Author: Rachel Bridwell, MD (@rebridwell, EM Resident Physician, SAUSHEC / San Antonio, TX) // Edited by: Brit Long, MD (@long_brit, EM Attending Physician, San Antonio, TX) and Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Attending Physician, UTSW / Parkland Memorial Hospital)

EM@3AM へようこそ！臨床の基本をすばやくレビューすることによって作業知識を育成するために設計された emDOCs シリーズです。 8歳の男性が、12時間にわたって叫び続けたため、両親によって運ばれてきました。 両親は、彼が股間部をつかんでいることを指摘したが、その部分を検査させようとしない。 割礼はしていない。

トリアージ・バイタルサイン（VS）。 BP 110/61, HR 135, T 98.0 temporal, RR 18, SpO2 100% (室内空気). 苦痛を訴えており、診察では包皮による亀頭の陥没と顕著な亀頭の浮腫が認められる。 精巣の横臥位は正常で、両側とも皮弁が陽性である。 陰嚢の浮腫や紅斑はない。

診断名は？ パラフィモシス1-15

Epidemiology:

  • Risk Factors: 包茎男性
  • Paraphimosis: 包皮が冠状溝の周囲に引っ込み、亀頭に血管の鬱血と浮腫を引き起こす緊急事態1
    • Can progress to penile necrosis and gangrene2
    • Occurs of 0.割礼をしていない男子の7％に発生し、割礼の減少率とともに増加している3
  • 包茎。 包皮が亀頭の上に引っ込んでいる状態
    • 急性の尿閉を起こした場合のみ緊急事態
    • 割礼を受けていない幼児の大多数は正常な包茎

    臨床症状：

    • 仮性包茎：包茎。 若い男性では、おむつ交換時、包皮の洗浄時、カテーテル挿入後によく見られます1
      • 思春期以上の男性では、恥ずかしさによる診察の遅れ、性交、性器ピアス、長時間のエロティックダンスが原因かもしれません4
    • Phimosis.Of.Pimosis: 亀頭に包皮がかぶっている

    評価:

    • ABCとバイタルサインを評価する-痛みのために頻脈や高血圧が起こることがある
    • 身体検査を完全に行う
      • ペニス
        • 包茎.症: 亀頭包皮炎：包皮が亀頭に収縮しているため、亀頭の浮腫や血管のうっ血がある
        • 包茎：包皮が亀頭に収縮できない-疼痛、そう痒、スメグマ5
      • 陰嚢：捻転、フルニエの併発していないか
    • 臨床評価。 1616>
    • POC glucose in DM
    • KOH smears-fungal hyphae can be seen if concurrent to balanitis

Treatment.Coming of the DM.POC glucose in DM

  • KOH smears-fungal hyphae can be seen from a combined maleanitis:
    • ABCs
    • Establish timeframe
    • Paraphimosis
      • Consider and start non-manipulative methods of reduction while mobilizing resources for manual reduction and sedation
      • Non-manipulative reduction.それは非手術療法を検討することです。 虚血がない場合の第一選択として妥当な方法1
        • 浸透圧剤、氷水圧迫2
          • 理想的には「iced glove」、局所糖衣で浮腫を減少させる。 50%ブドウ糖液の2
          • 高溶質濃度を利用して浮腫んだ包皮から液体を引き出す勾配
          • 効果を見るには1-2時間
        • 患者と親の協力次第
      • 手動縮小 -縮小の両方の技術を考慮&鎮痛
      • 鎮痛作用がある。 EMLA on tegaderm, nerve blocks, IV procedural sedation, midazolam + PO analgesia2
        • Adson forceps or Babcock clamps when utilize to grasp foreskin6
        • Compomison of topical anesthesia vs IV procedural sedation in pediatric paraphimosis
          • First attempt success, LOS shorter in topical anesthesia.No difference in the same than topical anesthesia in the first attempt successful, without long LOS short in the topical anesthesia, 手続き的鎮静法における軽度の有害事象の増加3
        • Dorsal penile nerve blocks – 10時と2時の位置で実施可能
          • Risk with blind blocks – LAST, urthral injury, failed anesthesia
          • Can perform with high-frequency linear probe, バック筋膜直下に25Ga針で注入、麻酔まで15分7
          • 小児・成人での成功例7,8

        • 手動でのリダクションを実施。
          • 古典的な手による縮小法：陰茎遠位部に周方向に連続的に圧力をかけ、腫れを収縮バンドの下に押し込む9
            • 人差し指で包皮を逆引きしながら両方の親指を亀頭に当てる2
              • 逆引きを助けるためにアドソンまたはバブコックを使用できる6
            • カラードCoflex®（Colorado CoFlex®）: まずシャフト全体をゆるく巻き、次の2ラップを順次きつく巻き、包皮への外傷を最小限に抑え、20分間そのままにしておく2
              • 4/4の患者で縮小に成功、症状発現の範囲は5-48時間2
            • 手動縮小失敗：緊急手術相談
              • 外科医や転勤者がいない場合、外科医の遠隔コンサルティングを検討すること。
                • 22-25Gの針で浮腫んだ包皮に単数または複数の針穴をあける10。11
                • 亀頭からの吸血1
                • 背割り12
              • 包茎
                • 急性尿閉を起こすと緊急事態-背割り
                • 自由排泄の設定で、泌尿器科に相談する。 包皮洗浄の教育、包皮の強制的な収縮のデモンストレーション
                  • 3ヶ月の包皮伸展により76％の患者の包茎が解消した13
                • 副腎皮質ステロイド外用薬は抗炎症を介して提供することが可能である。 免疫抑制作用、皮膚菲薄化作用14
                  • 12件のRCTのメタ分析では、ステロイド外用剤が包茎を改善または完全に解消した15
                  • Triamcinolone 0.025% BID 4～6週間

                  処置：

                  • 割礼のため緊急に泌尿器科に相談
                    • 包茎で尿閉の場合
                    • 過包茎の場合。
                      • 著しい虚血の場合は直ちに1
                      • 十分な鎮静・鎮痛を行ったが徒手整復に失敗した場合1
                      • 症状>12時間1
                    • 2-3週間後に徒手整復に成功した場合1

                    Pearls.Of.Pimosis の場合は外来泌尿器科にコンサルトしてください。

                      • 減量後、排尿できることを確認し、2週間包皮を引っ込ませない1

                    1歳の未割礼男児の包皮が引っ込んでいないことに入浴中に気がつき母親が救急部に連れてきました。 発熱はなく、おむつは多量に濡れている。 診察の結果、包皮は正常で亀頭を覆っており、肉穴から尿が出ているのが確認できる。 次のステップとして最も適切なのはどれか。

                    A) 安心して退院する

                    B) 包皮を後退させて亀頭遠位部を露出させる

                    C) ヒドロコルチゾン外用剤をペニス遠位部に塗布

                    D) 泌尿器科の診察

                    Answer A

                    この患者さんの症状は、生理的包茎と一致します。 包茎とは、包皮を亀頭より近位に引っ込めることができない状態です。 パラフィモシス（包皮を亀頭の上に戻すことができない）は、静脈の流れが妨げられるために亀頭が壊死する可能性のある緊急事態であるため、包茎とパラフィモシスを区別することが重要である。 包茎は、包皮遠位部の狭窄が原因であることがほとんどです。 これらの症例は5-7歳までに自然に治ることが多く、尿の流れを妨げ、閉塞や感染を引き起こすほど重度の狭窄でない限り、追加的な管理は必要ありません。 この患者さんはまだおむつが濡れており、検査で尿流が認められるので、この場合、安心させて退院させることが適切な管理です。 さらに、局所感染や尿路感染のリスクを減らすために、包皮の下を清潔にするよう保護者に助言すべきである

                    遠位亀頭を露出するために包皮を引っ込めること（B）は、患者のためにならず、より深刻な疾患であるパラフィモスの可能性があるので試みるべきではない。 ヒドロコルチゾン（C）または他のステロイドクリームは、症状が続く場合、5歳以降に使用することができますが、これは生理的なものなので、5歳未満の子供には適切ではありません。 この良性疾患では、5歳を過ぎても症状が続く場合を除き、泌尿器科の受診（D）は推奨されません。

                    Rosh Review Free Qbank Access

                    Further Reading:

                    FOAMed:

                    WikEM – Paraphimosis and Phimosis

                    EM News – Paraphimosis

                    Peds EM Morsels – Paraphimosis

                    Peds EM Morsels – Phimosis

                    1. Clifford ID, Craig SS, Nataraja RM, Panabokke G.の項参照。 小児性副睾丸炎． エマージェンシー・メッド・オーストララス. 2016;28(1):96-99. doi:10.1111/1742-6723.12532
                    2. Pohlman GD, Phillips JM, Wilcox DT.小児パラフィモシス（PA）. パラフィモスの簡単な縮小法の再検討． パラフィモスの簡単な縮小法の再検討：手技のポイントと文献のレビュー。 J Pediatr Urol. 2013;9(1):104-107. doi:10.1016/j.jpurol.2012.06.012
                    3. Burstein B, Paquin R. Topical anesthetic versus intravenous procedural sedationを用いた小児パラフィモシス縮小の成績比較 ☆. 2017. doi:10.1016/j.ajem.2017.04.015
                    4. Little B, White M. Treatment options for paraphimosis(パラフィモスの治療オプション). Int J Clin Pract. 2005;59(5):591-593. doi:10.1111/j.1742-1241.2004.00356.x
                    5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce.（共著）: また、「包茎」と「割礼」については、「包茎」「割礼」「割礼」の3つに分類され、「包茎」「割礼」「割礼」については、「包茎」「割礼」「割礼」の3つに分類される。 パラフィモスの軽減のための背帯牽引。 Urology. 1999;54(5):917-918. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10565759. 2019年6月15日にアクセスしました。
                    6. Flores S, Herring AA. EDパラフィモシス軽減のための超音波ガイド下陰茎背神経ブロック。 Am J Emerg Med. 2015;33(6):863.e3-863.e5. doi:10.1016/j.ajem.2014.12.041
                    7. Sandeman DJ, Dilley A V. Ultrasound Guided Dorsal Penile Nerve Block in Children.（小児における超音波ガイド下陰茎神経ブロック）. Anaesth Intensive Care. 2007;35(2):266-269. doi:10.1177/0310057X0703500217
                    8. Choe JM. パラフィモシス：現在の治療オプション。 Am Fam Physician. 2000;62(12):2623-2626, 2628. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11142469. 2019年6月15日にアクセスしました。
                    9. King PA. パラフィモスの縮小は簡単な方法-ダンディー法。 BJU Int. 2001;88(3):305. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11488759. Accessed June 15, 2019.
                    10. Kumar V, Javle P. Modified puncture technique for reduction of paraphymosis（パラフィモスの縮小のための修正穿刺法）. Ann R Coll Surg Engl. 2001;83(2):126-127. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11320922. Accessed June 15, 2019.
                    11. Waters TC, Sripathi V. Reduction of paraphimosis. Br J Urol. 1990;66(6):666. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2265349. Accessed June 15, 2019.
                    12. Zampieri N, Corroppolo M, Camoglio FS, Giacomello L, Ottolenghi A. Phimosis.の項参照。 ステロイド外用剤を塗布した場合と塗布しない場合のストレッチ方法? J Pediatr. 2005;147(5):705-706. doi:10.1016/j.jpeds.2005.07.017
                    13. Kragballe K. Topical corticosteroids: mechanisms of action. Acta Derm Venereol Suppl (Stockh)。 1989;151:7-10; 議論47-52。 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2533778. Accessed June 15, 2019.
                    14. Moreno G, Corbalán J, Peñaloza B, Pantoja T. Topical corticosteroids for treating phimosis in boys.（男児の包茎治療のための局所コルチコステロイド。 Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD008973. doi:10.1002/14651858.CD008973.pub2

                    .