Abstract
Object. 周術期の直腸癌患者における吻合部漏出（AL）の考えられる危険因子と関連する予測指標を検討し、術後の直腸癌患者においてALが発生するかどうか、早期の栄養サポートが必要かどうかを予測するための有効な指標を提供することである。 背景 直腸癌術後のALは一般的で重篤な合併症である。 ALの危険因子の多くは確認されている。 それにもかかわらず、周術期の栄養不良がALに及ぼす影響についてのエビデンスはまだ不十分である。 この論文では、この点についてさらなる検討を行う。 方法 2015年9月から2017年5月までに手術を受けた直腸癌患者382名の周術期臨床データを収集した。 1ヶ月のフォローアップ後、関連するリスクファクターデータを収集し、分析した。 結果は以下の通り。 データ解析の結果、ALの発生率は14.65%であった。 単因子分析では、NRS-2002の高得点、PG-SGAの高得点、糖尿病、周術期輸血、術後下痢、腫瘍ステージ後期、ASA高得点、術後低アルブミン、肛門に近い腫瘍の直腸がん患者はALにつながる可能性があった。 多変量解析の結果，術後低アルブミン（），肛門に近い腫瘍（），糖尿病（），周術期輸血（），下痢（），腫瘍期後半，PG-SGA高得点（）が術後ALに対する独立した危険因子であった． 結論 直腸癌手術におけるALは一般的な術後合併症である。 糖尿病、PG-SGA高得点、周術期アルブミン低値の患者はAL危険因子が増加するため、周術期には十分な注意を払い、できるだけ早く栄養補給を行うべきである。 不完全な腸閉塞であっても効果的な腸管準備を行うことができる患者やネオアジュバント化学療法を受けている患者は、ALのリスクは増加しない。 はじめに
様々な臨床的要因の影響と限界のため，直腸癌の術後ALは直腸癌のより深刻かつ一般的な合併症の一つである。 臨床技術の発展や科学技術の革新により，AL発生率は低下しているが，世界的に見ると術後AL発生率は0～36％にとどまっている。 この合併症が発生した場合、この合併症による周術期死亡率は約5％～20％である。 さらに、直腸肛門病は入院期間の延長、医療費の増加、患者の大きな痛みにつながる可能性がある。 特に、術後ALは最適な化学療法の時期を遅らせ、術後の化学療法が不成功に終わることさえあり、再発や転移のリスクとなる。 しかし、臨床においては、外科医は AL の有無を判断することはできても、周術期における AL の発生を正確に予測することはできず、できるだけ早く介入することが必要である。 直腸癌のALを引き起こす要因は数多くあり、その多くは臨床的に確認されている。 しかし、栄養指標がALに影響を与えるかどうかはまだ議論の余地がある。 また、栄養状態の悪い直腸癌患者に対する周術期の臨床管理と介入方法を説明した臨床ガイドラインもほとんどないのが現状である。 そこで、本研究の目的は、周術期の栄養指標と患者の栄養状態が直腸癌の術後ALに影響を与えるかどうか、またその可能な原因を探ることである
2 目的と方法
この研究は、直腸癌患者の術後AL発生に対する周術期の栄養指標の影響に関する後向き観察的、単一施設研究であった。 主な目的は、術前・術中・術後の様々な栄養指標やその他の関連因子が直腸がん患者の術後ALに影響するかどうかを確認することである
2015年9月から2017年5月に手術を受けた直腸がん患者382人から臨床データを収集した。 包含基準は、（1）転移のない原発性直腸悪性腫瘍または切除可能な転移がある、（2）肛門までの腫瘍距離が15cm以下、（3）腫瘍切除と腸管吻合を同じ段階で行った、（4）術前に自立排便が可能で完全腸管閉塞がない、であった。 除外基準は、（1）緊急手術を受けた患者、（2）術前にネオアジュバント放射線治療を受けた患者、（3）手術時の腸管準備不良により予防的ストーマを有する患者、（4）年齢が18歳未満または85歳以上である患者とした。 登録された382名の患者さんには、手術翌日から各種指標と吻合部治癒について厳密なフォローアップを行いました。 1991年に英国で行われた外科感染症研究会のALの定義によると、以下の条件によりALが示唆された。 (1) 画像診断で確認されたALの存在、(2) ドレナージチューブに腸管内容物が滲出している臨床観察、(3) 内視鏡または直腸指診での確認、および (4) 緊急手術によるALの確認。
一部の不完全な情報やフォローアップデータの損失を除き、382人の患者の最終データは、術前後のいくつかの栄養指標とALに対する潜在的危険因子を含めて完全に集められました。 栄養指標には、BMI、NRS-2002スコア、PG-SGAスコア、アルブミン、ヘモグロビン値が術前と術後4日目に含まれていた。 共通因子としては、年齢、喫煙・飲酒歴、糖尿病、高血圧、冠動脈疾患、腫瘍の TNM 病期分類（AJCC 第 8 版）などが挙げられる。 周術期の要因としては、術前整腸、不完全腸閉塞、周術期輸血、手術アプローチ、術後下痢、ASAスコア、ネオアジュバント化学療法などが挙げられた。 手術日から1ヶ月間、患者またはその家族を携帯電話でフォローアップし、外来システムのデータを用いて、これらの患者が腫瘍の再発を有するかどうかにアクセスした。
最終的に収集した臨床データは統計ソフトSPSS 18.0 (SPSS, Chicago, IL, USA) で分析された。 計数データとグレードデータはピアソン・カイ二乗検定で分析し、測定データは独立標本検定またはノンパラメトリック順位和検定で分析した。 さらに、統計的に有意な因子はロジスティック回帰により分析した。 3.結果
包括基準と除外基準を満たした後、合計382例のデータが本研究に含まれることになった。 表1より、ALは56例であり、全体の14.65％を占めた。 そのうち36名が女性患者、20名が男性患者であった。 年齢、身長、体重、BMIについては、有意差はなかった。
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単変量解析（表2）では，NRS-2002高得点，PG-SGA高得点，糖尿病，周術期輸血，術後下痢，腫瘍後期，手術アプローチ，ASAスコアがALと関連していることが判明した。 また、表3では、腫瘍が肛門に近い直腸癌患者ほどALを発症しやすいと結論付けることができる。
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表4のように、統計的に有意な因子は多変量のためにロジック回帰モデルに持ち込まれた。 多変量回帰分析の結果、術後の低アルブミン（）、肛門に近い腫瘍（）、糖尿病（）、周術期の輸血（）、下痢（）、遅い腫瘍期、高いPG-SGAスコア（）は直腸癌術後のALに対する独立した危険因子であることが示された。
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腸管が完全に閉塞し、腸管を効果的に準備できない患者、およびネオアジュバント放射線治療を受けた患者は、これらの要因がALにつながることが明らかであるため、本研究には参加していない。 予防的人工肛門造設は通常、患者の安全性を確保するために選択される。 これらのデータを追加すると、結果に偏りが生じる可能性がある。 結果より、ネオアジュバント化学療法は AL の確率を増加させないが、腫瘍の病期が遅くなると AL の確率を増加させることがわかった。 これは、腫瘍の大きさが大きくなり手術の難易度が上がること、あるいは腸管の浮腫により吻合部の治癒が悪くなることが原因である可能性がある。 図1より、AL群ではDFSが非AL群と異なることから、AL群では術後に再発しやすく、予後が悪いことが示唆される。 また、これまでの研究結果とも一致しています。
4. 考察
近年、CTやMRIなどの画像診断技術の発達により、無症状または微小なALが発見されることが多くなり、経皮的ドレナージが一般的になってきた。抗生物質の進歩により、ALによる発熱、頻脈、感染指数の上昇などの一般的な症状は、もはや再手術の重要な適応とはならなくなった。 臨床上最も有効な治療法は、腸瘻などの外科的治療法を選択することである。 検査方法の継続的な改善が見られる一方で、直腸癌における術後 AL の発生率は多くの大標本研究において依然として高く、3％から 15.9％の間で変動している 。 直腸における AL の発生率はより高く、本研究の結果もこの範囲に含まれる。 しかしながら、本研究は、栄養状態の悪い直腸癌患者における術後 AL の発生率が依然として高いことを明らかにした。 この状況は我々のより多くの注意を必要とする。 統計解析の結果、術後アルブミンの低下、肛門に近い腫瘍、糖尿病、周術期の輸血、下痢、腫瘍の後期、PG-SGAの高得点など、ALにつながりうる様々な因子が明らかになったが、過去の文献でもこれらの因子は確認されている。 また、不完全腸閉塞の患者さんでは、十分な腸管準備を行えば、吻合部漏れの発生率は増加しないようで、ネオアジュバント化学療法も同様にAL発生率を増加させないとのことです。 残念ながら、サンプルサイズと単一施設の制限のため、多変量解析では栄養状態とALに関連する3つの独立したリスクファクターしか見つけることができない。 しかし、糖尿病、PG-SGA高得点、術後アルブミン低値は、栄養状態のアンバランスを示すものである。 したがって、周術期の患者の栄養評価と補給は特に重要である。
直腸癌患者の栄養状態は、ALにつながる重要な因子である。 また、ALを研究する上でホットスポットの1つである。 一連の研究により、血清アルブミン低値または総タンパク低値と直腸癌の術後ALとの関連性が報告されている 。 また、いくつかの研究では、術前の栄養不良の患者に対する栄養サポートがALおよびその他の合併症の発生を減少させることが示されています . したがって、手術前に栄養状態が不良な患者には栄養支持が推奨される。 これらの栄養支持は、ALおよびその他の合併症を減らすために、経腸栄養に基づいている。
術後にALが発生した場合、早期介入は死亡率を減らすための保証である。 直腸癌後のAL診断の根拠としては、現在、画像検査、臨床症状、血液ルーチン検査、生化学検査がある。 画像検査と臨床症状は常に遅発性の指標となる傾向がある。 最近の研究では、CRP (C-reactive protein) と PCT (procalcitonin) が AL の早期発見のための信頼できるバイオマーカーであることが示されている 。 PG-SGA スコア、糖尿病、およびその他の栄養指標が AL の予測因子として使用できるかどうかについては、まだ疑問が残る。 論争が残っているが、栄養状態を早期に評価し、栄養状態の悪い患者に対して早期に介入することが、ALの発生を減少させると考えている。 現在、AL のリスクの高い患者を対象とした術中予防策も検討されており、吻合部にポリウレタン製バキュームスポンジを設置したり、吻合部のドレナージを遮断したりすることで、AL の発生を効果的に減らすことができ、大きな成果を挙げている。 患者の栄養状態に応じて、腹部ドレナージの増加や予防的オストミーなど、いくつかの合理的な臨床戦略を選択することができる。 これまでの研究において、AL のような多くの重要な因子は、女性よりも男性に多く見られた。 しかし、本研究は、サンプルサイズが小さく、単一センターで行われ、統計的な偏りや他のいくつかの側面から制限されている。 大規模で多施設の臨床研究がまだ必要である。 しかし、手術手技や補助技術の継続的な改善により、ALの発生率は徐々に減少し、ALによる再手術の件数も減少すると考えています。 さらに重要なことは、これらの患者さんの予後が改善されることです。
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