この型の腎尿細管アシドーシスは、アシドーシスに反応して皮質集管が塩素再吸収を減少させることができない。

その欠陥は集管のα-インターカレート細胞の活性にあると思われる。

遠位尿細管アシドーシスのメカニズム

文献で議論されているいくつかのメカニズムがあり、それぞれ尿酸性化が低下し、正常なアニオンギャップ代謝性アシドーシスになることがある

ここに関係する腎尿細管メカニズムの重要な特徴は、全身性のアンモニアの輸入と、腎尿細管内でグルタミンからアンモニウムのde novo合成を行うことである。 (このアンモニアは腎臓から全身循環にも漏れ出しますが、それ自体は全身のアンモニアレベルの大きな要因にはなりません。)

まず、毛細管周囲と管内腔を隔てる水不透過膜を完全に破壊することが考えられます。 これは重炭酸塩と塩化物の平衡化をもたらし、その結果、一方を排泄し、他方を保持することができなくなります。 これはまさに、アンフォテリシンが尿細管を攻撃したときに起こることです。

α-インターカレーション細胞におけるNH3とH+の排泄に対するあらゆる妨害も、そのようなメカニズムの一つです。

イオン化したNH4+、排泄されたNH3およびH+が結合して尿細管の内腔に残ります（ここではその電荷によって閉じ込められるのです）。 この正の電荷は、尿細管にすでに存在する塩化物アニオンと釣り合う。 したがって、アンモニアの排泄に欠陥があれば、尿細管液中の塩化物アニオンの濃度は低下する。

この場合の主な欠陥は、通常酸性に制御されたプロセスであるATPによるH+分泌の問題であると思われる。 pHが下がると、このタンパク質の活性が上がるはずで、その結果、尿細管のアンモニウム捕捉と塩化物排泄の能力が上がるのである。 遠位型RTA（特に劣性型）では、全身pHが低くてもこのタンパク質の活性は低下したままである。

もう一つのメカニズムは、塩化物-炭酸水素交換タンパク質の過剰活性である。 kAE1重炭酸塩-塩化物交換体は恒常的に活性化するタンパク質ではなく、むしろ細胞内pHの変化（あるいは細胞内塩化物の変化）により活性化すると考えられている。 細胞内のpHが上昇すると、通常、交換体の活性が上昇し、塩化物の再吸収と保持が行われることになる。 逆に、酸性になると、このタンパク質は通常、塩化物の排泄と強イオン差の増加を促進するために働かなくなると予想されます。

実際、これは少なくとも灌流ウサギのネフロンで起こっているようです。 ネフロンが酸性溶液に浸されると、重炭酸塩の分泌が酸によって適応的に減少することが示された。

遠位尿細管性アシドーシスの原因

まれな身近な原因（典型的には塩化物-重炭酸交換体の機能獲得型変異）とは別に、遠位RTAの複数の後天的原因が存在する。
これらは通常、何らかの重度の尿細管障害（自己免疫性の原因のようなもの）か、何らかの高カルシウム尿症が原因である。

自己免疫疾患

  • シェーグレン病：H+ ATPaseの抑制により・・・おそらく何らかの自己免疫機構によるものと思われますが、誰にもわかりません
  • 原発性胆汁性肝硬変。 遠位尿細管に銅が沈着し、何らかの形で塩化物処理を阻害することによって
  • 全身性エリテマトーデス：尿細管間質性腎炎を起こすことによって
  • その他の自己免疫疾患、例えば橋本甲状腺炎、関節リウマチ、などなど。

すべて腎石灰化症に依存して遠位尿細管を死滅させる高カルシウム尿症

  • 副甲状腺機能亢進症

    • など

  • サルコイドーシス
  • ビタミンD中毒
  • 髄質海綿腎

その他の症状

  • 腎移植後の状態です。 副甲状腺機能亢進症と抗拒絶反応薬（例． cyclosporin
  • Wilsons disease：原発性胆汁性肝硬変と同様、遠位尿細管での銅沈着の問題

薬剤

  • Cyclophosphamide and Ifosphamide – by causing some sort of non-specific tubular damage
  • Cyclosporin A: 塩化物-炭酸水素交換体kAE3の酸反応性を阻害することにより
  • アンホテリシンB – 遠位尿細管の膜透過性を高めることにより（従って。 pH勾配を維持できない）
  • トルエン吸入（ただし、トルエンに起因するRTAよりも、ヒプラートアニオンがアシドーシスに寄与する）

Diagnosis of distal renal tubular acidosis

アシドーシスで、とんでもなくアルカリ性の尿をする誰かがいると、この存在について考えるようになるものである。 具体的には、pH5.3～5.5がカットオフ値です。

（尿がこれより酸性である場合、尿酸欠であると真顔で言うことはできません）

どうしたものかと考えるでしょう。 なぜこの患者さんは尿を酸性化しないのだろう」

さて。 尿中アニオンギャップを計算したいと思うかもしれません。 自尊心のあるネフロンであれば、全身性アシドーシスに反応して、塩化物の排泄を促進するためにアンモニウムの腎排泄を大量にアップレギュレートするはずである。 したがって、遠位尿細管性アシドーシスに特徴的な所見は、尿中アニオンギャップが陽性であることであり、腎のアンモニウム排泄がアップレギュレートされていないことを示している。 尿中ナトリウムが25mmol/Lより低いと、それだけで遠位酸性化が損なわれ始める（かなりの量の塩化物を排出するためには、尿中にある程度の量の陽イオンが必要であることを考慮すると）。

そこで、遠位尿細管による酸排泄の失敗があるのだろうかと思うかもしれない
体液を無理やり酸性化してこの仮説を検証できるかもしれない。 この操作に対する腎臓の反応は、尿のpHを5.5未満に酸性化することでしょう。 実際、大きな酸負荷がかかると、尿のpHは理論的限界（4.6）まで下がると予想される。
明らかに、尿のpHが5.3以下に下がれば、遠位尿細管性アシドーシスは発生しない。

次に、大きな重炭酸負荷を与えて、自分の仮説を検証したいと思うかもしれません。

そこで、正常な近位尿細管で、26mmol/Lの正常な再吸収閾値があるとします。
アシドーシスにより血清重炭酸が10mmol/Lとなったとしましょう。
このように、近位尿細管では重炭酸塩が完全に再吸収され、尿のpHはそのプロセスを通じて変化しません。

これはもちろん、近位尿細管アシドーシス患者に起こることとは完全に逆です。

遠位尿細管アシドーシスの管理

人は、自分の重炭酸保存機構が正常であることを喜んでもよいでしょう。 2型RTAの患者とは異なり、コップ一杯の大量のクエン酸を摂取する必要はありません。 血清中の重炭酸塩とpHをより正常なレベルに戻すには、1～2mmol/kg/日の重炭酸塩の補給が必要である。 遠位型RTAでは、腎石灰化を防ぐためにクエン酸の排泄が必要なため、ここでもクエン酸が強陽イオンに対する共役塩基として好ましい。