高リスク妊娠における子宮-胎児-胎盤循環に対するヨガの効果: A Randomized Controlled Trial

Abstract

Introduction. 胎盤形成障害や絨毛膜浸潤不全は多くの妊娠合併症の病因と関連しており、第1期の子宮動脈抵抗と相関している。 これまでの研究で、ヨガが妊娠経過の改善に役立つこと、またヨガによる可視化が人体組織の活性化に役立つことが示されている。 方法 59名のハイリスク妊婦をヨガ群（n = 27）と対照群（n = 32）に無作為に割り付けた。 ヨガグループは、妊娠12週目から28週目まで、標準ケアとヨガセッション（1時間/日、3回/週）を受けた。 対照群は、標準ケアと従来の妊婦向けエクササイズ（ウォーキング）を受けた。 測定は妊娠12週、20週、28週目に評価された。 結果 RM-ANOVAにより、双頭径（P = 0.001）、頭囲（P = 0.002）、大腿骨長（P = 0.005）、推定胎児体重（P = 0.019）はヨガ群（第28週）で有意に高い値が示された。 右子宮動脈（P = 0.01）、臍帯動脈（P = 0.011）、胎児中大脳動脈（P = 0.048）の抵抗指数は、ヨガグループで有意に低いインピーダンスを示した。 結論 ハイリスク妊娠におけるヨガに関するこの最初の無作為化研究の結果は、ガイド付きヨガの実践と視覚化により、子宮内胎児成長および子宮-胎児-胎盤循環を改善できることを示唆している

1. はじめに

胎盤形成の障害と胎児胎盤の低酸素症は、多くの妊娠合併症の病因と関連している 。 適切な胎盤形成には、母体の血液を絨毛間隙に送り込むのに主要な役割を果たす子宮絨毛動脈の広範な血管リモデリングが必要である。 トロフォブラストの十分な侵入により、螺旋動脈がこのように変化しなかった場合、子癇前症、早産、IUGR、妊娠年齢に対する小児の発生と関連があるとされている . 逆に、子宮卵巣および胎盤の血液循環が改善されれば、これらの合併症や、新生児の後期の慢性疾患を予防できると主張されている . 絨毛膜の浸潤は妊娠20週目までに完了する。 また、妊娠第1期の子宮動脈抵抗と絨毛膜の異常な浸潤には密接な相関があることが実証されている

「ヨガ」という言葉は、サンスクリット語の「結合」という意味の動詞yujに由来している。 これは、個人の意識と普遍的な神聖な意識との結合を意味し、特定の姿勢（ヨガアーサナ）、呼吸法（プラナヤマ）、手振り（ムドラ）、浄化法（クリヤ）、リラックス、瞑想法などの幅広い実践によって達成することができます。 後者の2つは、視覚化、ガイド付きイメージ、音の共鳴の練習など、幅広い練習を含みます。 これらのテクニックを使う根拠は、プラーナとその体内での動きについて簡単に紹介する必要があります

テクニックを使う根拠は、プラーナとその体内での動きについて簡単に紹介する必要があります

テクニックを使う根拠は、プラナ（prana）とその体内での動きについて簡単に紹介する必要があります。 ヨギックサイエンスによると、肉体の先には、プラーナが流れるより繊細なプラーニ体と、思考が処理されるメンタル体があります。 メンタルボディでの思考の周波数は、プラナボディでのプラナの流れに影響を与え、それが健康に影響を与えるのです。 視覚化と誘導イメージの使用は、制御できない思考に秩序を与え、そうすることでプラーナの流れを調整し、身体器官の健康を向上させるという考えに基づいています。

5000年以上の歴史を持つヨガの科学は、不安、うつ、メタボリックシンドローム、がん、心血管、筋骨格系、肺の障害など、さまざまな身体的・心理的健康状態に影響を与えることが示されている。 さらに、ヨガは、低リスクおよび高リスクの妊娠の結果を改善することが示されている。 ハイリスク妊娠におけるヨガの効果を調査する研究が計画され（インド政府保健家族福祉省AYUSH局の資金提供）、その結果、ヨガグループでは、妊娠高血圧症候群（PIH）、子癇前症、妊娠糖尿病（GDM）、子宮内発育制限（IUGR）が有意に少ないことが分かった（、0.042, 0.049, 0.05, resp.) 、SGA (small-for-estational-age) 赤ちゃんと低 APGAR スコアの新生児がヨガグループで有意に少なかった() 。 超音波による胎児の発育と子宮-胎児-胎盤血流の測定も同調査に含まれる。 本論文では、ハイリスク妊娠における効果は、ヨガ後の胎盤血流の改善によるものであるという仮説のもと、これらのパラメータに対するヨガの効果を報告している。 しかし、ドップラーデータの減少率がやや高いため、アウトカム論文のサンプルサイズは本論文のものと一致しない

2. 方法

2.1. サンプルサイズの計算

日本の研究で報告されたイベント比率（実験群0.185、対照群0.506）を用い、αを0.05、I型エラー確率を0.01、検出力を0.8として、1群27人の最小サンプルサイズを求めた。 本研究を立案した時点では、ハイリスク妊娠におけるヨガに関する研究発表はなかったため、最も近いカナコによる子癇前症予防のための簡単な水中運動に関する研究からのイベント比率を使用しました。 合計93名の被験者を募集し、最終的にヨガ群27名、対照群32名を対象に分析を行った

2.2. デザインと設定

これは無作為化制御プロスペクティブ層別単盲検試験であった。 “単盲検 “とは、婦人科医、産科医、放射線技師、検査室のスタッフがグループ選択について盲検化されていることを指す。 本試験は、インド・ベンガルールのSt. John’s Medical College and Hospital（SJMCH）およびGunasheela Maternity Hospital（GMH）の産科病棟で実施された

2.3. 選択基準

Inclusion Criteria(包含基準)。 妊娠12週以内の妊婦で、以下の危険因子のいずれかを有する者を本研究の適格者とした。 (1) 産科的転帰不良（妊娠高血圧症候群、子癇前症、子癇、子宮内発育制限）の既往、(2) 双胎妊娠、(3) 年齢極端：母体年齢20歳未満または35歳以上、(4) 肥満：母体肥満度30以上、および/または (5) 血縁者、すなわち姉、母、祖母に産科転帰不良の家族歴がある。 グループは募集時に危険因子に基づいて層別化され、各危険因子について同数であった。 しかし、研究期間中にデータが欠落したため、解析のためにグループを一致させることはできなかった。 除外基準 (1) 重篤な腎臓、肝臓、胆嚢、心臓疾患 (2) 生殖器系の構造異常 (3) 遺伝性貧血 (4) 発作性疾患 (5) 性感染症 (6) 安全かつ効果的に介入を実践することを妨げるあらゆる医学的状態。 糖尿病や本態性高血圧の女性を除外することはしなかったが、本研究に登録された参加者の中に、今回の妊娠以前にこれらの疾患と診断された者はいなかった

2.4. 募集と無作為化

妊娠12週目の被験者は、SJMCHまたはGMHの産科の受付で研究スタッフから声をかけられ、このプロジェクトについて紹介されました。 興味を持った人はスタッフに付き添われて外来棟の別室に行き、そこで研究の詳細を説明された後、プロトコールを使ってスクリーニングが行われた。 適格な被験者には、募集を完了し無作為化プロセスを開始するために、インフォームド・コンセント用紙に署名する機会が与えられました。 GraphPad Software (www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1.cfm, last accessed on June 16, 2013) によるオンライン乱数発生器を用いて、一組の数字を2群に無作為化した。 その後、選択したもの（ヨガまたはコントロール）を紙の伝票に書き、不透明な封筒に入れて密封し、番号を振って、鍵のかかったキャビネットに保管した。 募集した参加者にはIDが割り当てられ、グループ選択を決定するために利用可能な封筒の1つを選ぶことが許可された

2.5. 倫理的配慮とインフォームドコンセント

SJMCHの倫理委員会はこの研究の許可を与え、開始前にそのインフォームドコンセントフォームを承認した。 すべての参加者は、研究に参加するために、この同意書に署名する必要があった

2.6. 介入

各群の介入セットは、妊娠13週目の初めから28週目の終わりまで（合計28セッション）実施された。 ヨガ群は標準ケアに加え、センターで週3回1時間のヨガセッションを受け、自宅でも同じルーチンを実践するよう指導された。 対照群には、標準ケアと朝夕30分のウォーキング（病院で推奨されている日常的な妊婦の運動）を行った。 両グループの被験者には、練習内容や日々の身体活動に関する日記をつけてもらい、妊婦科を受診するたびに研究スタッフがチェックした。 ヨガクラスは、訓練を受けた大学院公認ヨガセラピストにより、SJMCH/GMH敷地内の予約された部屋で、指導書を用いて実施された。 両グループに提供された標準的なケアは以下の通りである。 (1）妊娠中の食事と栄養に関するパンフレット、（2）産科医による定期検診、（3）研究スタッフによる隔週のフォローアップ。 この隔週の電話フォローアップの目的は、被験者が介入の実践と病院の定期検診を守っているかどうかを確認することであった

ヨガの介入は3つのカテゴリーから非常に慎重に選択された。 (1）ヨガのポーズ、（2）リラクゼーションと呼吸法、（3）ガイド付きイメージによる視覚化。 ヨギーのポーズは，浮腫など妊娠による身体的副作用を軽減し，出産に向けて会陰部の筋肉を強化するために選択された。 リラクゼーションと呼吸法は、母体のストレスを軽減することを目的としたものであった。 誘導イメージによる視覚化エクササイズは、この研究の基幹となるもので、その使用根拠については、「考察」で詳しく述べている。 これらは、2つの仮説を検証するためにデザインされた。 (1）身体のある部位で注意が動くと、その部位のプラーナも動く、（2）身体のある部位でプラーナの動きが良くなると、その部位の循環が良くなる。 表1は、ヨガグループが実践したエクササイズの概要である。

本研究におけるこれらの視覚化と誘導イメージの実践の重要性から、それらについて簡単な説明が必要である。 最初の視覚化と誘導イメージのセッションでは、被験者は、吸気と呼気の際に空気を感じる鼻孔と上唇の間の場所に注意を集中するよう求められた。 続く視覚化と誘導イメージのセッションでは、被験者に子宮内の胎児と、胎児と胎盤をつなぐへその緒を視覚化するように指示した。 そして、母親の心臓から臍帯を通じて胎盤に健康な血液が流れ、胎児に栄養を運んでいる様子をイメージするよう被験者を誘導した。 データ分析

データ分析には、PASW Statistics（旧SPSS）バージョン18.0.3 for Macを使用した。 データの正規性の検定にはShapiro-Wilkの検定を使用した。 時間内に3回の測定を行うドップラーおよび胎児パラメータについては、反復測定ANOVA（RM-ANOVA）を実施した。 しかし、2群のベースラインデータ間の差が統計的に有意である場合（本研究では胎児心拍数パラメータ）、ベースラインデータを共変量として維持しながら、ANCOVA検定を使用した。 測定が2回しかない場合、ベースラインでガウス分布に従う変数についてはIndependent Samples -testを、そうでないものについてはMann-Whitney nonparametric testを使用した。 頻度を用いる場合は、グループ間の有意性を検定するためにカイ二乗検定を使用した。 採用と定着

図1にコンソーシアム図を示す。 募集した被験者の中に複数の危険因子を持つ者はいなかった。

3.2. 社会経済的および人口統計学的データ

自己報告式のアンケートで、被験者の年齢、体重、身長、社会経済、教育、宗教などの人口統計学的データを収集した。 被験者の経済状態は2つの方法で測定された。 (1)主観的には、対象者が申告した月々の世帯収入（インドルピー）を記録する。(2)客観的には、SJMCHの他のインドの研究グループが使用している社会経済状況（SES）用紙を対象者に記入してもらい、所有物と世帯の特徴を点数化して0から60点までの合計点を算出した。 これらの人口統計学的データは表2に記載されている。 両群とも被験者の大半は20歳から35歳であった（20歳未満は各群3名のみ、35歳以上はヨガ群1名、対照群2名）。

3.3. 胎児測定値

超音波胎児測定値を表3に示す。 両頭径、頭囲、大腿骨長、心拍数、推定胎児体重は、ヨガ群で非常に有意な改善を示した（<0.001, 0.002, 0.005, 0.006, 0.019 値、各）。 ベースラインの胎児心拍数（FHR）が両群で有意に異なっていた（）ため、ベースライン値を共変量としてANCOVA検定を行ったところ、介入8週（）と16週（）後にヨガ群でFHRが有意に低くなることが示された。

3.4. Uteroplacental Circulation

妊娠12週目、20週目、2週目に左右の子宮動脈でSystolic over diastolic ratio (S/D ratio), pulsatility index (PI), resistance index (RI), and diastolic notchが測定された。 これらの結果をTable 4に示す。 右子宮動脈では、RIはヨガ群で有意に抵抗が少なく（、RM-ANOVA）、PIはほぼ有意な結果（、RM-ANOVA）であった。 左子宮動脈では、RI（RM-ANOVA）およびPI（RM-ANOVA）においてほぼ有意な結果が得られた。 ベースライン（妊娠12週）において、右子宮動脈拡張期ノッチは、対照群の18.4％に対し、ヨガ群では22.6％で検出された（）。 左子宮動脈では、それぞれ32.3％と21.1％であった()。 子宮動脈の拡張期ノッチを有する症例は、妊娠が進行し、介入を行うにつれて両群とも減少した。 対照群に比べ、ヨガ群では統計学的に有意な差はなかったが、症例数はかなり少なかった。

3.5. 胎児胎盤循環

妊娠20週と28週に超音波ドップラー速度計測により臍帯動脈と胎児中大脳動脈のS/D比、PI、RIパラメータを評価した。 妊娠12週目にはこれらのパラメータを測定することはできなかった． 臍帯動脈のRIを除くすべてのパラメータは、ほぼ有意な結果を示したが、妊娠28週目には、ヨガ群で有意に改善された。 臍帯動脈については、妊娠20週目においても、すべてのパラメータがヨガ群で有意に改善された。 胎児胎盤循環の結果を表5に示す。 臍帯動脈、胎児中大脳動脈については、両群とも拡張期ノッチを有する症例は検出されなかった。

4. 考察

動脈抵抗指数（RI）は測定部位から遠い微細血管床による血流に対する抵抗力を反映する脈動血流指標と定義されてきた … 続きを読む 抵抗指数0は連続的な流れ、抵抗指数1は収縮期の流れがあるが拡張期の流れがない状態、抵抗指数1より大きい場合は拡張期の流れが反転している状態に相当する。 Pulsatility Index (PI) は血管内の血流速度の変動を表す指標であり、収縮期のピーク速度と拡張期の最小速度の差を心周期中の平均速度で割ったものに等しい。 これに対し、収縮期/拡張期（S/D）比は、両者の単純な比である。 妊娠 20-24 週の子宮動脈における高インピーダンスは、子癇前症の早期発症のリスクが最大で 80% 高いことと関連していることが示されている 。 また、RIと妊娠期間に対して小さい胎児の発育との間にも相関がある。 この研究では、抵抗指数（RI）を綿密に追跡調査しました。

ハイリスク妊娠におけるヨガによる視覚化とリラックスに関するこの無作為化対照研究では、ヨガグループは対照グループと比較して、子宮卵管と胎児卵管の血流速度が著しく良好であることが示されています。 右子宮動脈のRIはヨガ群で有意に良好であり（）、左子宮動脈では有意に近い値（）に達した。 また、臍帯動脈のRIは介入8週後（測定20週目）、胎児MCAは介入16週後（測定28週目）に試験群では有意に良好であった。 さらに、妊娠高血圧症候群（PIH）、子癇前症、妊娠糖尿病（GDM）、子宮内発育不全（IUGR）の発症がヨガ群で有意に少なかった（, 0.042, 0.049, 0.05, resp）。 また、SGA（small-for-gestational-age）児の出生数は、研究グループにおいて有意に少なかった（）。 また、分娩後1分以内と5分以内のAPGARスコアは、ヨガグループで有意に高かった() 。 胎児計測に関しては、両頭径（）、頭囲（）、大腿骨長（）、推定胎児体重（）がヨガ群で有意に改善した。

興味深いことに、臍帯RIは計測20週目で非常に有意となり（）、28週目で有意でなくなった（）。 読み方は成長する子宮の影響を受けているのかもしれない。 そうであれば、28週目のMCA流量の増加は、臍帯動脈には現れないが、ヨガ群では依然として胎児への血流が改善されていることを示しているのかもしれない。 この仮説は、ヨガ群では、ほとんどの胎児測定値が有意に改善され、合併症が有意に少なかったという事実によって、さらに支持される。 特に、血圧やストレスを下げる効果のあるヨガは人気があります。 妊娠高血圧症候群の薬物療法は、子宮動脈血流抵抗の減少には限界があるため、このことは重要である。 これらの知見にもかかわらず、CAM療法を含む妊娠中の臨床研究はまだ非常に少なく、間が空いている。 私たちは、ヨガの介入を用いたドップラー研究を1件だけ見つけることができましたが、その研究でも、ヨガ群では妊娠の合併症が少なく、出生時体重が有意に多かったと報告されています（）。 しかし、この研究は無作為化されておらず、抵抗指数に関するデータも報告されていない。 妊娠中の太極拳や気功を含む発表されたドップラー研究は見つけることができなかった。 しかし、妊娠中の運動の使用は広く研究されており、全体的な結果は、妊娠中の中程度から強度のある運動を支持している 。 さらに、妊娠後期の運動は、母体の子宮血流に有害な影響を与えることなく、母体の子宮動脈の脈動指数を一過性に増加させるようであることが示されている。

低用量のアスピリンを主とする抗血小板剤とカルシウムの補給は、有害な妊娠転帰のリスクを減らすことが示されている。 また、アミノ酸であるL-アルギニンの補給は、切迫早産の女性において、子宮動脈の脈動指数を著しく低下させ、中大脳胎児動脈と臍帯動脈の脈動指数を著しく増加させることが示されている。 それでも、この研究で観察された結果について、以前に主張した仮説の可能性を検討することは可能です。 妊娠は女性の人生の中でストレスの多い時期であり、以前想定されていたよりも大きな負荷を心血管系にかけると考えられるようになった。 これに対して、現在では、ヨガの実践がストレスを軽減することが広く受け入れられています。 したがって、本研究におけるヨガの介入は、母親のストレスに良い影響を与え、交感神経の緊張を緩和し、その結果、子宮動脈が弛緩し、血流が良くなった可能性がある。 ヨガは、高血圧患者の血圧と酸化ストレスのレベルを低下させることが分かっている。

最後に、この研究で用いられたヨガの介入は、ヨガの視覚化と誘導イメージに重点を置いてデザインされており、先に述べたように、身体のある部分に注意が向けられると、その部分でプラーナが動き、その結果、周囲の組織の循環が改善されるという仮説を検証しようとするものであった。 これらは、決して新しいアイデアではない。 8世紀の南インドの聖人、ティルミュラーは、かつて「心が行くところ、プラーナはついてくる」と言ったそうです。 また、紫外線写真を使って、ある経絡のツボを刺激すると、その経絡の気（鍼灸ではプラーナに相当）の加速度運動によって、その経絡の周囲の組織の循環が改善されることが示されている。 しかし、この概念はヨガで科学的に調査されたことはなく、特に妊娠中では調査されていない。 この研究のサンプルサイズは、具体的な結論を出すには小さすぎますが、この結果は、ハイリスク妊娠において、ヨガが重要な役割を果たすことを示唆しています。 妊娠高血圧症候群（）、子癇前症（）、妊娠糖尿病（）、子宮内発育制限（）の発生は、ヨガグループで有意に少なかった。 また、SGA（small-for-gestational-age）児の発生が有意に少なかった（）。 また、分娩後1分以内と5分以内のAPGARスコアはヨガ群で有意に高かった（）。 対照群では、PIHが11人、子癇前症が4人、子癇が2人であった。 子癇前症の4名のうち、ドップラー計測12週目に子宮動脈拡張期ノッチがあったのは1名のみで、20週目にはもう1名あった。 したがって、我々のサンプルサイズは、他のいくつかの過去の研究が確認しているように、妊娠24週以前の拡張期ノッチの予測可能性を検出するには十分ではなかった

5. 研究の限界

サンプルサイズは、子宮動脈の拡張期ノッチに対するヨガの潜在的効果について結論を出すには小さすぎた。 本研究の対象者のハイリスクな性質は、妊娠合併症による脱落者の増加によってサンプルサイズを小さくする一因となった。 もう一つの理由は、私たちの厳格な参加基準により、募集がより困難になったことであろう。 さらに、被験者の中には故郷で出産した人もおり、研究で必要とされるすべてのデータを対応する施設から収集することができなかった。 その結果、データの欠落が生じた。 さらに、他の病院では、分娩、帝王切開、分娩中の薬剤投与において異なるプロトコルを使用していた可能性があり、それが転帰データに影響を与えたかもしれないが、本論文の焦点であるドップラーデータには影響を与えていない。 最後に、このパイロット研究の目的の一つは、より大規模で包括的なフォローアップ研究の設計のための知識を得ることであった。 今後の研究では、妊娠期間や分娩数など、他のパラメータの収集も含める予定である。 1143>

ランダム化および盲検化の高い基準を守るために多大な努力が払われた。 データの入力、ダブルチェック、解析は非常に慎重に行われた。 また、サンプルプロファイルはベンガルール都市部の人口と密接に一致していた。 今後の方向性

我々は、この研究のデータを基に、より大きなサンプルサイズを持つフォローアップの多施設RCTを推奨する。 また、このような試験には3つのグループ、1つの対照群(歩行)と2つの研究群を提案する。

8.結論

ハイリスク妊娠におけるヨガの無作為化比較試験の結果、ヨガの視覚化と誘導イメージは、子宮卵管と胎児卵管循環におけるインピーダンスを大幅に減少できることが示されました。 このパイロットデータは、これらの結果を確認し、作用機序を精緻化するための大規模研究の動力として利用できる。

開示

Raghuramナガラートナ、リタMhaskar、アルンMhaskar、アンナムマトーマス、スロチャナガシェーラは共著者。

利害関係

著者はこの論文の出版に関して利害関係がないことを宣言している。

謝辞

この研究は、インド政府保健省内のAYUSH省のヨガ&自然療法研究中央評議会（CCRYN）からの助成金（助成番号 13-1/2010-11/CCRYN/AR-90 ）によって行われました。