Tissue Preparation

生検は特定の炎症、感染、腫瘍の状態に実施する必要があります。 爪白癬の診断には最も感度の高い技術であり、特に色素性爪病変に有用である。 爪甲生検は、痛みや瘢痕化に対する恐怖から、実施することに不安がある。 麻酔注射の一瞬の痛みを除けば、処置に痛みはなく、近位爪基部以外の部位の生検では瘢痕化のリスクは最小である。 正確な診断のために十分な組織を採取することと、不必要な外傷を防ぐことの間で微妙なバランスをとらなければならない。 処置の潜在的リスクには、出血、感染、永久的な爪の萎縮、生検で診断がつかない可能性、術後の痛み、および指の一時的な機能障害などがある。 ほとんどの生検は、その下にある指骨の骨膜まで採取されるため、骨髄炎を回避するためには厳密な無菌技術が不可欠である。

爪の麻酔には、近位趾ブロックと遠位趾（翼状）ブロックの2つの最も一般的な手法がある。 爪に供給する神経は、指の外側に沿って走っている。 近位趾ブロックは、この神経解剖学的構造を利用して、指の付け根の外側に局所麻酔薬を注射し、フィールドブロックを作り、完全に効果が出るまでに10～15分を要します。 術野の血液を減らし、麻酔薬の循環消失を防ぐために、止血帯を設置することができます。 止血に使用する一般的な道具は、ガーゼ、ペンローズドレーン、フォリーカテーテル、手術用手袋などである。 止血帯は15分以上留置してはならない。 遠位趾ブロックでは、注射部位はPNFとLNFの角の約1cm近位と外側とする。これにより、局所的なブロックとなり、麻酔薬の量が少なくて済み、効果も早くなる。 どのような局所麻酔薬でも使用可能であるが、持続時間の長さからロピバカイン1%が望ましい。

生検部位を十分に検討することは、病理組織学的変化を最もよく表すサンプルを採取するために必要である。 爪甲の変化は、しばしば爪母斑の病変の現れであることを思い出すことが肝要である。 例えば、爪甲縦裂症の場合、爪甲のメラニンは爪母細胞によって沈着しているため、爪母細胞も生検に含める必要があります。 爪生検の手法には、楕円切除法、パンチ生検、剃毛生検、縦割生検などがある。

爪甲生検

爪甲生検は最も行いやすく、瘢痕化のリスクも最も低い。 爪床と爪板の剥離が必要な場合、または近位爪下爪甲生検のように近位爪板パンチ生検が必要な場合は、麻酔が必要である。 それ以外の場合は、遠位外側爪下爪真菌症によく用いられるように、爪板生検は自由縁から切り取ることが可能である。 遠位外側爪下および表在性爪真菌症の診断に、爪甲を切除する必要のない別の方法がある。 この改良型爪甲生検では、爪下または表層の破片を簡単に掻き取り、水酸化カリウムによる直接顕微鏡検査に使用し、真菌培養のために送付する。 爪甲生検は、乾癬、痛風、メラニン色素と血液沈着の区別にも有用である。 分光分析、クロマトグラフィー、その他さまざまな分析技術により、爪の切り抜きからメタンフェタミン、コカイン、オピオイド、テトラヒドロカンナビノール、その他多くの成分を検出することができる。

Nail Matrix

爪甲生検とは逆に、爪母生検は最も実施が難しく、爪板の起源としての役割から永久爪ジストロフィーのリスクが最も高くなると考えられる。 近位マトリックスは爪甲の細胞の81％を生産しているため、可能であれば生検は遠位マトリックスに限定し、瘢痕化の可能性を低減させる必要があります。 次のような臨床所見は爪甲の病理を示唆し、爪甲生検を行う根拠となりうる：黒色爪症、紅色爪症、白色爪症、爪甲腫瘍、爪甲剥離症、爪甲陥入などである。 爪甲生検は、パンチ生検、剃毛生検、横断楕円切除で行うことができる。 PNFとLNFの角でスキンフックや側方解放切開を行えば、PNFを後退させたり反射させたりして、その下の母斑を露出させる必要があるかもしれません。 爪甲剥離は、外科医の好みと臨床的判断により、行う場合と行わない場合があります。 臨床医の中には、術後に剥離した爪甲を交換することを好む人もいます。 ダブルパンチ法では、PNFの後退は行わない。 その代わりに、2mmのパンチ生検をPNF、爪板、爪母に押し込んで、爪母近位部の予想されるレベルに到達させる。 3mmより広い病変の生検は、永久的なジストロフィーを残すリスクが高く、そのような病変の剃毛生検が提案されている。

爪床

爪床生検は、異色症、爪甲剥離、腫瘍性増殖、非定型的に見える爪下のいぼ、および乾癬と爪甲状腺症の区別に必要である。 縦断的楕円切除とパンチバイオプシーのいずれかを選択する。 楕円形の切除では爪甲の剥離が必要であるが、パンチバイオプシーでは必要ない。 爪甲を切除すると、強固に接着している爪床上皮の一部が移動し、組織学的構造が損なわれるため、切除は真皮に限局した病変に対してのみ行うべきである。 可能な限り、爪の完全剥離よりも部分剥離が望ましい。 爪甲剥離を行わないパンチ生検の場合、温水に数分間浸して爪甲を軟化させることが可能である。 爪甲生検は爪甲剥離を起こすことがあるが、一般的には永久的な萎縮を起こさずに治癒する。

Nail Fold

爪甲生検は爪囲炎と爪甲腫瘍に有用である。 縦走状メラノイコチ症で爪甲への色素の伸展であるHutchinson徴候がある場合、その病理組織学的所見は誤解を招くため、爪甲生検は十分ではない。 爪甲の下にある爪床や母斑を保護するために、爪甲の下にヘラやネイルエレベータを置きます。 生検法には、剃毛法、パンチ法、摘出法がある。

もうひとつの生検法は、爪甲のすべての構成要素を取り込む縦型生検です。 内側は直線的に、外側は曲線的に切開し、骨膜まで達する。 この生検法は、病理医に最も多くの情報を提供する。 爪の外側3分の1の大きな病変に用いることができるが、それ以外では瘢痕化のリスクが高いため、日常的に行われることはない。 母斑角（母斑の近位角）を確実に採取するために、開始点を甘皮からDIP関節までの距離の75%に設定することが推奨される

皮膚病理医には、関連する患者歴、鑑別診断、正確な採取位置などの詳細情報を提供する。 前述したように、爪の部位によって組織学的特徴が大きく異なるため、サンプルの向きを伝えることは、病理組織学的評価を最適化するために極めて重要です。 インク、縫合糸、または添付の図により、方向性を容易に伝えることができる。

爪生検の処理は、標準的な皮膚生検よりも困難である。 検体はまず10％ホルマリン溶液で組織の厚さに応じた時間固定される。 爪甲は硬いので、ビビリが生じるとスライドの質が低下し、診断の可能性が損なわれるため、軟化処理を行う必要がある。 エタノール、メタノール、アセトン、グリセリン、4-ヘキシルレゾルシノール、10〜30％水酸化カリウム、10％チオグリコール酸カリウム、ポリオキシエチレンソルビタンモノパルミテート、5％トリクロロ酢酸、4％フェノール、10％ホルマリン、キチン軟化剤、4〜10％の水酸化ナトリウム、水などの軟化剤と多くの組み合わせが利用可能である。 一般的な家庭用洗剤も有効な軟化剤であることが分かっています。 硝酸などの脱灰剤も使用されてきましたが、形態が変化したり、分子解析に支障をきたす可能性があるため、現在では推奨されていません。 小児は爪甲が薄い傾向があるので、小児では軟化は必要ないことが多い。 また、爪の軟化を必要としないプラスチック包埋法も提案されている。 この方法の欠点は、特殊な装置を必要とすることと、実施に2週間以上かかることである。 軟化後、試料を埋め込む。最も一般的な媒体はパラフィンワックスである。 その後、試料は縦にスライスされ、スライドにマウントされ、ヘマトキシリンとエオジンでルーチンに染色され、光学顕微鏡で評価される。