Management

軽度から中等度の大動脈弁狭窄症の無症状患者において、生存期間は年齢をマッチさせた対照群と同様である。 これらの患者に対する内科的治療の柱は、心内膜炎を予防するための適切な予防的抗生物質治療だけである。 高齢者における弁面積の減少は1年当たり平均0.12cm2であるが、これは患者によって大きく異なる。 したがって、こまめなフォローアップが望まれる。 ほとんどの場合、他の薬剤は自由に使用することができます。 例えば、硝酸塩やヒドラジンなどの直接作用型血管拡張薬でも、軽度から中等度の大動脈弁狭窄症の患者さんでは血行動態に悪影響を及ぼすことはないようです。 大動脈弁狭窄症の進行を遅らせる薬はないが、アスピリン、アンジオテンシン変換酵素阻害薬、ブロッカー、「スタチン」の適切な使用は、他の心血管疾患を持つ患者の心血管死亡率を下げる可能性があるので、お勧めする。

重度の大動脈弁狭窄症の高齢患者に対する治療は難しい。 前述したように、重症大動脈弁狭窄症の内科的治療では、症状発現から全平均生存期間が3年と、予後は悲惨なものです。 外科的弁置換術は、基本的に患者を治癒させ、ほぼ正常な生命予後を回復させる。 しかし、高齢の患者さんでは、合併症の存在やそれに伴う手術のリスクのために、大動脈弁置換術を勧めることに躊躇することがしばしばあります。 ある研究では、大動脈弁置換術の適応となった高齢患者の59％しか手術に紹介されていません。 若年層と比較して、高齢者はAVRの手術死亡率が5％～10％、冠動脈バイパス術を伴うAVRの手術死亡率が15％～25％と、リスクが高い。 死亡率はAVRが緊急手術として行われた場合に一様に高く、このことは、もしAVRを行うのであれば、患者がより安定している早い時期に行うことが最善であることを示唆している。 選択バイアスが大きいとはいえ、多くの手術シリーズでは80歳代の患者でも3年生存率が80％を超えていることが報告されている。 したがって、重症大動脈弁狭窄症の一部の高齢者では、外科的弁置換術は生存率を向上させるようである

重症大動脈弁狭窄症の患者の内科的治療は、厳密に緩和ケアと考えるべきである–悪性の進行を変える治療は示されていないのだから。 さらに、このような治療には頻繁な臨床経過観察とかなりの臨床技術が必要である。 手術適応のない高齢の重症大動脈弁狭窄症患者においては、まず身体活動を厳しく制限することから始める内科的治療が必要である。 さらに、患者の薬物療法を注意深く見直す必要がある。 重症大動脈弁狭窄症の患者は比較的 “後負荷固定、前負荷依存”、つまり後負荷の軽減では心拍出量は増加しない。 したがって、すべての後負荷軽減剤（アンジオテンシン変換酵素阻害剤、カルシウム拮抗剤、ブロッカー）は禁忌である。 しかし、軽度から中等度の大動脈弁狭窄症の患者においては、ヒドラジンのような血管拡張剤は心拍出量を増加させることができる。 硝酸薬と利尿薬は狭心症と鬱血の治療に使用できるが、心拍出量の減少を誘発する可能性があるため、十分な注意が必要である。 QOLに大きな影響を与える治療法として、心房細動の発症により減量した患者に対して、正常な洞調律を回復させることがある。 残念ながら、高齢の大動脈弁狭窄症患者の25％が心房細動を発症しているが、正常な洞調律への除細動が可能な患者はごく少数にすぎない。 このような患者では、洞調律を維持するために抗不整脈薬の積極的な使用を考慮する必要がある。

経皮的バルーン弁形成術は、手術適応のない重症の大動脈弁狭窄症患者を治療するための魅惑的なコンセプトである。 実際、この手術はしばしば血行動態の改善と症状の改善の両方をもたらす。 残念ながら、バルーン弁形成術は非常に高い再狭窄率に悩まされており、50〜75％の患者が6ヵ月以内に症状を呈したままである。 さらに、多くの施設で手技による死亡率と合併症の発生率が10％～25％であると報告されている

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