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Triptans

トリプタンラー（スマトリプタン、ゾルミトリプタン、ナラトリプタン、リザトリプタン、アルモトリプタン、エレトリプタン、フロバトリプタン（上市順））という5-HT（セロトニン）1B/1D受容体の作動薬は片頭痛特異的薬剤であります。 群発性頭痛以外の他の頭痛には使用しないでください。 トリプタンの正確な作用機序は不明ですが、頭蓋内血管の血管収縮（5-HT 1D）、末梢神経抑制（5-HT 1B）、シナプス前後根刺激（5-HT 1D）という3つの基本的な機序によって作用すると考えられています。 さらに、下行性抑制剤の疼痛経路や5-HT 1F受容体の機能にも作用する可能性がある。 トリプタンの発見は、片頭痛の急性期治療に新たな時代をもたらした。 現在も片頭痛の急性期治療の中心的な薬物である。 すべてのトリプタン系薬剤の有効性は大規模なプラセボ対照試験で証明されており、これまでに開発された薬剤の中で最も有効であることが示されている(30, 31)。 トリプタンは非ステロイド性抗炎症薬に反応しなかった患者の60％に有効であった(32)。 非特異的な薬に反応しない患者や非常に重症の発作の場合、第一選択薬として使用することができる。 トリプタン系薬剤は7種類中アルモトリプタンを除く6種類がわが国でも入手可能であり、片頭痛の急性期治療に使用されている。 このうち、最初に開発されたスマトリプタンの皮下投与型は、現在、片頭痛治療のゴールドスタンダードとなっています。 その作用は10分程度の短時間で開始されます。 経口投与のスマトリプタン、エレトリプタン、ゾルミトリプタン、アルモトリプタン、リザトリプタンは同量の投与で同様の効果を示すが、トリプタン間にはわずかな差異がある。 リザトリプタンとエレトリプタンの経口投与では30分で作用が始まるが、スマトリプタン、アルモトリプタン、ゾルミトリプタンの経口投与ではこの時間は45～60分である（30）。

ナラトリプタンとフロバトリプタンは約4時間で作用を開始する（30,33,34）。 フロバトリプタンとナラトリプタンは作用が弱いが、トリプタンの副作用が強く、発作時間が長く、再発率が高い患者には、副作用が少なく、再発率が低く、消失半減期が長いこれらの分子を優先的に使用する。 リザトリプタンやゾルミトリプタンの経口可溶性錠は、標準的な錠剤と効果は変わらないが、摂取が容易なため、好まれるかもしれない。 ゾルマトリプタンとスマトリプタンは点鼻薬のあるトリプタン製剤である。 わが国では、スマトリプタン点鼻薬のみが市販されている。 点鼻薬は注射薬のように消化器官をバイパスして作用する。 これらの製剤は、特に皮下投与のスマトリプタンが使用できない嘔吐や強い吐き気のある患者に好まれるかもしれない。 トリプタンは片頭痛発作時に常に有効であるが、初期に服用するとより効果的であるという証拠がある(35, 36, 37)。 しかし，トリプタンを早期に服用することにこだわると，患者によっては薬剤を頻繁に使用することになりかねない． IHS 基準ではトリプタン使用は最大で月 9 日間に制限されています。 疫学的研究では、トリプタンを月に12日使用すると慢性化のリスクが大きくなることが示された(38)。 そうでなければ、すべてのトリプタン系薬剤で薬の使いすぎによる頭痛の発症が考えられます(29, 39, 40)。 片頭痛の発作治療で典型的な問題は頭痛の再発で、これは薬物療法により無痛状態あるいは軽い痛みに変化した後、24時間以内に痛みが増悪することと定義されている。 トリプタン製剤を内服した患者の約15〜40％に再発がみられる(41,42)。 トリプタンの初回投与が効率的でない場合、2回目の投与は無意味であり、使用すべきではない。 トリプタンは通常、忍容性が高く、重篤な副作用を引き起こすことは稀です。 閉塞性血管疾患（冠動脈疾患、虚血性脳卒中）、コントロールされていない高血圧がある場合、妊娠中および授乳中は使用禁忌とされています。 重篤な副作用は特に報告されていませんが、安全性の観点から、前兆があるときはトリプタン系薬剤を服用しないようにします。 オーラ中に服用すると、効率が悪くなります。 使用時間は、頭痛が始まった時が最適です。 特にアロディニアが発現している患者では、後半に使用すると効率が低下する（43、44）。 トリプタン系薬剤に非ステロイド系薬剤を追加することで、治療効果が向上し、頭痛の再発を減少させる。 このことはナプロキセンナトリウムとスマトリプタンの配合錠の使用で確認された(45)。 わが国では配合錠は入手できないが、より高い効果が望まれる片頭痛患者において、単独では十分な効果が得られない場合、NSAIとトリプタン錠を同時に使用すれば、同様の結果が得られる可能性がある。 7732>

片頭痛の急性期治療の基本は、頭痛の初期に適切な薬剤を適切な用量で使用すること、急性期治療薬は週2日または月9日に限定すること、最初に吐き気・嘔吐や強い痛みを伴う患者には制吐剤を追加するか非経口薬を優先的に使用すること、薬剤選択時に副作用プロファイルを評価することである。 患者によっては、ある薬剤に反応しても、別の薬剤には反応しないことがある。 薬剤を変更する前に、少なくとも2回の発作でその効果を評価する必要がある。 最良の方法は、それぞれの発作の重症度に応じて、2時間以内に患者を完全に機能させることができるような治療を層別的に計画することである。

以上のことから、片頭痛発作の急性期治療には、メトクロプラミドやドンペリドンの投与後、発作や患者の特徴に応じてNSAI薬やトリプタンを使用することが適切であると考えられる。

片頭痛患者において、適切な時間、用量で投与された急性治療薬に対する反応は、通常良好である。 急性期治療がうまくいかない場合は、片頭痛の診断がついた後に、以下の項目を検討する必要があります。 投与量が少ない場合は、増量する必要がある。 片頭痛発作では、鎮痛剤を高用量で使用する必要がある場合がある。 患者さんによっては、片頭痛に特化した薬剤を高用量で使用した方が良い場合もあります。

新しい急性片頭痛治療薬の開発に関する研究は継続して行われている。 今後は、片頭痛に特異的で、副作用が少なく（特に血管系の副作用が少ない）、投与が容易で、入手しやすい分子を見つけることが、急性片頭痛治療薬の目標になると思われます。 期待されたCGRP拮抗薬の研究は、肝毒性により中止された。 新しいセロトニン受容体作動薬（特に1F受容体に作用する）、AMPA/カイネート受容体拮抗薬、オレキシン、一酸化窒素、プロスタノイド、COX-1/COX-2阻害薬、ジクロフェナクカリウム、スマトリプタン、ジヒドロエルゴタミンの新しい製剤に関する研究は継続されている（46）＜7732＞。