ACL再建、半月板修復、半月板部分切除術後に疼痛を呈した35歳男性

Issue: 2019年6月号

健康で活発な35歳男性が、サッカー中に非接触で右膝を負傷し、5日後に来院した。 右足に力が入り、膝がずれるような感覚を覚え、2回大きな音がして転倒したという。 この男性は当初、外部の医療機関で診断を受けたが、右膝のレントゲン写真では骨折の疑いがないと判断された。

患者は地元の消防士で、過去に病歴や手術歴はなく、毎日のマルチビタミン剤以外の薬は服用していない。 アルコール、タバコ、娯楽用薬物の使用は否定している。

身体診察では、患者の右膝には2+から3+の膝関節液貯留があった。 可動域は3°から80°であった。 Lachmanテストとanterior drawerテストは陽性であったが、posterior drawerテストは陰性であった。 0°と30°のvalgus stressでわずかに不安定性を示したが、エンドポイントは良好であった。 Varus stress testは陰性であった。 関節外側線と大腿骨内側上顆の触診で圧痛を認めた。 対側肢の検査は異常なし。 386>

Source: Sommer Hammoud, MD

非造影MRI検査が行われた(図1)。 その結果、ACLの完全断裂と、外傷性ピボットシフトと一致する関連した骨軟骨信号が示された。 両側副靭帯は無傷であったが、隣接して捻挫と一致する信号があった。 内側半月板と外側半月板の両方に断裂が見られた。

適切なカウンセリングの後、患者は骨-膝蓋腱-骨移植によるACL再建と、内側および外側半月板の手術を同時に行うことを選択した。 術中、外側半月板後角の完全放射状断裂があり、全内側修復が可能であった。 しかし、内側半月板の断裂は本体と後角を含む複雑なものであった。 そのため、白色部と赤色部を含む本体と後角の約50％の部分半月板切除術が必要であった。

患者の術後経過は、可動域の目標が適切に達成され、身体所見も安定しており、特に問題はなかった。 しかし、4.5ヶ月後の診察時に、運動時、特にスクワット時に膝の内側面に違和感があると訴えた。 しかし、4.5ヶ月後の診察では、運動時、特にスクワット時に膝内側の違和感を訴えた。 診察では、内側関節線に圧痛があり、Lachman検査は陰性であることが指摘された。 6ヶ月後の診察でも、運動時の膝内側の違和感と、時折クリック音やキャッチング音を訴えていた。 移植片と半月板を再評価するための新たなMRIでは、ACL移植片は無傷であったが、内側半月板の欠損が示唆され、脛骨近位部にはコンパートメント過負荷と一致する信号が増加した（図2）。 術後9ヶ月目の来院時、患者はジョギングや運動時の膝内側の痛みを訴え続けており、症状は当初より悪化していた。 診察の結果、ACLグラフトは安定しているが、内側の関節線に沿って触診すると圧痛があるとのことであった。 長下肢アライメントX線写真を撮影したところ、内側脛骨棘を通る鉛直線が示され、わずかな瘤状のアライメントが確認された（図3）。

診断的関節鏡検査では、適切な新生血管を伴う無傷のACLグラフトが確認された。 外側コンパートメントには治癒した半月板修復物があり、グレード1の脛骨大腿関節軟骨の変化が見られた。 内側コンパートメントには鳥のくちばし状の断裂があり、再度の内側半月板部分切除術が必要で、内側コンパートメントの最終関節鏡像（図4）で見られるように、グレード2の脛骨大腿関節軟骨の変化が認められました。 術後、患者は内側アンローダー装具を使用し、優れた鎮痛効果を得た。 装具を外すと、すぐに膝の内側に痛みが戻ってきたそうです。

あなたの診断は？

半月板切除後の内側コンパートメント過負荷、既存のバルスアライメント

この患者は、ACL再建、外側中膜修復、内側半月板部分切除後に、内側コンパートメントに局在する持続性疼痛が発生しました。 術後の長下肢アライメントフィルムはvarus alignmentを示唆し、術後MRIではACLグラフトはcompetentであったが内側半月板損傷の再発が示唆された。 セカンドルックの関節鏡検査では、内側半月板切除術を追加する必要があり、内側コンパートメントの初期の関節軟骨の退行性変化がこれらの所見と確認された。 さらに、セカンドルック関節鏡検査後、患者の症状は内側アンローダー装具に劇的に反応したことから、患者の既存の、しかし以前は無症状だった膝内側の持続的な症状の原因は、バルスアライメントであることが示唆された。 手術と非手術の選択肢について話し合った後、患者は内側、opening wedge、高位脛骨骨切り術（HTO）を受け、術後にプレーンX線写真を撮影した（図5）。 半月板切除術で切除された半月板の量と膝の接触圧の間には正の線形関係があり、半月板切除術後の脛骨のアライメントを引き起こすことが研究で示されている。 その結果、HTOは、本患者のような脛骨アライメント不良を伴う症候性単顆型膝関節症の矯正に適応されています。 HTOは、脛骨のアライメントを正常に戻す、あるいは過剰に矯正し、病的な接触ストレスを再分配することにより、膝の力学的に良好な環境を再現することを目的としています。 この手術は、関節形成術が禁忌である若い活動的な人の内側膝痛を伴う瘤型変形に対処するために最もよく使われるが、外側症状を持つ患者の瘤型アライメントに対する瘤型誘導HTOでもよい結果が報告されている

半月板切除後のHTOが適応された患者は、通常、半月板欠損のある側に関連した膝痛を抱えている。 このような患者のX線写真では、一般的に一関節の退行性変化と機械的な軸のずれを示しており、これは、全身の体重負荷X線写真で大腿骨頭の中心から距骨ドームの中心まで鉛直線を引くことによって評価することができる。 Thomas W. Dugdale, MDらの報告によると、鉛直線は脛骨内側棘の上またはすぐ外側に位置する必要があります。 そうでなければ、アライメント異常と診断されます。 386>

Valgus-producing HTOは、この患者のように、症状のある内側コンパートメントの変性変化をもたらす孤立した瘤状の不整列を有する患者に行われる。 脛骨の正しいアライメントの回復は、内側開口楔、外側閉塞楔、またはドーム骨切りによって達成される。 この病態に対処するための最も一般的なアプローチは外側閉鎖端骨切り術ですが、この患者に施された内側開口端骨切り術は、後方斜面を保存し、近位脛腓関節を回避することができます。 この手術の最良の結果は、HTOが膝の解剖学的軸を10°未満の瘤から10°の瘤に過矯正したときに得られます。

この症例は、半月板の部分切除や全切除に伴う後遺症の可能性と、半月板切除後の症状の原因として下肢のアライメントを考慮することの重要性を強調するものである。 この症例のように、最小または中程度の既存のアライメント不良であっても、半月板切除術後に症状を呈することがある。 HTOは、半月板切除後のアライメント不良の患者さんにおいて、膝の寿命を延ばすのに効果的ですが、可能な限り半月板の修復を試みるべきです。 1986;doi:10.1177/036354658601400405

• 詳細については：
• Sommer Hammoud, MD, can be contacted at Rothman Orthopaedic Institute, 925 Chestnut St. 5th Floor, Philadelphia, PA 19107; email: [email protected].
• Taylor M. Paziuk, MD, and Brandon L. Rogalski, MD, is can be contacted at Thomas Jefferson University Hospital & The Rothman Orthopaedic Institute, 1025 Walnut St, Suite 516, Philadelphia, PA 19107; PaziukのEメール：[email protected]. Rogalski’s email: [email protected].
• Edited by Michael C. Ciccotti, MD; and Michael C. Fu, MD, MHS. Ciccotti氏は、Thomas Jefferson UniversityとRothman Orthopaedic Instituteの整形外科部門のチーフレジデントで、レジデントの後は、コロラド州VailのSteadman Phillipon Research Instituteでスポーツ医学フェローになる予定である。 FuはHospital for Special Surgeryのチーフレジデントで、レジデント後はRush University Medical Centerのスポーツ医学および肩関節外科のフェローになる予定です。 Orthopedics Today Grand Roundsの症例投稿に関する情報は、[email protected].

Disclosure まで。 Hammoud, Paziuk and Rogalski reports no relevant financial disclosures.

購読

Healio Orthopedics Instagram