Treatment
無石胆嚢炎の治療では、まず抗生剤の静脈内投与が病院での治療の役割を担っている。 外科感染症学会と米国感染症学会は2010年にガイドラインを発表し，市中感染型か院内感染型かを基準に抗生物質を推奨しているが，ここでは院内感染型のレジメンに焦点を当てる。 単剤療法では、カルバペネム系やピペラシリン/タゾバクタムが有効な選択肢となります。 その他のレジメンについては、ESBL産生菌を考慮したものも含めて、表311を参照されたい。 抗生物質の投与期間は感染源対策に依存し、感染源対策が完了してから4〜5日後に中止することができる11,12。 感染源対策ができない困難な状況では、炎症マーカーの低下、発熱の消失、臨床症状の改善に基づいて抗生物質レジメンを決定する必要がある。 このような状況では、研究や公式な推奨が不足しているため、臨床医はケースバイケースで抗生物質の投与期間を検討すべきである
Table 3.
| 状況 | レジメン |
|---|---|
| 軽度から中等度の感染 | Cefazolin, cefuroxime.を使用する。 セフトリアキソン |
| 重度の感染症または高リスク要因（ 高齢、免疫不全、 末端臓器疾患 |
イミペネム・シラスタチン、メロペネム、ドリペネム、 ピペラシリン-タゾバクタム、シプロフロキサシン、レボフロキサシン）。 またはセフェピムとメトロニダゾールとの各併用 |
| Extended-spectrum beta-lactamase (ESBL)-producing organisms |
Imipenem-cilastatin, Meropenem, doripenem, および ピペラシリン-タゾバクタム、それぞれと メトロニダゾールの併用 |
| あらゆる 重症度の医療関連感染 |
上記の適切なレジメンにバンコマイシンを追加すること。 |
201011 外科感染学会・米国感染症学会ガイドラインより引用
Source Controlは従来PCや手術による治療が主流であったが、本ガイドラインでは、PCや手術が不要となる。 内視鏡的逆行性胆管膵管造影術（ERCP）による経乳頭的ドレナージは、成功率がまちまちで、高い再発率に悩まされています13。 ここでは、この方法について詳しく説明することはしない。 治療法としては、外科的胆嚢摘出術が選択されるであろう。 しかし、これらの患者の多くは重篤な状態にあり、手術の適応にはならない。 このような場合、インターベンショナルラジオロジーによりPCチューブを留置し、胆嚢ドレナージを確保する方法が用いられる。 これは一時しのぎの手段（手術までのつなぎ）であると同時に、治療オプションとしても機能する。 1,725例の非常に大規模なレトロスペクティブスタディによると、極度の重症患者において、PCは開腹胆嚢摘出術と比較して、病的状態、集中治療室への入院回数、入院期間の短縮、費用の減少をもたらすことが示唆されている14。 PCチューブの急性合併症は全体の2％程度と低いままである15,16。 経皮的ドレナージを受ける患者は一般的に病気が重く、死亡率も高く、死亡率は手術そのものとは直接関係ない可能性があることを念頭に置いておく必要がある。
PCで安定化した後、誰が外科的胆嚢摘出術を試みるべきかという疑問が生じる。 無石胆嚢炎でPCを施行した271人の最近のレトロスペクティブレビューでは、46.8%の患者が主に指標入院中にインターバル胆嚢摘出術を受けている。 30日死亡率は8.5％であった。 入院中に死亡した患者はアウトカム評価から除外され、結論に影響を及ぼした。 PCのみの治療を受けた残りの44.6％（121例）では、72.7％がカテーテルクランプに成功した後、経皮ドレーンを除去したが、残りはカテーテルが残ったままであった。 ドレーン抜去後の再発率はわずか2.3％であった15。 これは無石胆嚢炎に対するPC初回治療について検討した最大規模の研究である。 これはPCが安全で効果的であることを補強するものであるが、同時に、最終的にチューブを抜去できる確率の高い唯一の治療法であることも強調している。 どのような病期であっても、手術の良い候補とならない患者さんでは、経皮的ドレナージで十分な治療が可能です。 レトロスペクティブな研究であるため、この研究の結論の強度は低い。
ドレーン抜去のタイミングに関しては、コンセンサスは得られていない。 賢明なアプローチは、まず発熱や白血球増加などの臨床症状が消失するのを待つことである。 その後、1週間後に胆嚢造影を行い、胆管に異常がなく、造影剤が十二指腸に流れ込むようであれば、PCチューブの抜去が望ましい。
内視鏡的に消化管から胆嚢にLAMS（Lumen-Apposing Full covered Metal Stent）を留置するという方法も、新しいドレナージ法として考えられるようになってきた。 これは超音波内視鏡を用いて行われる。 超音波ガイドにより、展開器具は十二指腸球または胃の角膜を穿刺して胆嚢に到達する。 ステントの2つのアンカーフランジが胆嚢と消化管に展開され、両者の間に安全な導管を形成する（Figure 1）。 この方法によって、経皮的ドレナージの必要性がなくなると同時に、そのデメリットも解消される。 ドレーンはしばしば患者に不快感を与え、脱落の危険性があり、毎日のドレーンのメンテナンスが必要である。 多施設共同レトロスペクティブレビューでは、石灰沈着性胆嚢炎（n=61）または無石胆嚢炎（n=29）の患者90名を対象に、LAMSによる超音波内視鏡下胆嚢ドレナージ（EUS-GBD）とPCが比較検討された17。 このデータでは、技術的にも臨床的にも非常に高い成功率を示し、有害事象は11～14％と低頻度であった。 この研究では、特定の合併症に対する検出力はなかったが、EUS-GBD群では2件の出血があり、PC群では1件もなかった。 あるいは、胆汁漏はEUS-GBD群で1件、PC群で3件であった。 重要なことは、患者あたりの再介入率がEUS-GBD群では0.2であったのに対し、PC群では2.5であったことである。 また、EUS-GBD群ではステントの移動は見られなかった17。 189例の最近のシステマティックレビューによると、胆嚢に使用した場合の全体のステント移動率は低い(1.1%)18。 EUS-GBD群では、痛みのスコアが低く、入院期間も短く、繰り返しの介入も少なかったため17、この介入は魅力的な治療法であると言える。 この論文には、新しい技術を評価する研究に共通する限界があった。 これは専門家のみによって行われたレトロスペクティブな研究であり、EUS-GBDアプローチを用いた全体の症例数は少なく（45）、無石胆嚢摘出術のみを考慮すると、その数は18に減少する。 しかし、これはEUS-GBDとPCを比較した研究の中では最大規模のものである。 比較対照群を設けず、1施設で行われた同様のレトロスペクティブスタディでも、同様の結果と有害事象を示した。 この研究では、総患者数75名で、そのうち18名が無石胆嚢炎を発症していた19。 他の研究と同様に、無石胆嚢炎群のサブセット解析は行われていないため、結論はこの特定のサブセットに外挿され、そのエビデンスの強さは大きく制限されることになる
図1.
(a) このCT画像は胃の前門に近接して膨張した胆嚢を示す。 (b)この完全に覆われた内腔閉鎖型金属ステントは、胃の前庭と現在著しく減圧された胆嚢の間に連絡を取っている。
急性胆嚢炎で特に手術適応がないと考えられる患者において、PCに対するEUS-GBアプローチの直接比較、特に無石胆嚢炎のサブセット解析が計画できれば有益であろう。 EUS-GBDは手術の予定がない患者に対してのみ行うことが重要である。 胆嚢を十二指腸球に近似させると、LAMSにより15mmの内腔欠損が生じるため、十二指腸や胃の穿孔につながる可能性があり、胆嚢摘出の困難さと危険性が増す。 したがって、このような状況では手術は避けられる。 技術的には取り外し可能であるが、この金属製ステントはこの状況で永久に設置されることを意図したものである。 それに比べ、経皮的チューブはブリッジとして機能し、最も確実な治療法である外科的胆嚢摘出術のリスクを高めることはない
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