考察

副腎手術における周術期合併症の発生率は、医学文献では1.7%から30.7%と様々である 。

多くの著者が、手術や施設の症例数が術後合併症の予測因子であると報告していますが、そのような相関はないと報告している著者もいます． 私たちの資料では、手術症例数は内科的合併症の重要な危険因子であることが証明されました。

外科研修生の参加が周術期成績に与える影響は興味深いものです。 研修医やフェローと行う副腎摘出術は、手術方法にかかわらず、少し時間がかかる(約16分)。 教育病院では合併症のリスクが高いかもしれない。 他の研究では、レジデントの参加と周術期の罹患率との間に相関は認められない。 ある研究では、研修医の参加は合併症の発生確率を低下させることがわかったが、その理由を説明することはできなかった。 私たちの観察では、研修医の合併症率は少なくとも上級医のそれと同等である。

両側副腎摘出術は合併症率が高い（23%対15%、Wongによれば26%さえある）。 我々の研究では、内科的および全体的な合併症は、両側副腎摘出術後に多くみられた。 両側手術後の外科的問題はなかったが、我々の資料では6件しかなかった。

Most reviewed publications did not find the risk factor for the side of the operation for risk of complications . しかし、腹部の非対称性により、左右の副腎摘出術は異なる種類のリスクと関連している可能性がある。

左副腎静脈は2～4cmの長さで、膵臓の後ろを通り、左下横静脈と合流し、左腎静脈に排出される。 右副腎静脈は1〜5mmと短く、直接下大静脈（IVC）に入る。 右副腎静脈の長さとIVCへの近接性により、医原性損傷と出血の大きなリスクがある。 したがって、早期に結紮・分割する必要があります。 静脈の制御ができなくなると、重篤な出血を引き起こし、直ちにIVCの修復が必要となる。

経腹的左副腎摘出術では、術中に脾臓、脾臓の血管、結腸を損傷する可能性があります。 また、左副腎は膵尾部に近接しているため、この部位の不注意な剥離は瘻孔および/または仮性嚢胞につながる膵臓損傷を引き起こす可能性がある。 Alesinaによると膵臓瘻孔の有病率は2.3％である。 我々は、結腸の異所性穿孔1例、脾臓の出血性梗塞1例、横隔膜穿孔1例、脾臓の被膜が破れたことによる血腹膜1例（患者番号参照）に遭遇した。 2, 4, 6 and 8 .

副腎摘出術の成績を良性腫瘍と悪性腫瘍、分泌性腫瘍と非分泌性腫瘍で比較した研究はほとんどない。 Kiernanは、病態の種類は合併症率にも輸血の必要性にも影響しないと結論づけた。 Porpigliaは、分泌性腫瘍と非分泌性腫瘍、悪性腫瘍と良性腫瘍の間で周術期の変数に差はないとした。

褐色細胞腫は、手術アプローチにかかわらず有害な手術結果をもたらすことがある。 そのような腫瘍は平均より大きく、血管が多く、破砕性である可能性がある。 アドレナリン系薬剤による術前準備にもかかわらず、低血圧および/または高血圧クリーゼの両方のリスクが常に存在する。 高血圧クリーゼの最も危険な後遺症は、心肺停止と脳梗塞である。 副腎静脈の早期管理と腫瘍の最小限の操作が、問題のない手術には不可欠である。

クッシング病/症候群は副腎摘出術をより困難にし、代謝性合併症や呼吸不全のリスクを増大させる。 コルチゾールの抗炎症作用と免疫抑制作用のため、術後感染症のリスクが高まる。 コラーゲン合成の阻害と血液凝固能の上昇により、これらの患者は創傷治癒不良、深部静脈血栓症、肺塞栓症になりやすい。

副腎皮質がんはかなりまれであるが、治療成績も悪くなる可能性が高い。 副腎への転移ははるかに多く、主に乳腺、肺、皮膚、腎臓由来である 。 Hauchらによると、悪性腫瘍の方が有害転帰が有意に高い（23.1%対13.2%）。

副腎摘出術にはいくつかの外科的アプローチを用いることができる。 前方開腹術、後腹膜開放術、前方または側方腹腔鏡、側方および後方腹腔鏡などがある。

前方開腹術は良好な露出と広い術野を得ることができる。 そのため、大きな腫瘍や悪性腫瘍の症例に好んで用いられる。 Myśliwiecは、10cmを超える腫瘍や周囲に浸潤している腫瘍に対しては古典的な副腎摘出術を推奨している。 Cooperは、開腹手術後のACC患者の生存期間が内視鏡手術群より長いと述べている。

その有用性にもかかわらず、開腹手術は最も侵襲的で、最も大きな切開を必要とする。 高齢者や肥満の患者、クッシング症候群に罹患している患者など、治癒に問題のある患者には好ましくないかもしれない。 開腹副腎摘出術または転換術は，副腎の病態にかかわらず，周術期の罹患率が有意に高くなる。

腹腔鏡下副腎摘出術は、小さな良性副腎腫瘤（直径<6cm、体重<100g）および副腎代謝障害の外科治療に推奨される。 開腹手術に比べて侵襲が少ないため、高齢者、肥満者、循環器系疾患を患っている方でも治療が可能です。 腹腔鏡手術は術後合併症が少ない（8％ vs 13-20％）。

腹腔鏡手術は6cm以上の腫瘍、悪性の疑いがある場合、以前の手術で広範囲に癒着している場合は禁忌とされている。 悪性腫瘍の腹腔鏡下切除は、術中の腫瘍流出や不完全なクリアランスのリスクを増大させる。 副腎悪性腫瘍の腹腔鏡下切除の位置づけは議論の余地がある .

後腹膜鏡下手術に比べ、腹腔鏡は術野と作業スペースが広くなる。 一般的に外科医は後腹膜腔よりも腹膜腔の解剖や手技に精通しているため、腹腔鏡下副腎摘出術は習得しやすい。 腹腔鏡手術は、同時開腹手術の場合、副腎が外側にある場合、同側の腎臓切除術の後に行う場合に推奨される。 Alesinaは、脾臓損傷や腹腔内膿瘍は腹腔鏡下手術後にのみ起こり、腹壁の弛緩や低麻酔は後腹膜鏡下手術後にのみ観察されると指摘している。

低侵襲な後腹膜副腎摘出術は、小型（6cm以下）で良性の副腎腫瘍、および孤立性小転移に対する外科治療として最近ゴールドスタンダードになってきている。 副腎に最も直接アクセスできるため、腹腔内臓器を損傷するリスクがない。 腸管を操作しないので、術後の麻痺性イレウスもない。 後腹膜アプローチは癒着剥離を必要としないため、開腹手術の既往がある患者にも適している。 両側副腎摘出術は、同時であっても患者の体位を変えることなく可能である。 後腹膜腔の吸引は腹腔鏡手術に比べ、血行動態や呼吸器系のパラメータへの影響が少ない。 気腹圧が高い(28mmHgまで)と小血管が圧迫されるため、より良い止血効果が得られる。

後腹膜鏡下副腎摘出術は、手術スペースが限られ、剥離がより困難で、解剖学の観点が反転している。 したがって、大きな腫瘍(> 7-8cm)、肋骨と腸骨稜の距離が短い患者、および/またはクッシング症候群の患者のようにBMIが高い患者には適さない。 また、腹腔内手術を同時に行う必要がある場合は禁忌である。 大出血が起こった場合、患者の体位により即座の転院は不可能である。 高い気腹圧はカテコールアミンの排出を促し、二酸化炭素の終末圧を上昇させ、血行不安定、深部静脈血栓症、ガス塞栓症の危険性があります。

結論として、副腎は重要な解剖学的構造物（結腸、膵臓、脾臓、横隔膜など）に囲まれており、不注意な剥離で傷つけられる可能性がある。

腹腔鏡下副腎摘出術後の合併症は、モノポーラ凝固法の使用や手術台での患者の体勢から生じることがある。 ビデオスコープによる腹腔外手術では、腹腔鏡手術に比べて作業スペースを確保するために高い気腹圧が必要となる。この追加圧により皮下気腫が生じる可能性がある。

合併症率は、外科的アプローチの種類、手術範囲、術者のケースボリュームに依存する。 開腹手術は医学的および全体的な問題の重要な危険因子である。 私たちの観察では、すべての非外科的合併症は開腹手術の後に起こった。

第二の重要な危険因子は、外科的処置の範囲である。 副腎摘出術よりも広範囲の手術は、術後の内科的合併症のリスクが非常に高くなる。 手術件数の多い外科医が行った手術は、合併症のリスクが小さかった。

患者の性別、紹介医師が診断した病態の種類、両側手術、手術の側面は、合併症の統計的に有意な危険因子ではない。 出血のリスクは右側で優勢であり，周辺構造の損傷は主に左側で発生する

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