Indications

Microfracture knee surgery, which is used to address chondral defects, originally developed to decrease pain while restoring mobility to high demand athletes.

孤立した全層軟骨欠損を認識することにより、マイクロフラクチャーは、膝機能を回復し、損傷に関連する痛みを減少させることを目的としています。 1 手術自体は、線維軟骨細胞に分化することができる多能性骨髄由来間葉系幹細胞を含むフィブリン塊を誘導する局所刺激を伴い、様々な量のI、II、およびIII型コラーゲンを含む線維軟骨の修復をもたらします2-4。

現在の研究では、プロのスポーツ選手であっても45歳以下の患者の成功率は75-80%であることが示されています。4 軟骨の損傷部位が限られている人、活動しているが症状のためにスポーツや活動に参加できない人、軟骨の損傷部位が原因で痛みや腫れがある人などは、この手術に適した患者です。

術前計画

軟骨欠損の診断を下す前に、他の膝の病気が存在するかどうかを判断するために、徹底した病歴と身体検査が不可欠である。 症状のある関節軟骨の欠損は、一般的に軟骨に感度のある磁気共鳴画像（MRI）を使用することで発見される。 欠陥の大きさ、位置、性質を特定するためには、症状の存在と相関性のあるMRIが必要である。 軟骨修復術を行うことが決定された場合、第一選択治療としてマイクロフラクチャーを検討する必要がある。 理想的な膝の病変は、孤立した、よく収まった、4cm2（2×2cm）の面積を超えないものであるべきです。

体位

患者は手術室のテーブルで仰臥位になり、患肢は制限なく膝の動きができるように配置されます。 その後、全身麻酔が行われる。 大腿近位部に非滅菌性の止血帯を留置する。 次に、四肢ドレープと脛骨近位部まで覆うストッキネットを使用して、通常の滅菌方法で脚の前処置とドレープを行います。

アプローチ

私たちの微小骨折へのアプローチは、ほとんど関節鏡技術によって行われます。 半月板断裂、靭帯断裂、膝蓋骨マルトラッキング、多発性軟骨欠損などの関節内異常を確認するために、関節鏡診断による精密検査を行う。 MRIで判断された関節内病変は、最初の診断検査と臨床的な相関がなければならない。 軟骨の大きな欠損は、傍膝蓋骨中央関節切開術による拡大露出が有効である。 5

大腿骨中央顆の病変には、標準的な前外側および前内側の肩甲骨腱のポータルを使用することができます。 後顆の欠損に対しては、欠損へのアクセスと可視化を容易にするため、ポータルを低く設置する必要があります。 必要であれば、さらに内側または外側のポータルを追加することができます。

半月板の異常は微小骨折の前に治療し、靭帯再建は軟骨病変の可視化をよくするために微小骨折の後に行う。 この一段階アプローチは、繰り返される手術の罹患とそれに伴う長期のリハビリを回避することができます6

軟骨欠損を確認し、既存の軟骨フラップを、関節鏡シェーバーまたはリングキュレットを用いて安定かつ健康な周辺部まで剥離します

関節病変のサイズは、較正済みプローブで測定し記録します。 デブリードマンで病変が無傷の軟骨縁に囲まれていないことが判明した場合、マイクロフラクチャーは使用できない。 微小骨折のための欠損部位を準備する目的は、軟骨下骨のすぐ上の石灰化した軟骨層を分離して除去することである。 その後、アウルまたはピックを使用して微小骨折を行うことができる。 欠損の周辺から中心に向かって、穴は約3～4mm離し、穴が合流しないようにすることに重点を置いている。

術後ケア

術後ほとんどの患者に対して、滅菌ドレッシングは術後最初の診察まで清潔で乾燥し、そのままの状態に保たれる。 術後すぐは、Bledsoeヒンジ式装具を装着し、伸展位でロックする。 その後、ブレッドソー・ブレースを常に装着したまま、四肢を許容範囲内で体重負荷することができます。 松葉杖および/または杖も、体重を支える活動をする患者をサポートするために使用することができる。 患者が座っているか休んでいるとき、手術関節の動きの損失を防ぐために、制御受動運動（CPM）装置の使用も利用されるかもしれない。 あるいは、この装置がない場合は、患者の指示による受動的ROM運動が許容範囲内で行われる。 術後6週目には、コントロールされたclosed chainエクササイズに重点を置いた理学療法レジメンが推奨され、実施されることが多い。 1497>

成果

いくつかの論文で、微小骨折手術とその後の患者の活動復帰に関する成果が報告されているが、手術後の競技パフォーマンス、特にランニング、ジャンプ、着陸、ピボット、横滑りで大きな関節力を受けるプロのスポーツ選手に関するデータは少ない。

最近、Cerynikらによるレトロスペクティブレビュー7では、9年間（1997～2006年）に微小骨折手術を受けた全米バスケットボール協会（NBA）選手24人と、2004～2005年のシーズンに無作為抽出した対照選手24人の、スポーツ活動の低下ではなく実際のパフォーマンスデータをアウトカムマーカーとして使用し、定量的に競技復帰のデータが報告されている。 成績は，出場試合数，出場時間，得点，リバウンド，アシスト，スティール，ブロック，ターンオーバー，フィールドゴールの試みと成功，フリースローの試みと成功など，受傷前と受傷後の統計データを用いて評価された． 年齢、ポジション、NBAでの年数、負傷日、膝の過去の手術歴も収集された。 パフォーマンスを評価するために、NBAの選手効率性評価（PER）を使用し、リーグが保持する主要なパフォーマンス統計に基づいた指数番号を算出した。 PERは次のように表される：

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この研究の目的は、他の研究で報告されている主観的な指標に対して、客観的な結果マーカーを作成することであった。

NBA選手24人中5人（21％）が、リーグでの競技に復帰することができなかった。 2人の選手（8％）は、引退する前に手術後1シーズンのみプレーすることができた。 残りの17人（71％）は、1シーズンより長くプレーすることができた。 競技に復帰した最初のシーズンは、平均してPERが3.5ポイント低下した。 手術後2シーズン以上プレーを続けた17人の選手では、PERの減少は平均2.7に減少した。 競技に復帰した選手の場合、負傷後最初のシーズンの1試合あたりのプレー時間は、平均4.9分減少しました。 1シーズン以下しかプレーしていない選手では、1試合あたりのプレー時間が9.2分減少した。 1497>

この研究は、術後2シーズン以上にわたって持続的なカムバックを行うことができるアスリートは、プレー時間およびパフォーマンスが負傷前のレベルに近いところまで戻ることを示唆していると思われる。 収集した人口統計学的データには、年齢、ポジション、負傷前のNBAシーズン、肥満度（BMI）、手術からプレー復帰までの時間、プレーした試合数、平均プレー時間、得点、アシスト、リバウンド、スティール、1試合あたりのブロック、フィールドゴール率などのパフォーマンスデータを用いた術前のオールスター状態などが含まれていた。 NBAに復帰できなかった選手は、年齢が高く、経験も豊富な傾向がありました。 パフォーマンスデータでは、1試合当たりの出場時間が31.7分から25.7分に減少し、1試合当たりの得点、リバウンド、アシストの減少を占めた。 フィールドゴール率は、術後46.5%から42.5%に低下した。

Steadmanらは、完全な軟骨欠損をマイクロフラクチャーで修復したナショナルフットボールリーグの選手25人について報告した9。 このうち19人(76%)が術後平均4.6年でプロサッカー選手に復帰し、痛み、腫れ、ランニング、カット、スクワットの改善が報告されたが、ゲームパフォーマンスのデータは分析されていない。

選手復帰の割合はスポーツや研究によって59%から71%と異なるが、真の対照(すなわち、非術後の軟骨病変の選手)がないため、これらの結果は混乱していると思われる。 微小骨折手術の結果はさまざまであるため、マッチさせた対照群と同様に、病変のサイズと位置を組み入れた研究は、需要の高いスポーツ選手集団における手術の結果をよりよく予測することができるかもしれません。 考えられる合併症は以下の通りです：

  • 時間の経過とともに軟骨が破壊される。 マイクロフラクチャー手術によって作られた新しい軟骨は、体の元の軟骨ほど強くないため、結果として、数年後に壊れる可能性があります
  • 膝の硬さの増加
  1. Mithoefer K, Williams RJ, Warren RF, et al. 膝関節軟骨修復後のハイインパクト運動：マイクロフラクチャー法の前向きな評価。 Am J Sports Med 2006;34(9):1413–1418.
  2. Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ. マイクロフラクチャー：軟骨欠損を治療するための外科的手法とリハビリテーション。
  3. Ritchie PK, McCarty EC.クリン・オーソップ・リラット・レザ2001；（391 Suppl）:362–369.
  4. Ritchie PK, McCarty EC. アスリートにおける軟骨欠損の外科的管理。
  5. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Outcomes of microfracture for traumatic chondral defects of the knee: average 11-year follow-up.Clin Sports Med 2005;24(1):163–174.

    6. Steadman JR, Briggs KK, Rodrigo JJ, et al. Arthroscopy 2003;19(5):477-484.

  6. Sterett・WI・Steadman・JR. 軟骨表面置換術と脛骨高位骨切り術による瘤状膝の治療。 Am J Sports Med. 2004;32:1243-9.
  7. Mithoefer K、ウィリアムズ RJ 3rd、ウォーレン RF。 膝の関節軟骨欠損に対するマイクロフラクチャー法による軟骨表面置換術。 手術手技。 J Bone Joint Surg Am. 2006 Sep;88 Suppl 1 Pt 2:294-304.
  8. Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. National Basketball Association athletesにおけるマイクロフラクチャー後の成績とパフォーマンス.Namdari S, Baldwin K, Anakwenze O, et al. また、このような場合にも、「鍼灸師は、鍼灸の専門家であり、鍼灸の専門家でもある。
  9. Steadman JR, Miller BS, Karas SG, et al. National Football League選手における膝の全層軟骨病変の治療におけるマイクロフラクチャーの技術. J Knee Surg 2003;16(2):83-86.

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