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セリアック病は、最も一般的な遺伝性疾患の一つで、世界中で約1％の人が罹患しています。 1 グルテンの摂取は、慢性的な自己免疫反応を引き起こし、様々な症状や臓器に影響を及ぼす。このような様々な症状は診断の妨げになるため、あらゆる分野の臨床医がセリアック病を念頭に置いて患者の評価を行うことが重要である。 小麦の家畜化と栽培が最初に行われたのは、現代のトルコからイランにかけての「肥沃な三日月地帯」と呼ばれる中東地域です。2 この地域におけるセリアック病については、トルコ、エジプト、イラン、チュニジア、イスラエル、ヨルダン、レバノン、クウェートにおける平均リスク集団から高い有病率の報告があり、ますます注目されています3。-15

Asamoah たちは、神経障害、皮膚病変、鉄欠乏性貧血を有する中東の女性におけるセリアック病の診断について、その症例報告で述べている16。彼女の運動失調の予防可能な原因は、運動が著しく制限される障害が発生してから5年後にようやく特定された。 この症例は、セリアック病に関するいくつかの重要な問題を提起している。 第一に、この症例はセリアック病の地理的な分布を強調している。 セリアック病はもともと北欧の人々の病気と考えられていたが、世界的にその発生が証明されている。 第二に、この症例はセリアック病の病態の多様性を強調するものである。 疱疹状皮膚炎（DH）やグルテン失調など、多様な症状が共通の病因によって支えられている可能性がある。

中東をはじめとする非ヨーロッパ諸国では、セリアック病に対する認識が高まってきている。 1990年代に血清学的スクリーニング検査が導入され、HLA-DR3-DQ2ハプロタイプが広く普及し、小麦の消費が日常的な中東、インド、北アフリカで診断率が上昇するまで、この疾患は発展途上国では珍しいと考えられていました17,18。 北アフリカと中東におけるセリアック病の有病率は、現在では欧米諸国と同程度と考えられています。3,19 平均的なリスクグループでは、血清検査による評価で0.14%から1.3%、生検による評価で0.033%から1.17%であり、高リスク集団の有病率は2.4%から44%とさまざまであるのに対し、高リスク集団では、有病率は2.4%から4.8%です。 20 北インドの一部では、セリアック病の有病率は欧米と同程度であるとの報告がある。また、英国では、南アジアからの移民の間でセリアック病の報告がある21。 北インドの成人および小児10,488人を対象とした最近の地域ベースの研究では、セリアック病の血清有病率は全体で1.44%であったと報告されています。22 セリアック病は、ラテンアメリカ（ブラジル、アルゼンチン、チリ、後者は南米先住民のインディアンを含む）でも報告されている23。一方、セリアック病は東アジア人（必要なHLAハプロタイプを持たない）では非常に珍しく、サハラ以南アフリカやアフリカ系アメリカ人ではまれである24。

非ヨーロッパ系住民のセリアック病の診断と管理については、いくつかの問題がある。 セリアック病の臨床症状は、西洋と非西洋で類似していると報告されているが、米国とトルコのセリアック病患者を比較した研究では、トルコの患者では下痢や貧血などの吸収不良症状が多く、米国の患者では疲労、腹痛、膨満感などの非典型的症状が多いことが明らかにされている25。 3 この地域の慢性下痢患者におけるセリアック病の有病率は6.5〜21％と報告されており、セリアック病は慢性下痢の最も一般的な原因の1つであると報告されています。 発展途上国では、慢性感染性下痢症や鉄欠乏性貧血が非常に多くみられるが、これらの症状を呈するこれらの地域の患者に対しては、セリアック病の高い疑い指数を維持することが必要である。 同様に、欧米ではセリアック病と強い相関がある低身長や成長障害も、発展途上国では風土病であるにもかかわらず、早急に調査すべき疾患である。 しかし、病理組織学的検査と組み合わせて使用できる、感度と特異性の高い血清学的検査の出現により、診断プロセスが簡略化されました。 セリアック病は、グルテンによる多臓器への自己免疫傷害を特徴とし、その症状は非常に多様で、異なる組織の相同抗原に対する免疫介在性攻撃の結果であると理解されつつある。 腸管粘膜のトランスグルタミン・アーゼ2がセリアック病の主要な自己抗原であるとされているが、この酵素の変異体は体中に存在する。 皮膚に存在するトランスグルタミナーゼ3（TG3）および中枢神経組織に存在するトランスグルタミナーゼ6に対する抗体は、いずれも腸で最初に発現することから、共通の免疫病態が存在することが示唆されている26

DH は、グルテンによって誘発される強いそう痒性の丘疹小水疱性発疹であり、セリアック病の症状としてよく認識されているものである。 DHは、消化器症状がないにもかかわらず生検で腸症が証明されるSilent celiac diseaseと関連している。 28 DH患者のかなりの割合で、粘膜生検が正常であるか、ごくわずかな変化しか示さないにもかかわらず、これらの患者では腸管透過性の増加が観察されることがあります。 生検により、皮膚乳頭部における顆粒状免疫グロブリン（Ig）A沈着物の存在を確認することで診断が可能です。 セリアック病の患者は、血清中の抗TG3 IgA抗体の濃度が高く、DHの患者はさらに高い値を示す傾向があり、この自己抗体が病気の発症に関与している可能性が示唆される。30 DHに伴う皮膚病変は、グルテンへの曝露が続いても、ダプソン（ジアミノジフェニルサルホン）療法に劇的に反応する。 しかし、DHの治療法として選択されるのはグルテンフリー食（GFD）である。なぜなら、投薬の必要性を減らす、もしくは排除し、共存する腸症を治療し、セリアック病の合併症のリスクを軽減することができるからである31。平均して、病変が完全に消失するにはGFDを順守して2年かかり、グルテンを再導入すると12週間以内に再発しうる32。 DHの自然寛解は起こりうる。86人の患者を対象としたコホートでは、10人（12%）が投薬やGFDなしで完全寛解を経験している33

神経症状は、セリアック病の腸外症状の中で最もよく見られるもののひとつである。 末梢神経障害が最も多く見られ、イタリアの研究では有病率49%と報告されています34。手足や顔の痛みを伴う知覚異常が最も多く報告されています。 その他の神経学的所見としては、頭痛（46%）、うつ病・不安神経症（31%）、運動失調（5.4%）、偏頭痛（4.4%）、てんかん（3.3-5%）などがあります35。グルテン運動失調は、運動失調に代わる病因がない場合に抗グリアジン抗体と関連する散発性の小脳運動失調と定義されています36。 Asamoahらが述べたように、グルテン失調症の病因は免疫介在性であると思われる。グルテン失調症患者の腸と脳には、健康な対照群には見られない広範なIgAの沈着が観察される。 現在までに実施された唯一の比較研究は、グルテン失調症患者43人のコホートで、GFD（26人）またはグルテン含有食（14人）を自己選択したものである38。 36

セリアック病は、遺伝的な素因を持つ世界中の人々が罹患する、環境的な前駆症状によって引き起こされる自己免疫疾患である。 セリアック病は、欧米では過小診断され続けているが、発展途上国の医師の間では疑う指標が低いため、他の地域ではこの疾患の認識が著しく低い。18 セリアック病は複数の臓器系に影響を与え、その非常に多様な臨床症状は、あらゆる専門分野の医師が患者評価の際にこの疾患を念頭に置いておくべきことを示唆している。 セリアック病は、一度考えれば簡単に診断できる一般的な疾患ですが、残念なことに、配慮不足が診断率の向上を妨げているように思われます

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