が出た（カットオフ値0.8msでも偽陽性となった）。 驚くべきことに，更新された診療パラメーターの基となった最近の広範な文献レビューでは，完全に無症状の人の神経伝導検査結果の異常を高い確率で示した上記の研究は含まれていなかった。
本研究では，対照サンプルについて計算した標準偏差から得られたカットオフ値は，著しく悪い感度となったであろう。 CTSの診断に普遍的に受け入れられる基準値がない場合、また、他の非完璧な診断テストと同様に、臨床目的で許容できる感度および特異度レベルをもたらすカットオフ値を選択する必要がある。 ROC解析の結果、許容できるレベルの特異度では、神経伝導検査の感度はあまり高くないことが示された。 これらの知見は、以前の報告と同様に、CTSの診 断は臨床的であるべきで、神経伝導検査は、必要な場 合は客観的証拠を提供するために、また、典型的で ない場合は診断を裏付けるために使用すべきである という見解を支持するものである。 しかし、この知見は、経験豊富な手外科医に よる臨床診断に基づくものである。 臨床現場では、様々な経験を持つ医師がCTS患者を管理するため、神経伝導検査の診断的役割はより重要になる。
CTSの診断を下す際に臨床検査のみに頼ると、一部の患者ではCTSの診断を見落とすだけでなく、他の患者では誤った診断や不必要な手術につながる可能性がある。 一方，神経伝導検査のみに頼ると，実際にCTSを発症している患者でも，検査結果が正常であるために，外科的治療を拒否される可能性がある。 神経伝導検査には限界があるが、手根管に正中神経障 害があることを直接証明し、症状のある患者のCTSの診 断を強く後押しできる、現在利用可能な唯一の手段 である。 また、神経伝導検査は、正中神経障害の重症度 を評価することができ、治療の種類を決定する上 で有用である。 さらに、CTSの治療効果を評価する臨床研究 において、神経伝導検査は、全体的な診断の確実性 を向上させるための対象基準の一部として有用であ る。 しかし，このような研究の結果は，臨床的根拠のみで診断された患者には一般化されない可能性があり，おそらく臨床現場ではより一般的である。 神経伝導検査の陽性的中率が低いことは，一般人口における有病率が5％未満の疾患では珍しいことではない。 このことは、神経伝導検査が非患者集団のスクリーニング目的には適さないことを示唆している。 3908>
正中神経運動伝導検査や感覚伝導検査を単独で行うよりも診断精度が高いことに加え、正中-尺骨潜時差の測定は年齢、身長、体重、手の温度などの要因に影響されにくいという利点がある。 尺側指の症状や感覚低下、手根管開放後のこれらの所見の消失から、CTSには尺側神経の関与がある可能性が示唆されている …。 3908>
標準化された手の症状図は、手のしびれや痛み を持つこの人口ベースのサンプルにおいて、CTSの診 断において高い感度と低い特異性を示した。 3908>
結論として、神経伝導検査は、集団ベースのCTSにおいて、中程度の感度と特異度、低い陽性適中率を有している。 様々な運動・感覚神経伝導検査の中で、正中-尺骨感覚潜時差の測定が最も高い診断精度を持つようである。
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