Abstract

40歳女性が蕁麻疹様発疹のため入院したが，これはグレーブ病の診断のためメチマゾール治療を最近開始したためと考えられた． 患者は過去に重要な病歴はなく、市販薬や漢方薬を含む薬剤は使用していなかった。 姉がグレーブ病であった。 入院時，副腎皮質ステロイドを投与し，発疹の改善をみた。 入院2日目に腹部不快感を訴えた。 腹部超音波検査で大量の新生腹水を認めた． 腹膜穿刺にてトリグリセリド高値（12.2mmol/L，1080mg/dL）の乳白色液が得られ，腹水貯留と一致した． メチマゾールの投与を中止したところ，腹水は消失した． その後、患者は治療的甲状腺摘出術を受け、甲状腺中毒症のすべての症状が改善した

1. はじめに

甲状腺機能亢進症は、グレーブ病、中毒性腺腫、中毒性多結節性甲状腺腫、橋本甲状腺炎など、いくつかの病態の結果として起こりうるものである。 バセドウ病は、甲状腺機能亢進症の最も一般的な原因（95％）で、自己抗体によるサイロトロピン受容体の刺激に起因する自己免疫疾患です . バセドウ病の症状の中には、温熱皮膚や発汗、凝視や瞼の遅れ、心拍出量増加、頻脈、うっ血性心不全など、他の病因と共通するものもありますが、ユニークなものもあります。 ユニークな特徴の中には、眼症や浸潤性皮膚症がある 。 また、肺高血圧症や腹水貯留など、グレーブ病のまれな症状も報告されているが、文献上では1例しか報告されていない。

グレーブ病の治療には、チオナマイド系のメチマゾールやプロピルチオウラシル（PTU）など、抗甲状腺剤を使用することがある。 抗甲状腺剤治療の有害事象としては、発熱、発疹、無顆粒球症、肝炎などがある。 これらの反応は、通常、治療開始後数ヶ月以内に起こります。

本報告では、心房細動と肺高血圧を伴う甲状腺機能亢進症に対するメチマゾールによる抗甲状腺療法に続発した腹水の最初の症例を記述する。

2 症例呈示

以前は健康な40歳女性が、1週間のびまん性蕁麻疹の病歴で皮膚科を受診し、全身ステロイドと抗ヒスタミン薬で順調に治療が行われた。 入院3週間前に甲状腺炎と診断され，メチマゾール10 mg 1日2回投与が開始された。 外来にて典型的な臨床像であるTSH低値0.01MU/L（正常範囲0.35-5.5MU/L）、T4高値59.1Pmol/L（正常範囲10-20Pmol/L）により診断した。

入院時、患者に甲状腺機能亢進症を疑う症状はなく、身体診察で四肢と体幹に広範囲の蕁麻疹が観察された。 血圧131/60mm/Hg、体温36.℃、呼吸数16回/分、脈拍83回/分であった。 手は温かく、安静時振戦が見られた。 心臓の検査は正常であったが、頸静脈の膨張を認めた。 肺は聴診で異常なし。 末梢浮腫はなかった。 眼球運動は正常であった。 眼瞼下垂や眼窩周囲の浮腫はなかった。 甲状腺は圧痛はなく，わずかに腫大し，触診ではゴムのような硬さであった

臨床検査では，白血球数が増加した． 白血球数は15.5×109個/ミリリットル（正常範囲：4～10×109個/ミリリットル）、好中球が90％、ヘモグロビンは12.7g/dLであった。 入院2日目から腹痛の悪化を訴えるようになった。 入院2日目に肝機能検査を行ったところ，アラニンアミノトランスフェラーゼ（ALT），アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（AST），ガマ・グルタミルトランスフェラーゼ（GGT）に軽度異常（それぞれ86，72，88U/L）が認められた． この時点でメチマゾールの投与は中止された。 入院3日目の酵素値は次の通りであった。 ALT 270 U/L、AST 430 U/L、GGT 210 U/L（正常範囲はALT 0-40 U/L、AST 0-35 U/L、GGT 5-36 U/L）であった。 T4値は47Pmol/L（正常範囲10-20Pmol/L）、T3値は5.5Nmol/L（正常範囲1.2-3Nmol/L）

腹部超音波検査で多量の腹水が確認されました。 診断用穿刺で乳白色を呈する液体を確認した。 トリグリセリド値は12.2 mmol/L（1080 mg/dL），腹水中の総蛋白と乳酸脱水素酵素（LDH）値はそれぞれ3.3 g/dLと326 U/Lであった． グラム染色で細菌は陰性，体液培養も陰性であった． 精製蛋白誘導体（PPD）皮膚テスト，腹水の酸高速染色，結核の体液培養はすべて陰性であった． A型肝炎ウイルス，B型肝炎ウイルス，C型肝炎ウイルスの血清検査はすべて陰性であった． Epstein-BarrウイルスとCytomegalovirusの血清は，過去に被曝したものと一致した． 腹部コンピュータ断層撮影（CT）では，腹水，右側の不定形卵巣腫瘤が確認されたが，その他に異常はなかった． 肝臓の大きさ、硬さは正常であった。 腟式USでは腫瘤はよくわからなかった。 リンパ管造影では、腹部リンパ管やリンパ節に解剖学的な異常は認められなかった。 婦人科の検査は、CTスキャンで見つかった卵巣の腫瘤を確認するための膣超音波検査（US）を含め、正常であった。 卵巣の腫瘤は黄体である可能性が高い。 4日後の腹部超音波検査では、腹水は消失していた。

この検査と並行して、患者はメチマゾール中止前にはなかった急速な心房細動、振戦の悪化、心エコーで診断された中等度の肺高血圧など甲状腺中毒症の兆候と症状を発症しはじめた。 他の抗甲状腺薬による治療は危険であり、ヨードによる治療は4-8週間後にしか効果が期待できないこと、症状が重篤であることから、入院2カ月後に治療的甲状腺摘出術を施行した

術後は症状がなく、経過観察の心エコーで肺高血圧の著しい改善が認められた。 1年後の経過観察では無症状で肺高血圧もなく、腹水もなかった。 議論

我々はメチマゾールで治療したグレーヴ病の1例を報告した。 1つは、珍しい所見であるChylous ascitesである。

これは通常、リンパ系の慢性的な障害によって引き起こされるものである。 後天性または先天性の拡張した後腹膜血管の壁から腹腔へのリンパ物質の滲出、胸管の直接外傷、拡張した臍下リンパ管から腹膜腔へのリンパ流の阻害によるコラーゲン沈着、線維化、蛋白喪失性腸症の発生など、いくつかのメカニズムが、シュウ酸腹水の病態生理として提案されていた。 診断は、腹水の生化学的研究に基づいて行われる。 最も重要な診断基準は、腹水中に>2.3mmol (>200mg/dL) のトリグリセリドが存在することである。

腹水の原因はいくつかあるが、感染、肝硬変、悪性腫瘍、先天的欠陥、炎症過程、外傷、心疾患および腎疾患などの多くの病的経過がその例である。 先進国では、腹部悪性腫瘍や肝硬変の結果として、腹水全体のほぼ3分の2が存在する。 一方、発展途上国では結核やフィラリア症などの感染症が大半を占める。

腹水管理の基本は、可能な限り根本的な原因を治療することである。 腹水は通常数週間で消失する。 しかし、本症例ではメチマゾールの中止後、数日で消失した。 前者は中鎖トリグリセリド（MCT）の形で摂取すると、リンパ節を迂回して腸から門脈循環に直接吸収され、リンパの生成と流れを減少させることができます。 一方、食事に含まれる長鎖トリグリセリドは、遊離脂肪酸やモノグリセリドに変換され、リンパ系を介して輸送されるため、避ける必要がある 。 さらに、消化管ホルモンや消化管プロセスの抑制効果を持つソマトスタチンアナログが、カイロ性腹水の治療に成功しましたが、これらの疾患における作用機序はまだ不明で、さらに解明する必要があります . そして最後に、経腸栄養とソマトスタチンアナログで改善しない患者は、完全非経口栄養で管理することができるが、結果は様々である。

病因リストは、上記のように我々のワークアップの指針となった。 患者はイスラエル在住であったが、入院の2年前にフィリピンから移住してきたため、感染症検査が実施された。 前述のように，腹部超音波検査，CTスキャン，リンパ管造影などの画像診断により，悪性腫瘍や腹腔内感染の所見はなく，リンパ脈管筋腫症を含むリンパ組織の解剖学的異常も認めなかった． メチマゾール中止による肝炎と腹水の消失とLFTの改善から、メチマゾール投与に伴う二次的な肝炎と腹水の発生と考えられた。

次に興味深いのは、甲状腺中毒症に続発する肺高血圧症である。 これは文献上ではよく知られているが、まだまれな所見である。

結論として、本症例は抗甲状腺薬の有害事象の多様性とグレーブ病の多様な病態を強調している。