Available or current treatment guidelines
一般開業医の複雑性局所疼痛症候群（CRPS）の認識は低く、治療の遅れにつながることが多い。 薬物療法と組み合わせたリハビリテーション療法が早期治療の柱である。 1 薬物療法については、広く認められた治療ガイドラインはない。
従来の治療法
1. 3 CRPSにおけるPTとOTの目的は、可動域の改善、脱感作、腫脹の最小化、正常な体位の促進、筋力低下の減少、四肢の機能的使用の増加である4。
2.ミラーボックス療法
ミラーボックス療法は、痛みと運動神経ネットワークの皮質再組織化により、患肢の可動域（ROM）を改善すると考えられる。 5
3.Graded Motor imagery
GMI治療は、痛みで影響を受けた身体部位に再び接続するための脳トレーニングに重点を置いている。 体の一部にCRPSがあると、脳は患部の四肢を痛みの脅威として認識する。 GMIには4つのステップがあり、ラテラリティ、イメージ、感覚識別、ミラーセラピーの4つが含まれます。 触覚（または感覚）弁別訓練
触覚（または感覚）弁別訓練は、CRPSの痛みや機能を改善することが示されています。 経皮的神経刺激（TENS）
CRPS1型（CRPS1）の有効性を支持するエビデンスは限られている。 ほとんどの論文は、方法論やサンプルサイズに欠陥があるため、TENSが有効であるという証拠は不十分である7
6. 認知行動療法
症状の期間にかかわらず、すべてのCRPS患者とその家族は、廃用による悪影響、症候群の病態生理学、心理的/行動的要因と考えられる相互作用について教育を受けるべきである。 8
非伝統的治療
1.慢性CRPS患者には、徹底した心理評価を行い、バイオフィードバック、リフレーミング、催眠、行動修正を伴うリラクゼーショントレーニングなどの認知行動的疼痛管理治療を行う。 補完療法
分離されたケーススタディでは、指圧や鍼の潜在的な役割を示している。 また、漢方薬、抗炎症タイプの食事、天然のサプリメントもCRPSの治療における役割を発見している5
2. 高気圧酸素
高気圧酸素療法は、可動域、疼痛コントロール、浮腫管理の改善につながる可能性があり、検討されるかもしれない5。
3.電気けいれん療法
うつ病に対して電気けいれん療法を行った場合、CRPSの症状が二次的に改善したという報告がある5
薬物療法
1.薬物療法
臨床試験の結果はまちまちであり，CRPSにおける有用性は疑問視されている。 抗てんかん薬
ガバペンチンは疼痛と感覚障害を改善する可能性がある。 新しい選択肢としては、プレガバリンやトピラマートなどがある。 ビスフォスフォネート
ビスフォスフォネートは、いくつかの異なるメカニズムで有益である可能性がある。 破骨細胞活性を低下させ、炎症性サイトカインを修正することができる。 カルシトニン
カルシトニンは、後角内の細胞内Caを増加させ、抗侵害受容と骨損失の遅延を補助するカルシトニン遺伝子関連ペプチドを増強することによって有益であると思われる5
5. コルチコステロイド
プレドニゾン30mg/dを2～12週間投与（漸減期間を含む）すると、早期のCRPSで痛みや機能の著しい改善が見られる。 フェノキシベンザミン
経口のフェノキシベンザミンは、CRPSで効果を示したα1拮抗薬である。 投与量は40～120mgの範囲で1日の最大量までゆっくりと増量し、治療期間は6～8週間である。 高用量域では起立性低血圧と射精障害が予想される5
7. ニフェジピン
限られたデータでは、カルシウム拮抗薬であるニフェジピンは、最大60mgの1日用量で有用である可能性がある5.
CRPSにおける長期（>6ヶ月間）のオピオイドを支持するエビデンスは不足している。 tramadolは神経障害性疼痛には有効かもしれないが、やはりCRPSではほとんど科学的根拠がない7
9. ケタミン
NMDA受容体および過分極活性化環状ヌクレオチドゲートカリウムチャンネル1受容体拮抗薬で、ドーパミン作動性効果もあり、痛みの改善をもたらすかもしれない。 しかし、文献上では有意な機能改善は証明されていない5
10. 抗うつ薬
神経障害や慢性疼痛によく使われるが、CRPSに効果があるという具体的な証拠はほとんどない7
11. 疾患修飾性抗リウマチ薬
組織壊死因子-α阻害剤9 は、エビデンスが中程度と限られているが、CRPSにおける潜在的な治療計画として役立つ可能性がある。
12 外用剤
- カプサイシン
長期間の局所カプサイシン適用により表皮C繊維密度が低下し、結果、サブスタンスP生成が減少したことが考えられる。 0.025%から0.15%の臨床強度があるが、投与濃度にもかかわらず塗布時に灼熱感があるため、CRPSでは忍容性が低い5 - 経皮リドカイン
カプサイシンと比較して、経皮リドカインの方が忍容性が高いと思われる。 7 - Isosorbide dinitrate
血管拡張薬、これについてはCRPS1集団での小規模な研究しかないが、CRPS2にはない。 CRPS1が「寒冷型」であれば、平均皮膚温の改善が見られたという研究である5 - Topical clonidine
Clonidine はα2アドレナリン作動薬であり、局所投与によりCRPSによる局所異痛症や痛覚過敏に効果があると考えられる5 - Topical clonidine
Topical clonidine は、局所的な異痛症を改善する。 - 局所用ジクロフェナック
ジクロフェナックは非ステロイド性抗炎症薬であり、CRPSによる神経障害性疼痛患者に対する有効な治療オプションとなりうる11
12. 免疫グロブリン静注用（IVIG）
IVIG は炎症性マーカーやサイトカインに干渉することができる。 低用量IVIGの小規模な研究では、慢性疼痛症候群やCRPSにある程度の効果があることが示されている12
13. 血漿交換療法
CRPSにおける免疫系の関与の証拠を考慮すると、血漿交換は、長期間のCRPS患者のサブセットにおいて有効であることが示された。 血漿交換は、炎症性サイトカインやフィブリノゲンなどの神経障害性疼痛に寄与する多くの因子を減少させ、また、血清中の抗炎症性サイトカインを増加させると仮定されている13
介入治療
1. 交感神経ブロック
交感神経ブロックは、CRPSの診断と治療の両方の目的で使用されている。 交感神経ブロックは、一般的にインターベンション治療を検討する際の第一選択とされている。 星状神経節ブロックは上肢のCRPSに、腰部交感神経ブロックは下肢のCRPSに適応がある。 CRPSの治療において歴史的に広く使用されてきたにもかかわらず、文献を批判的にレビューすると、質が低く、エビデンスが限定的/中等度であることが明らかになる。 対照集団の欠如、サンプルサイズの小ささ、レトロスペクティブなプロトコル、症状反応の不十分な評価などが問題である。
交感神経ブロックは、皮膚の変色と温度変化が存在する場合、一般により効果が期待できる。 通常、一連の注射が処方されるが、注射のたびに症状の漸進的な改善がみられない限り、一連の交感神経ブロックが適応であると結論づける説得力のある証拠はない5。
2.ラジオ波交感神経切除術
交感神経ブロックにより短期間の緩和が得られる場合に検討される5
3.Intravenous regional blocks
四肢を失血し、止血をした後に静脈内薬物を投与する方法である。 グアネチジン、レセルピン、ドロペリドール、アトロピンなどの有効性は示されていない。 しかし、bretyliumやketanserineによる局所遮断は、痛みを大幅に軽減することができる7
4 脊髄刺激
脊髄刺激は、神経障害性疼痛を調節するために後柱を直接刺激するものである。 長期的な痛みとQOLの改善に対する脊髄刺激の耐久性を支持する良い証拠がある。 機能的改善を支持する限定的なエビデンス14
5. 後根神経節刺激
脊髄刺激（SCS）はCRPSに対する効果的な介入であるが，遠位四肢に正確に刺激を与えることに関連した技術的な課題によって妨げられている。 後根神経節（DRG）は、痛みを感じる遠位の解剖学的領域を支配する一次感覚ニューロンを動員するため、電気的調節の生理学的標的としてより効果的であると考えられる。 埋め込み型髄腔内持続注入ポンプ
- オピオイド注入：
CRPS特有の研究では、オピオイド療法での埋め込み型持続注入ポンプは欠けており，CRPSでは使用は一般に推奨されていない。 しかし，疼痛コントロールが非常に悪い，過敏症，可動域が著しく減少しているなど，特定の患者においてのみ検討されている。 5 - クロニジンとアデノシンの注入：
前臨床データでは、クロニジンとアデノシンの髄腔内注入は、知覚過敏を軽減することが示唆されている。 神経障害性疼痛患者における検査時の感覚の増加と喪失の有病率は、推定される病因の機能として異なり、痛覚過敏はCRPSで最も一般的である。 クロニジンとアデノシンの髄腔内投与は、慢性局所疼痛症候群の患者において、実験的に誘発された知覚過敏と臨床的な知覚過敏をともに急性に抑制する14。
7. バクロフェン髄腔内投与
CRPS1患者、特にジストニア患者において、バクロフェン髄腔内投与は有用であることがいくつかの研究で示されている7
Surgical interventions
1. 切断
CRPS1(CRPS2は含まない)患者のいくつかのレトロスペクティブ研究によると、約半数が切断後に痛みが改善したことが示されている。 しかし，かなりの割合で切痕痛や幻肢痛が再発した7
2 外科的交感神経切除術
交感神経遮断を繰り返し，一時的ではあるが優れた改善が見られた場合，外科的交感神経切除術は有効であると思われる。 最初の外傷から3ヶ月以内に行えば、成功の可能性は最も高い。 5
3. 運動野刺激
最近の症例報告では、CRPSにおける運動野刺激の使用について説明されている。 開頭手術を行い、体性誘発反応を利用して硬膜外グリッドの配置を最適化し、痛みのある部位をカバーする。 脳深部刺激
DBS は最も侵襲的な神経調節法である。 具体的には、脳の深部構造をターゲットとするものである。 DBSはCNS構造を標的とする。そのような構造が損傷/不適応である場合、最適でない抑制が明らかになることがある。
治療の結論
CRPSの治療は難しく、フラストレーションを感じることがある。 各患者はそれぞれ異なるため、個別的なアプローチが不可欠である。 学際的なアプローチによる積極的な早期治療が重視されるべきである。 ほとんどの治療法はエビデンスに基づく文献では十分に説明されていない。 早期の理学療法、作業療法が重要である。 交感神経遮断は、最初の介入技術として検討することができる。 副腎皮質ステロイドとビスフォスフォネートを含む薬物療法は、文献上最も支持されています。 前述したように、その他の補助的な薬物療法を検討することも可能です。
Emerging/unique Interventions
予後は早期の診断と治療により良好となる。 一旦遅れると、CRPSは患肢の近位部や体の他の部位に広がる可能性がある。 その結果、重大な機能低下、萎縮、拘縮が生じる可能性がある。 非器質的な要因がCRPSを悪化させることがあります。 そのため、心理療法は重要な要素であり、認知行動療法が含まれることもある
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