近年の手術技術の進歩により、THAは大腿骨頭無菌性壊死、リウマチ性股関節炎、変形性股関節症、大腿骨頚部骨折、股関節形成不全、一部の股関節腫瘍に対する重要かつ共通の治療となってきている。 一方、世界中で問題視されているTHA症例は増加しており、様々な合併症を伴う症例が報告されています。 早期脱臼はTHA後の最も深刻な合併症の一つであり、敗血症による人工関節の脱落に次いで発生するものです。 股関節脱臼の発生率を減らすことは、整形外科医にとって重要な問題です。

一般に、THA後の股関節脱臼は複数の要因に影響されますが、主に3つの側面に分けることができます。 (1)患者関連要因、(2)術後管理、(3)手術関連要因です。 患者関連因子には、年齢、性別、股関節の原疾患および手術歴が含まれる。 80歳以上の高齢者では、脱臼が通常の2～3倍になることが報告されています。 また、女性患者の脱臼率は、男性患者の約2倍であったと報告されています。 また、股関節の手術歴がある場合やパーキンソン病などの神経系疾患がある場合にも脱臼率が高くなることが報告されています。 THA後の患者には術後管理も重要であった。 2686>

手術に関連する要因としては、手術方法、経験、人工関節の位置、オフセット、人工関節のデザインなどが挙げられる。 手術アプローチの違いにより、脱臼率が異なる可能性がある。 しかし、本研究では後方アプローチのみを分析した。 術者の経験は脱臼率に直接的に関連していた。 10年間で脱臼率が0.8％から0.4％に減少したのは、THA症例数を重ねるごとに外科医の経験値が上がったためである。 手術後の関節の安定性には、人工関節の位置が最も重要な要素である。 最適な外転角度は40°±10°、前転角度は15°±10°である。 Lewinnekはこの範囲から外れると脱臼が4倍になると報告している。 本研究では，すべての文献でABA，ANAの群間差は有意に認められず，交絡因子が良好にコントロールされていることが示唆された． また，メタ回帰を行い，ABA，ANAに起因すると思われる転位の異質性を解析したが，統計的有意差は認められなかった。 また、Offsetは股関節を安定させる重要な筋肉である股関節外転筋のForce Armであるため、股関節の安定性の重要な要素である。 プロテーゼのデザインも股関節脱臼の発生率に重要であり、特に大腿骨頭の直径が重要である。 大腿骨頭の直径が28mmを超えると、脱臼の発生率が著しく低下することが報告されています。 また、人工関節のhead-to-neck比率も重要であり、比率の高いコンポーネントの方が衝突が少ないと報告されている。

軟組織修復もTHA後の股関節脱臼率に影響を与える手術関連要因の一つである。 しかし、その本当の効果はまだ議論の余地がある。 本メタ解析では、初回THAにおいて後方アプローチで治療された4816股関節を含む10件の臨床試験を対象とし、その有効性を評価した。 準標準的に、含まれる全てのデータによると、軟部組織修復群では修復しない群に比べ、早期脱臼率が有意に低く、HSSスコアが高いことが証明された。 これは、これまでのメタアナリシスと一致しており、軟部組織修復は股関節脱臼を減少させる効果的な方法である可能性があることを意味しています。 しかし、対象となった10件の研究のうち7件はレトロスペクティブスタディであったため、3件のRCTからサブグループ分析を行った。 このとき、脱臼率に統計的な有意差が認められなかったのは興味深いことでした。 つまり、股関節脱臼を回避するための軟部組織修復の効果は、多くの発表されたレトロスペクティブスタディでは有効であったが、まだ結論は出ていないのである。 一方、KimらやSuhらは、軟部組織修復術は手術時間を増加させると報告しているが、これは、被膜や回旋筋などの軟部組織を縫合する工程が追加されるため、驚くにはあたらない。 また、手術時間が長くなると、麻酔の合併症のリスクが高くなる可能性があることも言及する必要がある。 また、軟部組織修復群では大転子骨折が4例、坐骨神経麻痺が2例、感染が1例報告されているのに対し、修復なし群ではすべての研究において1例も観察されていないことに注目した。 無症状の大転子剥離骨折は、術後に患者がROMを超えた場合、カプセルフラップ再貼付時の機械的強度の低下と軟部組織の張力の増加により誘発される可能性があり、この特異な合併症を避けるために、原著者は張力軽減と強度増強の手技を修正することを提起している。 また、坐骨神経損傷は腱再建術に直接関係する可能性があり、これも考慮すべき問題である。 このような状況下、軟部組織修復術は安全性が重要な課題であるが、関連する合併症は慎重な手術と手術技術の向上により回避でき、この術式の障害となることはないはずである。 その結果，早期脱臼を予防するカプセル修復の効果は有意であったが，ローテーター修復の効果は有意ではなかった。これは，カプセル修復がローテーター修復よりも機械的バリアを形成し，脱臼率を減少させるのに大きな役割を果たすことを意味している。 また、我々の経験では、rotators repairの方法はcapsule repairよりも複雑で、より多くの時間を費やし、坐骨神経を損傷する危険性が高いが、今後の研究において確認する必要がある。 Capsule repairは安全な方法であり、股関節脱臼をある程度回避できる有効な方法であると思われるが、加齢によりcapsuleの機能が低下する可能性があるため、capsuleを修復するかどうかを決める際には、capsuleの機能、特に力学的特性を把握することが重要であると思われる。

この問題に対する最新のメタアナリシスであるが、軟部組織修復、カプセル修復、腱膜修復の効果を別々に比較したのは初めてであり、軟部組織修復法に安全性の問題が言及されたのも初めてであった。 本研究の限界として，含まれる研究においてRCTが少なく，メタ解析の質に影響を与える可能性があることが挙げられる。 本研究では，これまでの関連研究をすべて含め，より多くのデータを収集し，このメタ分析を行い，その効果を評価しようとしたが，結果と結論を確認するためには，さらに研究が必要である。 もう一つの限界は，含まれる研究で寛骨臼の管理と大腿骨頭のサイズに関する詳細な情報が報告されていないことと，各研究で多くの異なる種類の人工関節が使用されており，異質性を高める可能性があることである

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