PMを伴う胃癌は新しい分子標的や化学療法剤により予後が改善されているが、治療効果は未だ満足できるものではない. 手術と化学療法を組み合わせた集学的治療は、化学療法後に転移病巣が著しく縮小したり、明らかに消失する症例もあり、希望の持てる治療法になると考えられている。 しかし、化学療法単独と比較して、胃切除術と術後化学療法を併用した治療法では生存率の優位性は得られず、これは術後の化学療法へのアドヒアランスが損なわれているためと考えられる。 一方、新しい集学的モデルコンバージョン療法は、当初は切除不能と考えられていた癌に対して、R0切除を目指し、外科的手術の後に化学療法を行うと定義され、安全でPMのGC患者の生存期間を延長することができると報告されている.
何も治療しない場合の全生存期間の中央値はわずか3-6カ月である.この治療法はPMのGC患者の生存期間を延長させることができる。 PMを有するGC患者に対する第一選択化学療法として、白金製剤または5-FUベースのレジメンが推奨されている。 しかし、1年生存率は16-40.7％、中央値は3.1-10.6カ月と短く、全身化学療法のみの効果は限定的である。 最近、導入化学療法と再手術を組み合わせたconversion therapyが期待されるようになりました。 2008年、石神らは、遠隔転移が手術不能なIV期のGC患者18名を対象に、隔週でパクリタキセル（PTX）とS-1を併用した化学療法を行った。 18例中9例は腹膜転移を有していた。 平均6コースの化学療法を行った結果、8例は手術中に腹膜播種陰性を確認し、R0切除率は88.9％に達した。 その後、岡部らはPMを有するGC患者41名に対し、S-1＋シスプラチンの化学療法を行った。 化学療法を2サイクル行った結果、19例（46％）が腹膜転移の完全治癒を達成し、22例（57.9％）がR0切除を受けた。 R0切除を受けた22名の3年生存率は58.4％で、生存期間中央値は43.2カ月であり、非切除（12.6カ月）または手術なし（10.3カ月）よりも有意に長かった（P < 0.0001）……………………………….. その後、多くの研究がGC患者PMにおける転換療法の効果を評価し、そのほとんどが転換療法の効果は系統的化学療法単独の効果よりもはるかに優れていることを発見した 。 しかし、ほとんどの患者はPMを含む切除不能な転移病変を有しており、交絡するデータのためにPMを有するGCに特化した生存率解析は実施できなかった。 表1 腹膜転移を有する胃癌患者に対する系統的化学療法＋手術の臨床応用
実際，IV期のGCとGCのPMの分類は議論の余地があり，異なる研究の異質性を高めている。 IV期のGCに関しては、Kazuyaらが新しい分類システムを導入し、主に顕微鏡的腹膜播種がないか（カテゴリー1および2）、またはあるか（カテゴリー3および4）に基づいている。 GC の PM については、The International Union Against Cancer (UICC) の TNM 分類が主に用いられており、現在の日本の胃癌の分類と整合している。 最近、藤村らはPMの新しい半定量的なスコアリングシステムを開発した。 しかし、どの分類がGCの治療指針や予後予測に最も有用であるかについては、まだ答えが得られていない。 そのため、PMの統一された分類システムが早急に必要である。
転換療法の結果はエキサイティングに見えるが、一部の研究者はまだ体系的な化学療法にいくつかの疑問を持っている。 (1) PMを有するGC患者では，新しい抗癌剤を試験するための臨床試験で必要とされる測定可能病変が非常にまれであるため，PMを特異的に標的とする化学療法剤は（いくつかの例外を除いて）開発されていない。(2) 血漿-腹膜関門は，静脈内化学療法剤が高濃度でPM病変に浸透することを妨げるため，全身化学療法はGC患者における最善の選択ではないかもしれない。 最近、化学療法剤の腹腔内投与に関する研究が行われ、有望な結果が得られています。 IP化学療法は、いくつかの利点があるため、理想的な方法である。 (1）腹腔内に灌流した薬剤は、腹膜表面の転移巣と腹腔内の遊離腫瘍細胞の両方に直ちに作用する、（2）静脈内投与に比べ、腹腔内でより高い濃度の薬剤を生成する、（3）薬剤によっては全身循環に容易に吸収されず、腹腔内での半減期が長く、全身毒性が低くなる。 シスプラチン（CDDP）またはマイトマイシンC（MMC）の腹腔内投与は、アジュバントまたはネオアジュバント設定においてPMを防ぐことによりGC患者の生存を延長することが実証されている。 しかし、他のいくつかの研究では、MMCまたはCDDPによるIP化学療法は、腹膜からの薬物吸収が速いため、明らかな治療効果が得られないことが明らかになった . 一方、タキサン系薬剤（パクリタキセル（PTX）やドセタキセル（DTX）など）は分子量が大きいため、IP投与後にリンパ系からの吸収が遅延することが判明した。 また、DTXやPTXを腹腔内で使用した場合、薬物動態学的研究により、滞留時間が延長されることが確認されています。 したがって、タキサンの腹腔内投与は、PM病変に直接浸透することができるため、GCのPMを除去する有望な方法として期待されています。 現在までに、PMを有するGC患者の治療におけるタキサンの有効性を検証するために、多くの研究が行われました。 Yamaguchiらは、PMを有する35人のGC患者を集め、PTXの全身投与とPTXとS-1の腹腔内投与を行った。 その結果、標的病変を有する7名の患者において、全奏効率は71％、1年OS率は77.1％（95％信頼区間（CI）、60.5-88.1）であった。 悪性腹水は22例中15例（68％）で減少または消失した。 実際、原発巣に対するIP PTXの有効性については、臨床家の間でも異論がある。 そこで、全身化学療法を併用することで、IP PTXの効果を局所的に高め、全身への転移を抑制することが想定されている。 そして、全身化学療法とIP化学療法の併用は、PMを有するGC患者に対して効率的で安全であることが研究により確認された。 カペシタビンとS-1は、経口投与可能なフルオロピリミジン系薬剤です。 カペシタビンとS-1は、オキサリプラチンと併用した場合、進行性GC患者において忍容性が高く、同等の活性を示すことが確認されています。 S-1は世界的に普及していないため、白金系抗がん剤とカペシタビンの併用療法は、進行性GC患者において依然として最も一般的に使用されている治療法である。 Chanらは、PMを有するGC患者の治療において、週1回のIP PTXとカペシタビンおよびオキサリプラチン（XELOX）の併用の有効性と実行可能性を評価した。 その結果、11名（64.7％）の腹膜細胞診が陰性化し、OS中央値は18.8カ月、1年生存率は72.2％となり、IP PTXとXELOXはPMを有するGCにおいて有効なレジメンとなった。
IP化学療法により腹腔への大量強療法は達成可能だが、腹膜表面への薬剤の深い浸透は限られている。 腹腔内温熱化学療法（HIPEC）は、がん細胞の膜透過性を変化させて抗がん剤の取り込みを増加させ、化学療法剤の浸透距離を最大2mmまで高めることができると言われている 。 さらに、化学療法剤（CDDPやマイトマイシンCなど）と温熱療法の組み合わせは、腫瘍細胞に対して相乗的な細胞毒性を示している。 Niらは、局所領域化学療法（HIPEC）と全身化学療法（ドセタキセル静注）の併用の有効性を検証し、この治療プロトコルは有用かつ実行可能で、満足のいく臨床結果を得られることを明らかにした（73.2％の患者で完全奏効または部分奏効）。 以前、中国や日本などのアジア諸国からの研究により、PMを有するGC患者に対するHIPECとサイトリダクションの使用が支持されました。 欧米とアジアの集団における GC の遺伝的リスク、腫瘍生物学、疫学、治療、スクリーニングの違いを考慮し、 Badgwell らは PM を有する GC 患者におけるシスプラチン 200mg およびマイトマイシン C 30mg による HIPEC の効果を評価した。 その結果、HIPECは忍容性が高く、入院期間も短く、合併症の発生率も低いことが判明した。 さらに、HIPECを含む集学的治療を受けた腹腔内転移のあるGC患者のOS中央値は30.2カ月であったと報告している。 腹腔鏡手術は、現在、その最小限の侵襲のために非常に一般的になっています。 理論的には、開腹して行うHIPECでは腹腔鏡下HIPEC（LHIPEC）に比べて腹腔内圧が有意に低いため、抗がん剤の腹膜表面からの浸透距離は有意に短くなると考えられる。 したがって、LHIPECは開腹HIPECよりもはるかに効率的であると考えられている。 この結果は、PMを有する53人のGC患者にLHIPECを行い、LHIPECが細胞減量術前の腹膜癌指数（PCI）を下げる有効な手段であることを明らかにしたYonemuraらの研究によって確認された。 しかし、北山らは、HIPECには腹膜癒着のリスクがあり、IP化学療法継続の効果を著しく損なうと考え、HIPECの使用は推奨していない（表2）。
一般的に、化学療法剤の効果と安全性は投与量と密接に関わっていると言われています。 したがって、IP化学療法で使用される薬剤の最適投与量を試験する必要がある。 Choらは、IPドセタキセルの推奨用量（RD）を決定するために、3種類の用量（100、80、60mg/m2）でIPドセタキセルを試した。 その結果、腹腔内投与（100mg/m2）がPMを有するGC患者の治療において、管理可能な毒性で有効であることが判明した。 生存患者の追跡期間中央値が20.8カ月で、6カ月時点の無増悪生存率（PFS）は最大69.0％（95％CI 53.7-84.3）であり、この試験の主要評価項目を満たすためにあらかじめ設定された割合を上回った。 IP化学療法におけるグレード3/4の非血液毒性では、腹痛が最も高頻度に認められました。 そして研究者は、頻繁に起こるグレード3/4の腹痛は、IP化学療法によって引き起こされた腸の炎症によるものであると考えた。 しかし、大半の症例で減量と鎮痛剤の投与により治療可能であり、腹痛のために治療を中断した症例はなかった。
胃切除は転換療法の重要な一部であった。 しかし、手術の時期や方法、適応など重要な点はまだ明らかにされていない. 一般に，胃切除術は，手術に耐えられる患者に対して，併用化学療法の明らかな効果が証明された場合に提案された。 胃切除術の適応は、画像検査で切除不能な転移が認められないこと、腹膜転移が明らかに縮小または消失していること、腹膜細胞診が陰性であることであった。 一般的には、セカンドルック腹腔鏡検査でPMの反応を確認し、そのタイミングは化学療法の効果や化学療法前のPMの程度に応じて決定された。
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