Anisocoria Clinical Presentation

Anisocoria の原因は多岐にわたる。 従来、生理的異所性は明所と暗所で等しい非対称性を示すとされてきた。 具体的な原因を推論するためのフローチャートを以下に示す。 下図参照）

Flowchart to assist in the diagnosis of anisocoria (modified from Thompson and Pilley)

これらのいくつかのテーマについての特定の議論は、動眼神経麻痺とホーナー症候群の記事を参照して下さい。

ホルネル症候群

2つの疾患は、通常、暗所において同等以上の異所性瞳孔を伴う反応性瞳孔を生じさせる。 ホルネル症候群と生理的異所性である。 英語文献では、Horner症候群は眼球に影響を与える交感神経麻痺を指す（眼球交感神経麻痺、Claude Bernard-Horner症候群としても知られている）。 特徴としては、眼瞼下垂、無動緘黙、無汗などがありますが、病変の部位によって正確な症状は異なります。

交感神経経路は視床下部から始まり、脳幹（外側髄質でしばしば障害される）を下り、頸髄を通ってC8-T1のBudge-Wallerの繊毛脊髄中心レベルに達し、肺尖部を越え、最終的には頸動脈とともに海綿静脈洞に上り、瞳孔拡張筋と瞼のMuller筋に到達する。 顔面に供給される水腫性発汗線維は、外頸動脈とその枝に出る。 交感神経経路は3つに分かれており、1次（視床下部～C8-T1）、2次（C8-T1～上頸神経節）、3次（上頸神経節～瞳孔拡張筋およびまぶた）である。 交感神経線維は、暗闇の条件下で、または精神感覚刺激（すなわち、驚愕または痛み）に反応して瞳孔を拡張するのに役立つ。

拡張遅延は、暗闇に反応して影響を受けた瞳孔の拡張が遅れることを指す。

異所性自体は無症状であり、最小限の眼瞼下垂は気づかれないことが多い。

ホルネル症候群の薬理学的検査は、診断の確認と局在化の補助に有用である。 4～10％のコカイン点眼液の塗布は、ホルネル症候群が存在するかどうかを判断することができる。

しかし、部位や原因を特定することはできない。 コカインはノルエピネフリンの再取り込みを阻害し、正常な瞳孔を拡張させるが、交感神経切断された瞳孔は拡張させない。 4-10％溶液を1-2滴滴下した後（数分間痛みを伴う）、滴下後の0.8mm以上の異所性は、患者がホルネル症候群である確率と1000：1以上相関する。 滴下は最大効果発現まで約30-45分必要であり、2滴以上は角膜に毒性を示すことがある。 また、この検査では、数日間コカインの尿中薬物検査が陽性となる。

コカインによる検査では、結果が不明確であり、規制薬物として入手し安全に保管することが困難な場合がある。 代用品として、Apraclonidine 1％または0.5％が提案されている。 ホルネル症候群の患者では、通常、アプラクロニジンを両側から注入すると、薬物の弱いα1活性が脱神経した過敏な瞳孔に作用して、異所性の反転が起こる。 しかし、この設定において偽陰性が報告されている。

ヒドロキシアンフェタミン（パレドリン）は無傷の3次交感神経からノルエピネフリン放出を刺激する。

3次ニューロンが無傷で機能していれば、ヒドロキシアンフェタミンが瞳孔を拡張させる。 逆に、3次のニューロンが機能不全であれば、この薬はこの効果をもたらさない。

1次または2次の眼球交感神経ニューロンが機能不全であればヒドロキシアンフェタミンは瞳孔を拡張するので、ホルネル症候群の検出には有用なスクリーニング薬ではない（前出のコカインとアプロクロニジンを参照のこと）。

したがって、ヒドロキシアンフェタミンは「3次の交感神経が無傷か」という問いに答えるのに役立つ。

このテストは、投薬前と後の異所性の程度の差を計算することによって解釈される。 ヒドロキシアンフェタミン投与後、投薬前と比較して異所性が1.2mm以上増加した場合、90％以上の確率で病変は節後性である。

ヒドロキシアンフェタミンは、ライターズ（サンノゼ、カリフォルニア；電話800-292-6773）などの地元または全国の薬局で入手可能である。 ホルネル症候群の原因はさまざまだが、いくつかの条件は比較的共通している。

Apraclonidine 0.5％は、コカインやヒドロキシアンフェタミンよりも容易に入手可能である。

一次のホルネル症候群は、しばしば脳卒中、最も一般的なワレンベルグ外側髄質症候群に起因する。

頸椎疾患は、病態生理と部位（例えば、椎間板疾患または脊髄、腫瘍、炎症などの内在性脊髄疾患）により、1次または2次のホルネル症候群を引き起こすことがある。

肺尖部病変（例えば、Pancoast腫瘍）は2次のホルネル症候群を引き起こすことがある。

頸動脈離開では多くの患者に対して痛みを生じ、ホルネル症候群を伴っていることがある。 下の画像を参照してください。

頚動脈解離に続発するホルネル症候群。 異所性の程度は室内光で比較的軽度であることに注意。 また、同じ患者さんの下の画像もご覧ください。

海綿静脈洞疾患は3次ホルネル症候群を生じ、しばしば複視などの脳神経III、IV、V、またはVI麻痺に関連する他の症状を伴う。

ホルネル症候群は一部の症例では三叉神経自律神経セファロ痛の構成要素である。 結膜の注入や涙を伴う短時間の片側神経型頭痛（SUNCT）がみられることもある。

動眼神経麻痺

瞳孔への副交感神経支配に影響を及ぼす第三神経（動眼神経）麻痺は、しばしば圧迫性の病態を伴う（糖尿病性または虚血性第三神経麻痺と異なり、一般に瞳孔は温存され、瞳孔に影響を及ぼす虚血性動眼神経麻痺の1/3で1mm以下の異所症を生じさせる）。

第3神経麻痺の瞳孔は、下図のように対側の瞳孔と比較して反応性、散瞳性に乏しく、そのため、光下では異所性が最大となる。

第3神経麻痺の典型的な瞳孔、散瞳あり。 右眼の内転ができないことに注意。 この患者さんは、頭蓋骨にできた髄膜腫が右の第三神経を圧迫しています。 安静時には右眼に完全な眼瞼下垂が認められるが、右眼を内転させようとすると瞼の挙上を認め、これは異常な再生と一致する。

眼球運動障害や眼瞼下垂を伴わない孤立性瞳孔拡張は、第3神経麻痺を示すことは稀である(「決して」ではない)(動眼神経部分麻痺を示唆する微妙なずれがないか視線の極性をチェックすることが重要である)。 強直性、機械的、または薬理学的な影響を受けた瞳孔に関連している可能性が高い。

薬物性瞳孔

薬物性瞳孔の拡張は、散瞳を伴う異所性の他のほとんどの原因よりも大きい（しばしば最初に8～9mmを測定する）。

瞳孔は光刺激、近点刺激、または1%ピロカルピン溶液に反応しない。機械的な虹彩障害もこのような所見の原因となり、細隙灯検査で識別できる。

近点視力（これはプラス読書レンズの使用で正常化する）を除いて、残りの検査結果（すなわち運動、眼瞼、眼底、三角神経機能）は正常であるべきである。

アトロピン様薬物の浸透は、偶発的または意図的であり、そのような暴露の潜在的な原因を探すべきである（例えば、家の中の古い目薬、吸入器などの薬への暴露、Daturaなどの有毒植物への暴露など）。

Mechanical

Mechanical damage to the iris muscle itself resulting by trauma, surgical intervention (eg, cataract extraction), iris synechiae (uveitis), and iridocorneal endothelial syndrome may produce anisocoria.

Acute angle closure is a important cause of mechanical iris dysfunction and poor pupil reactivity.Acute angle closureは虹彩機能障害や瞳孔反応性の低下の重要な原因である。 急性の眼圧上昇により、虹彩が前房隅角の海綿体網膜（または排水路）を機械的に閉塞させることがある。 急性期の症状としては、痛み、角膜浮腫、眼圧上昇、光固定性中位瞳孔などがよくみられます。 閉塞隅角緑内障は、高眼圧症やアジア人、イヌイットなど特定の人種に多くみられます。 痛みと瞳孔の固定により動脈瘤性動眼神経麻痺と混同されることがあるが、角膜浮腫と閉塞角膜の正常な運動により両者を区別することができる。

診断に有用な細隙灯検査では、虹彩の菲薄化や欠損、あるいは以前または現在の炎症の証拠が認められる。

Tonic pupil

Tonic pupilは光に対して反応が鈍いが近点に対しては活発で、この近点誘発性の混濁を長期間維持（tonic）する。 この状態は近光解離症候群の一つを構成している。 その他の近灯解離症候群には以下のようなものがある。

• 自律神経障害（例, DM）

• 重度の求心性障害

• 奇形再生 CN3

• パリノー背側中脳症

• アーガイルロバートソン瞳孔

古典的緊張型瞳孔はアディー緊張型瞳孔である。 Adie tonic pupilは近点刺激に強直的に反応する(近点固定の後、瞳孔が回復するのに時間がかかる)。

スリットランプ検査は有用で、しばしば虹彩セクター麻痺(光に反応する虹彩の一部のみ)、バーミフォーム虹彩運動(放射状虹彩運動または「財布ひも」)、近点分離観察用の優れた拡大が実証されている。 瞳孔は弱いピロカルピン溶液（1/8-1/16％）に過敏に反応することがあるが、これは正常な瞳孔を収縮させない。

一時的異所性：これはいくつかの疾患において断続的に見られる特徴として記録されている。 ほとんどの場合、良性の状態を反映しており、特に他に関連する特徴がない場合は、片頭痛に関連することがあるが、他の原因による一過性の副交感神経または交感神経機能障害を示すことがある。

自己免疫性自律神経節症は、異所性のまれな原因である。