要旨
肝細胞癌では部分肝切除が生存率に優れることが知られているが、肝浸潤性腎細胞癌の場合、肝切除が困難な場合が多い。 そのため、良好な予後を得るためには、明確な切除断端のある完全切除が必要であると考えられる。 この稀なタイプのRCCに対して，肝前方吊り上げ術は半肝切除術の際に非常に有用であった． 63歳男性，大型右腎細胞癌と診断された． 腫瘍の直径は10cmで、下大静脈（IVC）に向かって腫瘍の血栓があった。 さらに、肝臓への直接浸潤を認めた。 右葉切除術後の残存肝容量と機能を温存するため、術前の門脈塞栓術（PVE）を試みた。 PVE後，切除容積は921cm3（71％）から599cm3（53.4％）へと減少した。 術中、腎動脈・静脈を剥離した後、Belghitiの原法に従って肝臓吊り上げ操作のために経鼻胃管を後肝腔に留置した。 大静脈を露出した肝実質切開後，血管ステープラーで右肝静脈を安全に切断し，右腎摘出術と肝半切除術を施行した． 患者は術後肝・泌尿器系の合併症なく回復し，18ヶ月間局所再発や新たな転移のない状態を維持している
1. はじめに
腎細胞癌（RCC）患者の約20～30％は、診断時に転移があり、原発巣に対する外科的介入後に遠隔転移を起こすと報告されている。 転移性RCC（mRCC）患者に対する適応は，依然として議論のあるところである。 Contiらの報告によると、標的治療時代に減量的腎摘除術を受けた患者の生存期間中央値は13カ月から19カ月に改善したが、減量的腎摘除術を受けていない患者の生存期間はわずかに（3カ月から4カ月）増加した …。 一方、局所進行のRCCに対しては、外科的手術が行われる。 隣接臓器に浸潤したRCCに対しては、腎臓と浸潤臓器の一括摘出が癌の制御のために必要である。 肝細胞癌の場合、部分肝切除の方が生存率が高いので、切除断端が明確な完全切除が必要である。 しかし、大量の肝切除を行う場合、術前に肝容量や機能を温存するための操作を行わないと、肝不全の割合が比較的高くなると報告されています。 特に、大腸がん由来の肝転移症例では、多剤併用化学療法を長期間行った後に肝切除を行うと、肝切除後の罹患率や死亡率が高くなるリスクがあることが報告されています . 術前の門脈塞栓術（PVE）は、術後の肝不全を回避するために残肝の肥大化を誘導する理想的な放射線介入である。 このPVEと肝切除の2段階の周術期戦略は、大型RCCに対する右腎切除とネオアジュバント化学療法との併用切除の場合にも必要である。 右肝の側方への動員は標準的な手技であるが、大型RCCを合併し、右肝が腹壁や横隔膜側に持ち上がった場合には動員は困難である。 従って、腎切除を伴う右肝切除には、大量出血の手術リスクを回避するために、別の安全なアプローチが必要である。 このような症例にはliver hanging maneuver(LHM)を用いた前方アプローチが有用であると報告されている
今回、我々は直接肝に浸潤した進行期RCCの稀な症例を経験した。 最新のネオアジュバント化学療法、術前PVE、LHMによる前方アプローチなどを組み合わせ、肝臓外科医との計画的な手術が成功したことを報告する。 症例紹介
63歳男性、無症状の総血尿を訴え個人病院を受診した。 CTで右腎臓に多血性腫瘍を指摘された。 腫瘍の直径は10cmで，腫瘍の血栓は下大静脈（IVC）に向かっていた（図1（A））。 また、肝臓への直接浸潤が認められた（図2(A)）。 局所リンパ節転移、多発性肺転移（図1（B））、左大腿筋内転移（図1（F））も認められた（臨床病期はT4N1M1）。 本症例は当院に紹介され治療を開始した。 当初、減量手術の適応に疑問があったため、既報のプロトコールに従い、術前にアキシチニブ治療を行った。 1ヶ月の治療で腫瘍血栓の短縮と原発巣の縮小が認められたが（図1（C））、肝浸潤は進行していた（図2（B））。 肺と筋肉内への転移は制御可能であった（図1(D)と1(G)）。 アキシチニブの増量にもかかわらず、初回治療から2ヶ月目に肝浸潤の悪化が明らかになった（図2(c))。 そこで、直ちに右腎一括摘出と肝切除の外科的介入を検討しました。 肝臓外科医と協議の上，化学療法による肝機能低下と肝大切開のリスクの高さを考慮し，右葉切除（浸潤腫瘍を含む）後に残存肝容量と機能を温存する周術期PVEを試みた。
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当院の外科の方針として、切除する肝臓について術前に高崎らの式を用いて15分でのインドシアニングリーン保持率（ICGR15）を決定することが求められている。 腫瘍体積を除いた推定切除肝体積（cm3）は、CT（コンピュータ断層撮影）により測定される。 今回の体積解析は、Synapse Vincent Work Station（富士フイルムメディカル株式会社、東京、日本）を用いて実施した。 本来、切除可能な体積が推定体積より少ない場合、あるいは推定体積が正常肝の65％以上の場合、術前PVEが選択される． 本症例では，ICGR15は5.7％，肝機能の総合評価はChild-Pugh grade Aであり，推定切除肝容量は921 cm3（全肝の71％）となった（図3（a））。 PVEは2名のインターベンショナルラジオロジストにより実施された。 塞栓に用いた物質はゼラチンリピオドール、セレスキュー（日本化薬、東京、日本）4枚を造影剤で混和し、その後右門脈に永久マイクロコイル2個を留置した。 PVE後の粗大化はなく，切除量は921 cm3から599 cm3（53.4 %）に減少し，PVE後14日目には523 cm3（46.6 %）の残存左肝容量増加が得られた（図3（b），3（d））． 術前のICGR15は18％と軽度に悪化していたが，高崎式切除許容量は維持されていた． 手術は3日間の休薬期間を経て、PVE後35日目に予定通り行われた。
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患者を左半身位にした。 第9肋間から胸腹部切開を行い、上腹部正中線切開を併用した。 泌尿器科医はまず上行結腸、横行結腸、十二指腸を動員し、右腎動脈を大動脈間部で切離した。 術中超音波検査により，腎静脈と右腎静脈郭清内に短縮した腫瘍血栓が残存していることが判明した． 腎臓と肝臓が緊密に連結しており、右側大静脈への腫瘍の連結が確認されたため、この段階では通常の肝動員を行うことはできなかった。 この時点で肝臓外科医を配備した。 LHMのために経鼻胃管を後肝腔に留置することは、Belghitiのオリジナル操作に従って行われた（図3(c)）。 腫瘍の肝臓への浸潤を確認後、切除に先立ち右肝動脈と門脈を結紮・分断した。 肝中央部での肝切除は、間欠的肝流入閉塞（15分間隔で3回）と中心静脈圧8mmHg維持による肝内大静脈の連続ヘミクランプで容易に達成された。 大静脈を露出させた肝実質切開後、血管ステープラーを用いて右肝静脈を安全に切断した。 最後に泌尿器科医が良好な手術視野のもと、腫瘍に浸潤した大静脈を直接閉鎖しながら部分切除を行い、最終的に右腎臓と右肝臓の合併切除を達成した。 他の後腹膜組織への明らかな浸潤は右副腎を除いて認めなかった。 総手術時間は8時間47分，総出血量は2370mlであった． 患者は術後肝・泌尿器系の合併症なく回復し，18カ月間局所再発や新たな転移のない状態を維持している（図1（E），1（H））。 術後1ヶ月からチロシンキナーゼ阻害剤による治療を開始した
2.1. 病理所見
腫瘍は細胞質明瞭な非定型多角体細胞（Fuhrman grade 2）からなり、主にsolidまたはnestedで増殖し（図4（C））、一部に乳頭状構造も認められた。 病理所見は明細胞性RCCに適合するものであった。 腫瘍細胞は腎静脈、腎盂、右副腎、肝臓に直接浸潤していた（図4（a）-4（b））。 原発部位と浸潤前面の病理学的な見かけ上の違いは確認されなかった（図4）。 腫瘍の約50％に壊死が認められ、閉塞した中サイズの血管が組織化されており、術前治療の効果が示唆された（図4）。 大静脈への癌細胞の明らかな浸潤は確認されなかった。
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3.Discussion and Conclusions
3.1.C. (a)大血管への浸潤（（b）矢印），(b)多量の壊死（（c）矢印），(d）矢印），（e）矢印），(d）矢印（（d）矢印）が認められる。 PVE
木下らは、肝切除後の肝不全を予防するために術前の門脈塞栓術を導入した 。 基本原理は門脈流の分岐部を閉塞することであり、その後同側の肝萎縮と対側の代償的肥大が起こる。 Makuuchiらは、治癒的手術に適した患者数を増やすために、胆汁うっ滞性肝疾患、慢性肝炎、肝硬変の患者にこの概念を初めて日常臨床に導入した 。 PVEの安全性が明らかになり、PVEの適応は術前に肝容量増加のための操作を必要とするすべての大切除に拡大された 。 実際、PVEは部分肝切除後の術後肝不全のリスクを低減することが多く報告されており、形態的な体積変化と比較して、実際の残肝の機能的変化は高いようである。 今回の症例では、局所麻酔でPVE術を行った。 門脈左枝を18G/15cm経皮経肝胆管ドレナージ（PTCD）穿刺針（CX-PTC針、Gadelius Medical K., USA）で超音波を使用して穿刺した。 門脈穿刺が成功した後，マイクロカテーテル（Carnelian® ER, TOKAI MEDICAL PRODUCTS, Japan）とマイクロガイドワイヤー（FATHOM™-16, Boston Scientific, USA）をPTC針の外側プラスチックチューブを通して門脈に留置した． マイクロカテーテルを右門脈に挿入後，ゼラチンスポンジ（Serescue®，日本化薬株式会社）にヨード油（Lipiodol®，Guerbet，フランス）を含ませたゲルとマイクロコイル2本を注入し塞栓を行った。 その結果，提案した肝残留率は1ヶ月の間に30％から43.9％に増加した． また、術後も良好な残存肝機能が保たれていた。 本例は、RCCにPVEを適応した英文文献の最初の報告である。 肝臓吊り下げ術
肝臓右葉に直接浸潤した局所進行RCC症例では、腎臓切除と右葉切除の併用手術が必要である。 従来はこの手術で右肝を完全に動員していたが、肝腫瘍が大きい、腫瘍が周囲の血管や臓器に浸潤しているなど、肝動員を行うことが危険または困難な症例に適用することが望ましい。 本症例では、大きな腎腫瘍が右肝、周囲の後腹膜組織、大静脈と強固に結合しており、肋骨弓による制限でリフティングスペースが確保できず、通常のモビライゼーションは不可能であった。 腎臓と肝臓の複合切除では、Belghitiらの報告にあるように、肝臓吊り下げ操作（肝臓吊り下げには8Fr経鼻胃管を使用）を用いた前方からのアプローチを選択した。 その結果，術中合併症もなく，en bloc resectionに成功した． 本報告は、肝吊り操作を用いた前方アプローチによる大型RCC切除の4例目である＜5454＞＜8127＞3.3. TKI時代におけるmRCC患者に対する減量手術の適応
過去10年間、TKIや免疫チェックポイント阻害剤などの薬剤が改善されたが、mRCC患者の予後は悪い（5年生存率が30％を超えない）と報告されている。 mRCC患者への適応は、依然として議論のあるところである。 Contiらの報告によると、標的治療時代に腫瘍減量術を受けた患者の生存期間中央値は13カ月から19カ月に改善したが、腫瘍減量術を受けなかった患者の生存期間はわずかに増加した（3カ月から4カ月）。 別の研究では、寡小転移がありパフォーマンスステータスが良好な若い男性患者には、腫瘍減量手術が有効である可能性が示唆された。 しかし、すべての研究はレトロスペクティブであり、現在進行中のプロスペクティブスタディの結果を待ちたい。 本症例では、術前のアキシチニブ投与により、原発巣、転移巣が縮小し、腫瘍血栓も短縮したが、RCCの肝内断面（浸潤前部）が増大した。 mRCC患者において、治療効果のばらつきが見られることがあります。 RCCでは腫瘍内不均一性が報告されています。 また、腫瘍細胞周囲の微小環境は、腫瘍細胞のいわゆる聖域として治療から保護されることがある。 このような症例に対しては、外科的手術が唯一の癌制御の選択肢となる。 我々の症例では、術後ソラフェニブ治療により術後6ヶ月間安定した病勢を維持し、de novo転移や局所再発は認められなかった。
我々は、局所進行RCCに対して、最新のネオアジュバント化学療法や有効なPVEなどの正確な術前準備、泌尿器・肝臓外科および放射線医との連携による安全な手術技術によって肝大切除とともに右腎の一括切除を成功させることができた。 進行期の患者さんを成功に導くためには、術前・術中の統合的な専門知識を取り入れた、綿密な計画を立てることが必要なのです。
略語
| PVE: | 周術期門脈塞栓術 | ||
| RCC: | 腎細胞癌 | ||
| IVC.PVE：PVE、PVE：PVE、PVE、RCC：RNV(Real Vin Levin Embolization)、RCC：RCC、RCC、RNV：RNV、RCC、RNV(Real Vin Leva)。 | Inferior vena cava | ||
| LVH: | Liver hanging maneuver | ||
| CT: | コンピュータ断層撮影 | ||
| ICGR: | INDOCIANINE GREEN保持率.ICR | LVD: | Intochenine Green保持率.ICR |
同意
この症例報告および付随する画像の公表について、患者から書面による同意を得ている。
利益相反
著者は利益相反がないことを宣言している。
謝辞
著者らは、臨床的アドバイスをいただいた宮崎県立野崎東病院・秋岡隆宏先生に感謝する
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