閉塞性睡眠時無呼吸症候群の管理における尿道口蓋咽頭形成術の成功の臨床的予測因子

要旨

目的 閉塞性睡眠時無呼吸症候群の治療において、術前・術後睡眠ポリグラフで記録された声帯口蓋咽頭形成術が成功するための臨床パラメータを評価することである。 材料と方法 終夜睡眠ポリグラフィーによりOSAと診断された50名の患者を臨床的に評価し、Friedman staging systemに基づき病期分類を行った。 BMIと頸部周囲径を考慮し、閉塞部位を記録するためにMullerの操縦によるビデオ内視鏡検査を全員に実施した。 研究グループは、手術群と非手術群に分けられた。 50人の患者のうち22人が口蓋垂口蓋咽頭形成術を受けることになった。 手術群の選択は、主に頸部周囲長、患者のFriedmanステージ、患者の閉塞部位および/またはレベルのような臨床パラメータに基づいて行われた。 術後6ヶ月後に睡眠ポリグラフ検査を実施し、AHIスコアの変化を記録した。 結果 研究グループは50名の患者からなり、平均年齢は1歳であった。 UPPPは22名に行われ、術前のAHIが50％減少し、術後のAHIが< 20/hとなる手術の結果は95.2％であったと見られる。 6ヵ月後のAHIの変化を調べたところ、P値< 0.001で統計学的に有意であった。 結論 UPPPは、Muller’s maneuverを用いたビデオ内視鏡検査で検出されたFriedman stageと閉塞部位に基づいて適切に選択された患者の閉塞性睡眠時無呼吸症候群の管理のための理想的なオプションである

1. はじめに

閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）はよくある疾患で、男性の4％、女性の2％が罹患している 。 現在、この疾患は病歴、身体検査、画像検査、睡眠ポリグラフ検査によって診断される。 一般的な症状では、OSA患者を特定するための予測的価値は限られています。 上気道は、OSA の原因となる主な解剖学的部位です。 臨床検査では、重度の後顎骨、肥大扁桃、巨舌症および冗長柱、細長い口蓋垂、および中咽頭の混雑を指摘することができます 。 内視鏡検査は、咽頭がリラックスしている状態や活動している状態で、起きている患者や寝ている患者で行われているが、診断目的や手術が有益な患者を特定するための予測価値はまだ限られている … 耳鼻咽喉科医は、患者の口蓋、咽頭、頸部を検査し、適切な場合には OSA を疑うことができるユニークな機会を持っています。 病気の診断は、臨床症状と身体所見に基づき、実験室検査で裏付けされます。 睡眠ポリグラフ検査は、睡眠関連呼吸障害の診断において、依然として標準となっています。 上気道を空気圧で支持する技術である持続気道陽圧（CPAP）は、OSA の治療の柱である。OSA 患者のその他の選択肢としては、減量などの危険因子の修正、睡眠中に下顎または舌を動かす口腔器具、上気道をバイパスまたは拡張するさまざまな外科的処置がある . OSAに対して行われる最も一般的な外科手術は、1981年にFujitaらによって導入された口蓋垂口蓋咽頭形成術（UPPP）です。UPPPには扁桃切除（以前に行われていない場合）、後および前扁桃柱のトリミングと方向転換、口蓋垂と後口蓋の切除を含みます。 多くの場合、UPPPは他の鼻咽頭または中咽頭の処置と組み合わされる。 OSAの治療としてのUPPPの成功率は16％～83％と報告されているが、これは良好な結果の定義と患者の選択によるものである。 UPPP後の外科的成功または治癒をAHIの50％低下と定義した著者もいれば、この基準を絶対AHI20以下と組み合わせた著者もいる。

2 材料と方法

この研究は2010年1月から2011年6月までインド、ジャンムー・カシミール州のGovernment Medical College Srinagarの耳鼻咽喉科と頭頸部外科で行われ、施設倫理委員会によって承認された。 日中の過眠（EDS）、いびき、無呼吸を1つ以上訴えて当科に直接来院した患者、または他施設から紹介された患者はすべて高リスクと判定され、完全な評価を受けた。 この研究グループは、OSASの最もリスクの高い患者の中から選ばれ、徹底的に分析され、終夜睡眠ポリグラフを使用して閉塞性睡眠時無呼吸症候群と診断された合計50人の患者である。 Embletta Gold 装置を使用して睡眠時無呼吸を客観的に定量化するために、全患者の睡眠検査（病院での終夜睡眠ポリグラフィー）が行われ、データは Remlogic ソフトウェアを使用して分析された。 脳波、心電図、腹部運動、胸部運動、鼻サーミスタによるいびき鼻圧、Spo2値（パルスオキシメータ）、脈拍、体位、流圧（鼻カニューレ）などが検討項目である。 これらのパラメータを基に無呼吸、低呼吸、いびきレベル、酸素飽和度などに注目し、AHI（無呼吸・低呼吸指数）により患者を分類した。 睡眠関連呼吸障害の様々なイベント/指標である無呼吸は、鼻サーミスタまたは鼻圧カニューレによって記録された90%以上の気流の減少が10秒以上続くことと定義される。 低呼吸は、鼻腔圧カニューレによって記録された30%以上の気流低下、またはプレチスモグラフィーまたは鼻腔サーミスタの誘導によって10秒以上持続し、イベント前のベースラインSpO2%から4%以上飽和度が低下したものと定義されます。 無呼吸低呼吸指数（AHI）は、睡眠1時間あたりの無呼吸と低呼吸の回数と定義し、脳波で確認した。 頸部周囲長や肥満度など、重要な身体測定値をすべて集計した。 上気道の臨床評価は、鼻中隔の偏位や中咽頭気道の狭さ、扁桃の大きさなど、気道狭窄の要因となりうる異常の有無を確認し、舌・口蓋位を考慮した . フリードマンの舌位は、舌を突出させずに口を大きく開けた状態で口腔内の構造物を視覚化することに基づいています。 口蓋垂のグレードIは、観察者が口蓋垂と扁桃腺全体を視認することができる。 口蓋垂グレードIIは、口蓋垂は見えるが扁桃腺は見えない。 口蓋垂グレードIIIは、軟口蓋は見えるが、口蓋垂は見えない。 口蓋垂グレードIVでは、硬口蓋を観察することができます。 次に、すべての患者は、扁桃の大きさ、フリードマンの舌の位置、患者のBMIを含むフリードマン病期分類システムに基づいて病期分類された。 すべての患者においてMuller’s maneuverを用いたビデオ内視鏡検査が行われ、閉塞部位が記録された。 ビデオ内視鏡検査は光ファイバー喉頭鏡を用いて行われ、患者には閉じた口と鼻に対して強制的に吸気するように説明し、上気道の崩壊を後口蓋、後舌、下咽頭の各レベルで記録した。 50人の研究グループは、手術群と非手術群に分けられた。 50人のうち22人が口蓋垂口蓋咽頭形成術を受けることになった。 手術群の選択は、主に患者の頸部周囲長、BMI、Friedmanステージなどの臨床パラメータと、患者の閉塞部位および/またはレベルに基づいて行われた。 フリードマンステージIとIIで、ほとんどが後口蓋レベルの1レベル障害で、頸部周囲長がより小さい患者が手術に選択されました。

3. 結果

研究グループは、男性56％、女性44％、平均年齢50歳の患者から構成されている 表1. 患者さんの主訴は、84％にいびき、90％に日中の過度の眠気が認められました（図1）。 すべての患者を徹底的に評価し、頸部周囲径と体格指数（BMI）を検討した。 頸部周囲長は24cmから42cm、平均36.6cm、BMIは27kg/m2から40kg/m2、平均34.7kg/m2であった。 全患者の平均AHIは53/hで、22〜81/hの範囲であった。 50名の患者をFriedman tongue positionに基づいて分類すると，それぞれ0%，28%，46%，26%で，I, II, III, IVに分類された． 扁桃腺の大きさについては、30％の患者がグレード2、26％と24％の患者がグレード1とグレード3の扁桃腺肥大を示し、グレード0は12％、グレード4は8％に見られた。 これらの特徴をまとめて、すべての患者をFriedman病期分類システムでI、II、IIIの段階に分類した。 FriedmanのステージIは12％、ステージIIは32％、ステージIIIは56％であった。 研究グループの患者の閉塞部位を正確に決定するために、Muellerの操作によるビデオ内視鏡検査が行われた（図3）。 36%の患者には後口蓋の閉塞のみ、16%には下咽頭の閉塞のみが見られた。 残りの患者には多段階の閉塞が見られ，26%は下咽頭と後舌，12%は下咽頭と後頭蓋であった。 表2および図2に示すように，後口蓋と後舌が6％，後口蓋，後舌，鼻が2％，後口蓋，鼻が2％の患者であった。 上気道の虚脱の程度は、1+は最小虚脱、2+は50%虚脱、3+は75%虚脱、4+は気道の閉塞として等級付けされた。 50人の患者を手術群と非手術群に分けた。 手術群の選択は、頸部周囲長、BMI、扁桃腺のグレード、舌の位置、上気道虚脱のレベルなどの臨床パラメータに完全に基づいて行われた。 表3に示すように、これらのパラメータは手術群と非手術群で有意な差（P値< 0.001）を認めた。 扁桃腺グレードの基準では、表4に示すように、扁桃腺グレードの高い患者（54.5％がグレード3、27.3％がグレード2）が手術群に選ばれ、扁桃腺グレードの低い患者は非手術群に留められた（グレード1が46.4％、グレード2が32.1％）。 これは、P値<0.001で統計的に有意であることが確認された。 Friedmanの舌の位置から、手術群ではFTPが低い患者（Grade 2, 54.5%, Grade 3, 45.5%）が選ばれ、非手術群ではGrade 3 (56.6%), Grade 4 (46.4%) とFTPが高い患者を維持しました。 この差は、表5に示すように、P値<0.001で統計的に有意であった。 手術群22名では，表6，7に示すように，77.3％が後口蓋閉塞のみ，13.6％が後口蓋と後舌の閉塞，4.5％が後口蓋，後舌，鼻の閉塞，4.5％が後口蓋と鼻の閉塞であった． この患者群をUPPPに選択し，術前のAHIが50％減少し，術後のAHIが6349＞20/hとなるように手術したところ，95.2％の成績であった． 表9に示すように、術後6ヶ月で主症状に有意な変化が認められた。 6ヶ月後のAHIの変化は表8と図4に示すようにP値< 0.00で統計学的に有意であった。

Total テスト解析の様子です。 FTP 手術群 手術しない群 P値 % 2 12 54.9% % % % % % % % %% % % % 0 0.00 <0.001 (sig) 3 10 45.5 15 56.6 4 0 0.00 13 46.4 22 100 28 100 表5 Friedman tongue positionを基準とした手術群と非手術群の比較です。 4.5 閉塞部位 No. 患者数 割合 逆口 17 77.3 逆音+逆音 3 13.6 逆音+逆音 1 4.6 後鼻腔+後鼻腔 1 4.0%。5 合計 22 100 表6 ＜1574＞ 手術群の障害部位の患者の分布. . 1 1 1 Total テスト解析を行っています。 閉塞部位 外科群 非外科群 P値 Percentage シングル 17 77.1 1 1 1 1 ＜5986>1 ＜5946＞1 1 ＜5986＞1 ＜5946＞1 9 32.1 0.002 (sig) マルチプル 5 22.7 19 67.1.9 22 100 28 100 表7 閉塞部位の患者分布 手術群と非手術群の比較。 P値 16.1 16.116.1>0.001 (Sig)1 平均 SD 前- 前 後 前Op PSG AHIスコア/Hr 43.1 16.4 <0.001 (Sig) Post-Op PSG AHI score/Hr 13.2 4.1 4.0 16.4 16.1 表8 手術群の術前・術後AHI。 40.9 9.1 36.3 9 0.008 (Sig) 症状 術前 術後 P値 % いびき 18 81.1%未満 1.0% 1.18 3 13.6 <0.001 (Sig) EDS 20 90.0.9 2 9.1 <0.001 (sig) 睡眠障害 18 81.8 4 18.2 <0.001 (Sig) 朝の頭痛 9 2 0.020 (Sig) 忘れっぽい 8 8.3 9.1 9.1 9.1 0.020 (Sign) 忘れっぽい 9 9.1 9.1 9.1 9.14 4 18.2 0.157 (NS) Dry Mouth 11 50.0 4 18.2 表9 術前・術後の症状比較。 図1 提示訴えの分布図。 図2 ビデオ内視鏡で見たMuller操縦による閉塞部位。 図3 Friedman stageに基づく手術群と非手術群との比較。 図4 手術群の術前・術後AHI 4.AHIの推移。 考察 Uvulopalatopharyngoplasty はOSASの管理のために行われる最も一般的な外科手術ですが、ほとんどの研究はサンプルサイズが小さい、手術の成功の明確な定義に関するコンセンサスがない、およびUPPPとCPAPを盲検法で比較できないなどの理由で制限があるので、成功率およびOSA管理におけるUPPの役割は不明のままである. この研究の主な目的は、UPPPが成功する可能性の高い患者を特定し、失敗する可能性の高い患者と分けるための理想的な臨床パラメータを再定義し、患者選択の指針とし、転帰を改善することであった。 従来、UPPPの成功は、AHIが少なくとも50％減少し、かつ／または残存AHIが20以下であることと定義されていました。 BMI、扁桃腺グレード、フリードマン口蓋位に加えて、頸部周囲長、閉塞レベル/部位などの臨床パラメータを分析する研究形式は、OSASの管理におけるUPPPの成功結果を改善するためのガイド基準を増強しています。 FriedmanステージIとIIは手術の対象となり、ステージIIIは非手術群として比較された。 フリードマンステージは、患者のAHIの重症度と有意な相関があり、手術群の患者は非手術群に比べAHIの重症度が低いことがわかりました。 手術群の頸部サイズとBMIは非手術群に比べ、有意に小さいことが確認された。 ビデオ内視鏡によるミューラー操作で確認された閉塞部位に基づいて、後口蓋と後舌の患者のみを手術の対象とし、下咽頭と多段階の閉塞患者はすべて除外して、手術成績率を向上させました。 つまり、ビデオ内視鏡は、特に閉塞がどこでどのように起こっているかを知る必要のある外科医にとって、簡単に実施できる補完的な診断ツールなのである . 図4に示すように、術前のAHIが50％減少し、術後のAHIが< 20/hと定義された手術の成功率は95.2％であったと見られる。 UPPPの先行研究では、閉塞のレベルや部位が無視されているため、治療成功率は80%程度であった。 ほとんどの患者は下咽頭を含む多段階の閉塞を有しているため、後口蓋と後舌の閉塞のみを改善するUPPPでは十分な治療とは言えません。 このようにUPPPによる治療成績の向上は、Friedman staging systemに加え、頸部の大きさや閉塞部位を考慮した適切な患者選択によってのみ可能となる。 また，今回の症例では頭蓋顔面に異常がなく，下咽頭閉塞は考慮されておらず，層別化してもサンプル数は比較的少ない． 本研究の強みは、手術結果の解釈を強化する可能性のある作業質問票によって測定された主要症状におけるUPPP前とUPPP後の症状の変化を評価したことである。 手術後の主症状に有意な変化が認められました。 成功率はFriedmanらの発表より若干高いが、この解剖学的ステージングシステムで見られた反応は、UPPP手術が成功する可能性のあるOSA患者の層別化に有効な方法であることを示唆している 5. 結論 この研究は、UPPPの成功のためにOSAS患者の臨床評価パラメータを再定義した。 ビデオ内視鏡によるミュラー操作で検出されたFriedmanステージと閉塞部位に基づいて適切に選択された患者において、UPPPは閉塞性睡眠時無呼吸症候群の管理のためのより良い選択肢である。 口蓋レベルの閉塞はすべてUPPPで対処でき、満足のいく成功率を得ることができる 。