オリジナル編集部 – Adrian Mallows.

Top Contributors – Adrian Mallows, Jo Etherton and Lauren Lopez

The Descending Pain Modulatory System

痛みの「トップダウン」調節は、脊髄の切断後に侵害受容反射が増強したことを示したシェリントンの初期の研究以来証拠となっています。 フィールズとミランは、1960年代にPAGを電気刺激すると鎮痛効果が得られることを発見し、電気生理学的および薬理学的研究により、PAGと腹内側髄質が脊髄の侵害受容処理に下降的に影響を及ぼすことを証明した。

Hadjipavlouらの研究では、機能的および解剖学的研究を用いて、PAGとRVMが存在する脳幹から、帯状前頭葉領域、扁桃体、視床下部などの多くの高次脳領域に、下向きの疼痛調節系が関連していることが明らかにされた（図3）。 このことは、情動と認知が侵害受容情報の処理に果たす役割を説明する一助となるかもしれない。

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下降性疼痛調節系の基礎となるのは内因性オピオイド系であり、Willer によれば、この系はさまざまな反射的および認知的トリガー状態によって活性化される可能性があるとのことです。 脊髄（後角）レベルでは、オピオイド系は、背外側PAG（dPAG）からのノルアドレナリンの放出を介して、末梢性の不快な機械的刺激からサブスタンスPを抑制し、腹外側PAG（vPAG）からのセロトニンの放出を介して熱侵害性刺激から抑制する。

なぜこのシステムが有用なのか

痛みの調節メカニズムに関する証拠は、ビーチャーによって初めて記録されました。 第二次世界大戦中、米軍に勤務していた医師であるビーチャーは、重傷を負った兵士の4分の3が痛みを感じず、鎮痛剤も必要ないと報告しているのを観察しました。 また、負傷の程度も複合骨折や貫通骨折など、決して軽くはなかった。 このことから、彼は「強い感情」が痛みをブロックするという結論に達した。 これは、痛みは受動的に脳に伝達されるハードワイヤー・システムであると考える古典的なデカルトの考え方と明らかに対立するものである。 現在では、痛みの体験は有害な入力だけに依存するのではなく、記憶、気分、環境、注意、期待など、多くの変数が相互作用していることが一般に受け入れられている。 つまり、同じ感覚を入力しても、その結果生じる痛みはかなり異なるということである。 脳は、これらの情報を総合的に判断し、痛みを感じることが最も適切な反応であるかどうかを決定します。 これにより、常に痛みが支配的であるのではなく、状況に応じて痛みの経験を変化させることができるため、生存に必要な機能が提供されるのです。

理学療法士への影響

下行性疼痛調節系とその構成要素に関する知識は、いくつかの点で理学療法士の助けとなります。 まず、患者が経験している痛みの量と受けた組織のダメージの量が必ずしも一致しないことを説明するのに役立つ。 理学療法士は、下行性疼痛調節システムの役割と、中枢神経系がどのようにすべての情報を吟味して、痛みを感じることが生存に最も適した行動であるかどうかを決定していることを患者に教育することができます。 神経科学教育はいくつかの研究で効果があることが示されている。

次に、下行性疼痛調節系に関わる解剖学（上記参照）の知識は、理学療法士がその系にアクセスし活性化する管理戦略を利用する際に役立つ。 例えば、エクササイズに気晴らしを加えたり、異なる感情状態や環境下でエクササイズを行ったりすることが挙げられる。

第三に、関節モビライゼーションやマニピュレーションなどの手技は、このシステムを活性化し、治療効果に大きく貢献することが提案されている。 不快な刺激はシステムを活性化させるので、（ある程度）痛みを誘発するような手技が全体的な痛みの軽減に役立つ理由を説明するのに役立つだろう。 この知識は、理学療法士がテクニックを慎重に選択し、「トップダウン」の考え方で使用する際の助けとなり、反射性筋収縮の抑制、関節内圧の減少、関節求心性活動のレベルの減少など、単に局所組織反応に基づいた介入を選択しなくて済むようになる

文献は自動的にここに追加されます、「文献追加の手引き」を参照してください。

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