はじめに

胸壁新生物とは原発性および転移性で悪性率はおよそ50％（1）である。 原発性肺腫瘍による胸壁病変は珍しく、全原発性肺腫瘍の約5%に発生する(2)。 胸壁原発腫瘍は軟部組織、骨、軟骨から発生し、その発生率は一般集団の2～5％です（3）。 胸壁原発腫瘍の切除後の全5年生存率は約60％で、再発は最大で患者の50％に起こり、5年生存率は17％である（4）。

胸壁腫瘍の診断は、患者の病歴と診察、CTスキャン、核磁気共鳴（RMN）、ポジトロン放射断層撮影（PET）を慎重に行う必要がある。

胸壁切除術後の術前・術後合併症（主に肺と感染症）は患者の25％近くに起こるため、DLCoによる肺機能検査や心臓の評価など、患者の徹底した術前評価が強く推奨されています(5)。

このような背景から、原発性胸壁腫瘍（軟骨肉腫）に対する前胸壁切除術および胸骨楔入術後の再建術の手技について報告します。

手術戦略は、術前に慎重に検討されるべきである。

  • CTスキャンにより腫瘍の肋骨および胸骨への浸潤を正しく特定することが最初のステップです（腫瘍が触知/視認できないこともあります）。
  • 肺ヘルニアを回避し、呼吸に関連する胸壁の生理的安定性、剛性、同調性を回復し、内臓を保護するために、適切な補綴材料を用いて適切に再建すること。

    • この手術法の一例として、胸痛のため当院を受診した74歳の男性の症例を紹介します。 診察の結果、右前胸壁に突出した病変を認め、触診を行った。 患者は数週間前から痛みと病変の大きさが増していることを訴えた。 CT検査にて第4、5肋骨前方を含む異形成性腫瘤（46×42×43mm3）を確認した（図1）。 超音波ガイド下FNABを施行し、最終的に混合型軟骨肉腫と診断された。 RMNでは腫瘍の寸法増加（54×51×53mm3）を認め、腫瘤は胸骨体に極めて近接していた（図1）。 外科的適応があった。 通常、これらの病変に対する好ましい手術アクセスは、前胸部切開で、皮膚切開は中胸線上に切開延長される（図2）。 胸壁切除（III,IV,V肋骨）は、病変から安全なマージンを確保するため、胸骨楔で一括して行われた（図3)。 切除した肋骨と胸骨に3枚のチタンプレートを固定し、その下に胸腔内を再建し肺のヘルニアを防止し内臓を保護するための生体メッシュ、上に筋肉面を再建するための生体メッシュの2層で挟んで再建を行いました（図4）。 生検部位の皮膚と皮下組織の菱形剥離（FNAB）が行われた（腫瘍浸潤は陽性）（図4）。 術後2日目に胸腔ドレーンを抜去した（図5）。

    図1 CTスキャンとMRIで胸骨体に近い右前胸壁の軟骨肉腫を示す。

    図2 Surgical access-CT scan reconstruction。 矢印が病変部を示す。

    図3 軟骨肉腫の胸壁切除術

    図4 胸壁再建。 「Sandwich technique」-2枚の生体メッシュの間に肋骨と胸骨体に固定したチタン板を配置する。 POD 2で胸腔ドレーンを抜去した。 CXRは胸部X線、POD 2は術後2日目。

    考察

    胸壁再建の成功の特徴は、胸壁剛性の回復、肺機構の維持、胸腔内器官の保護、胸腔の逆流運動の回避、そしておそらく胸郭変形の減少を目指すべきである(6)。

    長年にわたり、いくつかの再建技術や材料が文献に記載されてきました。 しかし、すべての再建に最適な唯一の材料や手技があるわけではなく、1983年以来le RouxとShermaによって引き出された要件を念頭に置き、必要性に応じてそれぞれの再建に正しい材料と手技で取り組むべきであることは読者も認めるところである(6)。 使用できる材料は多岐にわたり、合成および生体用メッシュ、メタクリル酸メチル、PTFE（GORE-TEX）、チタンプレート、同種移植片および同種移植片（ヒトおよびブタの生体移植片）、筋肉または卵膜フラップ、最近では3Dプリントによるカスタマイズプロテーゼなどがあります（7,8）。

    胸骨浸潤を伴う前胸壁切除の再建のために、私たちは2つの異なる人工材料、生体メッシュ（XCM Biologic Tissue Matrix™）とチタンプレート（MatrixRIB™）を使用することにしています。 感染した場合、両方の補綴物を除去する必要性が非常に高くなるため、2つの異なる補綴物を用いた再建に取り組むことは、よく考える必要があります。 実際、合成メッシュの感染率は10％～25％であり、感染を解決するためにメッシュを除去する必要があると報告している著者もいます(9)。 XCM Biologic Tissue Matrix™は、豚の真皮から抽出した生物学的無菌非架橋の三次元マトリックスです。 このメッシュは、組織の消毒、ウイルスの不活性化、細胞の再上皮化、天然の細胞外マトリックス成分の維持、組織構造へのダメージの最小化を行うプロセスで処理されています。 このメッシュの特徴は、第二の補綴材料（チタンプレート）を安全に使用できること、簡単に正確に成形できること、その均一な張力強度により欠損部をしっかりと補強すること、また肺ヘルニアや損傷を回避し、他の内臓を保護する理想的な基質を形成することである。 胸郭は、肋骨によって構成され、前方は胸骨に、後方は胸椎に肋軟骨で固定され、硬いが可塑的なシステムであり、安定性と呼吸の同期性に寄与する基本的なものである。

    このため、切除された肋骨と胸骨自体の縁に固定されたプレートによって、元の剛性と安定性を再現し、その完全性を回復することが重要です。

    私たちは、再建にマトリックスRIB™固定システムを採用しています。これは、事前に輪郭を整えたチタンプレートで、肋骨プロファイルに沿って最小限の再モデリングを行った後、切除された肋骨の縁にネジで固定し、胸郭の解剖学的および生理学的外観を再現するものです。

    肋骨クリップの代わりにロッキングスクリューで固定することは、(1)肋骨束のストレスによる痛みが少ないため、術後に耐えられる可能性が高い、(2)術後の脱臼・破損率が少ない、などの理由から、より望ましいと我々は考えている(7,10)。

    我々の症例のビデオ（図6,7）に見られるように、患者の組織癖が悪いため、チタンバーの上に、2番目の形状のXCM Biologic Tissue Matrix™メッシュを胸郭外軟組織と大胸筋（以前に胸郭から切断）に移植し固定しました（「サンドイッチ・テクニック」）。

    図6 切除と胸骨ウェッジ部-I切除(11)。 通常、これらの病変に対する好ましい手術アクセスは前胸部切開で、皮膚切開は中胸線上に切開延長される(図1)。 根治切除（R0）のためには、病変部の上下の肋骨を一括して切除する必要があります。 腫瘍がなければ大胸筋を剥離し、胸郭にアクセスするために挙上する。 肋骨は、まず骨膜エレベータで病変のない肋骨の骨膜に傷をつけ、切除の準備をする。 切除は、Liston社のcostotomeを用い、腫瘍から少なくとも2cmの安全なマージンを保ちながら、側方から行う。 切除した肋骨を含むen-bloc massは、胸骨にアクセスするために内側に持ち上げ、肺浸潤の可能性を確認する。 乳腺血管に注意し、切除前に結紮する。 胸骨楔は胸骨鋸と振動鋸の両方を用いて行われ、後者はより正確な胸骨切開を可能にする。 胸骨切除の安全なマージンは必須である。 軟部組織の凍結切片は、マージンの確保を確認するのに有効である。 再建を開始する前に、正確な止血と胸腔ドレーンの留置が必要である。 オンラインで閲覧可能。 http://www.asvide.com/watch/33047

    図7 切除と胸骨楔部II再建(12)。 胸膜腔を閉鎖し、肺ヘルニアを予防するために、生体メッシュ（XCM Biologic Tissue Matrix™）を頭頂胸膜と胸内筋膜（切除した肋骨の下縁）に縫合し、胸腔内面を理想的に再建し、プレートへの擦り付け/擦り傷による肺の損傷の可能性を予防する。 胸壁の再建は、プレコンター加工されたチタンプレートを元の肋骨の形状に合わせて成形し（MatrixRIB™ Fixation System）、肋骨と胸骨体にネジで固定することによって行われ、これにより胸壁の剛性と安定性が得られ、パラドックスの動きを回避することが可能になります。 特に前胸壁の大きな切除や痩せた患者さんでは、ビデオで紹介したように、プレート上に筋平と筋膜を再建する別の生体メッシュを用いることが推奨されます。 FNABを行う部位では、皮膚や皮下組織を菱形に切除することを強く推奨する。 オンラインでご覧いただけます。 http://www.asvide.com/watch/33048

    骨格の安定性を確立するために使用する技術にかかわらず、直接縫合、皮膚移植、局所前進フラップ、脚付き筋皮弁、またはフリーフラップを使用して、人工関節の組織を完全に覆うことは必須です(13)。 著者らは、申告すべき利益相反はない。

    倫理的声明。 著者は、著作物のいかなる部分の正確性または完全性に関連する疑問が適切に調査され解決されることを保証する上で、著作物のすべての側面について責任を負う。

    1. D’Addario G, Früh M, Reck M, et al.転移性非小細胞肺がん.この原稿および添付画像の公開について、患者から書面によるインフォームドコンセントを得た。 診断、治療、フォローアップのためのESMO臨床実践ガイドライン。 Ann Oncol 2010;21 Suppl 5:v116-9.
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    7. Sanna S, Brandolini J, Pardolesi A, et al. 胸壁再建における材料と技術：レビュー。 J Vis Surg 2017;3:95.
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    11. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. Resection and sternal wedge-part I resection（胸骨楔状部切除術）.Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. アスバイド2020;7:003. オンラインで利用可能です。 http://www.asvide.com/watch/33047
    12. Sandri A, Donati G, Blanc CD, et al. 切除と胸骨楔部-II再建。 Asvide 2020;7:004。 オンラインで利用可能です。 http://www.asvide.com/watch/33048
    13. Seder CW, Rocco G.拡大切除後の胸壁再建. J Thorac Dis 2016;8:S863-71。
    この記事を引用しています。 Sandri A, Donati G, Blanc CD, Nigra VA, Gagliasso M, Barmasse R. 原発性胸壁腫瘍に対する前胸壁切除と胸骨体ウェッジ：生体メッシュとチタンプレートによる再建法。 J Thorac Dis 2020;12(1):17-21. doi: 10.21037/jtd.2019.06.45

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