更新しました。 2019年7月
更新されました。 2014年2月
初掲載。 2004年9月
Allen P. Kaplan, MD
Medical University of South Carolina
Dept.オブ メディシン。 Pulmonary 96 Jonathan Lucas Street
Charleston, SC 29425
USA
定義
蕁麻疹は、かゆみを伴う一過性の皮膚の紅斑性の腫れで、通常は24時間以内に治まります。
症状
蕁麻疹はかゆみを伴い、中央に隆起した白い膨疹があり、周囲に紅斑の輪ができる。 病変は一般に丸みを帯び、周囲に広がる。 じんましんは、圧迫により滲出し、通常24時間以内に消失し、皮膚に瘢痕や変化を残さないことが特徴である。 発赤は、ヒスタミンに反応した皮膚表層の血管の拡張によるもので、かゆみを媒介するのと同じ神経線維によって開始される局所神経反射（軸索反射）によって増強される。
血管性浮腫は、じんましんを引き起こすのと同じ過程で、皮膚の深層にある小血管（静脈）が関与して腫れるため、しばしばじんましんに付随する。 じんましんが6週間未満であれば、その経過は「急性」とみなされる。 蕁麻疹が6週間を超えて持続する場合、「慢性」とされる。
急性蕁麻疹は、じんましんの発生する速度と、それが顕著になる時間の長さによって、大きく2つのタイプに分けられる。 1つは1～2時間持続するタイプで、一般的に物理的に誘発されたじんましんに遭遇することが多い。 誘発刺激は短時間しか存在せず、マスト細胞の脱顆粒が速やかに起こります。 このような病変の生検では、細胞浸潤はほとんど認められない。 第二のタイプは、顕著な細胞浸潤を生じ、個々の病変は36時間程度持続することがあります。 4049>
慢性自然じんましんは、好酸球、好中球および肥満細胞の様々な集積を伴う非壊死性の血管周囲単核球浸潤（CD4陽性Tリンパ球および単球）により特徴づけられる。 血管炎および蕁麻疹の患者は、蜂巣形成の原因および病因が、おそらく免疫複合体、補体活性化、アナフィラトキシン形成、ヒスタミン放出、好中球の蓄積、活性化、脱顆粒に関与する別の亜集団のように思われる。
原因
急性蕁麻疹
アレルギー性（IgE介在）反応である急性蕁麻疹は、子供と大人の両方によく見られます。 このタイプの蕁麻疹は、皮膚の肥満細胞が活性化して脱顆粒し、ヒスタミン、ロイコトリエン、血小板活性化因子（PAF）、トリプターゼやキマーゼなどの酵素、サイトカイン、走化性サイトカイン（ケモカイン）などが分泌されて起こる自己限定性プロセスである。 アレルギーの原因となるアレルゲン（食物など）が血液を介して皮膚の肥満細胞に到達すると、IgEと結合し、肥満細胞が活性化されて脱顆粒を起こす。 急性蕁麻疹の原因となるアレルゲンには、食品、薬剤（特にペニシリンなどの抗生物質）、ハチ、スズメバチ、キイロスズメバチ、スズメバチ、ヒアリなどの毒物などがあります。 アレルギー反応がじんましんや腫れを引き起こす場合、それは通常、摂取（食物、経口薬）または注入（薬物、刺傷）されたものである。 アレルゲンが皮膚に局所的に浸透することができれば、曝露された部位にじんましんが発生します。 例えば、ラテックス手袋に暴露した後、十分なラテックスが皮膚に浸透した場合、接触性じんま疹が生じる。
非特異的刺激
急性じんま疹は、明確なアレルゲンなしにマスト細胞の脱顆粒が生じる場合、「非特異的」刺激による。 例えば、ある種の放射線造影剤への暴露は、肥満細胞が存在する環境の浸透圧を変化させ、脱顆粒を引き起こすことがある。 急性蕁麻疹を発症した患者は、喘鳴、喉頭浮腫、痙攣、下痢、低血圧などの全身性アナフィラキシー反応を伴うことがある。
小児における急性ウイルス性疾患は、数週間持続しその後自然消退する蕁麻疹を伴うことがある。 これは通常、ウイルス性鼻炎、咽頭炎、または気管支炎の症状に付随している。 このような患者さんに抗生物質が投与されると、薬物反応の可能性も出てくるので、じんましんの原因ははっきりしなくなります。 ペニシリンや関連抗生物質が投与されている場合は、”ペニシリン・アレルギー “と決めつけるのではなく、ペニシリンやセファロスポリン・アレルギーの皮膚テストを実施することが望ましいです。 B型肝炎、伝染性単核球症（EBウイルス）、多くの蠕虫（ぜんちゅう）寄生虫は、すべての年齢層でじんましんと関連している可能性があります。
Codeine およびその他のアヘン剤由来の薬剤は、アヘン受容体の刺激によりマスト細胞の脱顆粒を引き起こすことがあります。 蕁麻疹および血管性浮腫は、アスピリンおよび他の非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）など、アラキドン酸の代謝を変化させる薬剤によって生じることがある。 4049>
誘発性蕁麻疹
物理的な蕁麻疹や腫れは、温度変化や圧迫、撫で、振動、光による皮膚への直接刺激などの環境因子によって誘発されるという共通の性質がある。 これらのじんましんは、遅延性蕁麻疹を除き、2時間以内に消失する。
物理的蕁麻疹
物理的に誘発されるじんましんや腫れは、温度変化などの環境因子や、圧迫、なでる、振動、光による皮膚への直接刺激によって誘発されるという共通の性質を有している。
寒冷依存性疾患
特発性寒冷蕁麻疹は、寒冷刺激にさらされた後に、そう痒、紅斑および腫脹が急速に発現することが特徴である。 腫脹の部位は、曝露された身体の部位に限定される。 疑われる場合は、角氷を前腕部に4〜5分間置くアイスキューブテストが行われることがある。 陽性反応は、刺激を取り除いてから10分以内に氷塊の形をした巣を形成する。 この反応の時間経過（すなわち、寒さへの挑戦の後、体温に戻ると蜂の巣が形成される）は、寒さへの暴露が前提条件であるが、蜂の巣形成は実際には温度が上昇すると起こるという2段階の反応が起こったことを示している
この現象を説明する一つの提案は、患者が寒さで引き起こされる皮膚抗原に対するIgE自己抗体を持っているというものである。 皮内反応のように患者の血清を前腕に注射する受動的移行（PK-testing）が報告されている。 48時間後にその部位でアイスキューブテストを行い、小さな膨疹があれば陽性となる。 これはHIV以前の時代に行われたものである。 血清の分画により、IgEが病原性抗体であり、IgEクリオグロブリンではないこと、すなわち寒冷下では凝集しないことが判明した。 従って、感作は寒冷時に起こり、細胞が暖まるとメディエーターの放出が進行するのかもしれない。 この仮説を検証する研究（寒冷誘導性皮膚抗原の同定）は、今のところ否定的である。
寒冷接触により身体の特定部位のみがじんましんを起こす局所寒冷じんましんは、低温障害などの素因の後に報告されており、皮膚内アレルゲン注射、ブタクサ免疫療法、虫刺され部位にも報告されたことがある。
全身性寒冷蕁麻疹は、全身性寒冷チャレンジによって生じる重度の全身性じんましんの形成で、身体の覆われている部分または覆われていない部分に発生します。
寒冷依存性皮膚炎は、皮膚を掻いた後、冷やすと顕著なじんましんができる。
運動誘発性疾患
コリン作動性または全身性熱性じんま疹は、運動、熱いシャワー、発汗および不安に伴う顕著な紅斑に囲まれた小さな（1mm）点状膨疹の発現を特徴とする。 一般に、病変は最初に頸部および胸郭上部に出現し、遠目にはじんましんを認めず、患者は顔面紅潮に見えることがある。 痒みは反応の顕著な特徴である。 病変は徐々に遠位に広がり、顔面、背部および四肢を侵し、膨疹は大きくなる。 一部の患者では、じんましんが混濁し、血管性浮腫に類似しています。 まれではあるが、流涙、唾液分泌、下痢など、より全身的なコリン作動性刺激による症状がみられることもある。 これらの様々な刺激は、コリン作動性神経線維によって媒介されるという共通の特徴を有する。 汗腺はパラドックスであり、アセチルコリンを放出する交感神経線維によって支配されている。 コリン作動性じんま疹は、感情的な刺激がじんま疹反応を引き起こす唯一のじんま疹の型である。 4049>
運動誘発性アナフィラキシーは、運動によりそう痒症、蕁麻疹、血管浮腫、喘鳴および低血圧を併発した一連の患者において初めて報告されたもので、この患者には、蕁麻疹、血管浮腫、喘鳴、低血圧があった。 運動誘発性アナフィラキシーで見られるじんましんは、コリン性じんましんに特徴的な小さな点状病変とは対照的に、大きなもの（10～15mm）です。 運動誘発性アナフィラキシーの亜型として、食物と関連するものが報告されています。 そのうちのひとつは、患者がアレルギーを持つ食物を食べてから5時間以内に運動した場合にのみじんましんが見られるものです。
その他の物理的に誘発される蕁麻疹または血管性浮腫
物理的に誘発される蕁麻疹または腫れの残りの形態は、dermatographismを除いて、比較的まれな疾患である。
Dermatographism
皮膚に文字を書く能力である皮膚文字症は、しばしば外傷性の蕁麻疹として現れる孤立した障害として発生することがあります。 舌圧子や爪で皮膚をなでた後に観察することで診断できるが、刺激レベルをコントロールできるダーモグラフメータを用いるとより定量的に診断できる。 反射性血管収縮による白線に続いて、典型的なwheal-and-flare反応にみられるような、そう痒、紅斑および線状の膨疹が生じる。 これは、しばしば臨床的意義の低い孤立した所見である。 しかし、症候性ダーマトグラフティズムは非常に重篤で衰弱させることがある。 また、症状が常に続いている場合、慢性自然じんま疹と混同されることがある。
圧迫性蕁麻疹/血管性浮腫
圧迫性蕁麻疹は、通常、圧迫後4～6時間経過した後に発症する。 患者は、正常な皮膚（すなわち、紅斑または表在性の浸潤性じんましんがない）を伴う圧迫による二次的な腫脹を訴えることがあるので、血管性浮腫という用語がより適切である。 その他、蕁麻疹が主体で、顕著な腫脹を伴う場合と伴わない場合がある。
日光蕁麻疹
日光蕁麻疹は、短時間の光照射により1～3分以内に蕁麻疹を発症するまれな疾患である。 典型的には、まず30秒程度でそう痒が生じ、続いて光照射部に限局した浮腫が生じ、その周囲に軸索反射による顕著な紅斑帯が生じる。 病変は通常、1-3時間以内に消失する。 反応を引き起こす光の波長に基づいて、6つの亜型が定義される。 I型日光蕁麻疹およびIV型日光蕁麻疹は、IgE抗体依存性である可能性がある。 遺伝性プロトポルフィリン症は、変異したプロトポルフィリンIXによる光線過敏性蕁麻疹である
水原性蕁麻疹
患者は水に接触すると温度にかかわらず小さな膨疹を形成する。
慢性自然じんま疹および血管性浮腫（CSU）
CSUは、じんま疹が6週間以上存在し、明らかな長引くじんま疹が急性じんま疹の再発の結果ではないと判断される場合に診断される。 通常、原因となる食物または薬剤を特定することはできず、蕁麻疹が6週間以上持続する場合、食物アレルゲンを原因として見つけることができないため、食物アレルギーに関する皮膚テストまたはRASTテストは推奨されません。 病変の形状や大きさは非常に多様ですが、ほぼ円形です。 病変は平坦ではなく、やや硬い感触で、12-24時間持続する。 この後者の特徴は、遅延型圧痛性蕁麻疹を除く誘発性蕁麻疹と区別される。 血管浮腫は約40％の症例に認められ、唇、舌、咽頭、四肢を侵すことがありますが、喉頭は侵されず、窒息の危険はありません。 4049>
CSUはアトピーとは関連がなく、すなわち慢性じんましんがない場合のアトピー性皮膚炎、アレルギー性鼻炎、ぜんそくの発症率は、集団としてのIgE値は正常より高いものの、これらの疾患の発症率と比較して増加します。 一部の患者には皮膚所見がみられるが、通常は前述のIgE依存性皮膚所見に比べれば程度は軽微である。 皮膚紋理は増減を繰り返し、蕁麻疹は重度から軽度まで、あるいは断続的に消失することがある。 これらの患者は、白血球数および赤血球沈降速度（ESR）が正常であり、全身性疾患の所見はない。 CSUは、IgE抗体が関与している可能性があり、プロセスの開始または持続に外部アレルゲンを必要としないにもかかわらず、古典的な意味でのアレルギー反応ではないようである。 CSUは、アレルゲン誘発性皮膚反応や物理的に誘発された蕁麻疹（例えば、デルマトグラフィアまたは寒冷蕁麻疹）とは異なり、組織学的研究により、小静脈周囲に肥満細胞の増加を伴う顕著な細胞浸潤が確認される。 甲状腺機能正常であってもサイログロブリンやミクロソーム由来の抗原（ペルオキシダーゼ）に対する抗体が存在する場合、関連が指摘されている。 慢性じんま疹の患者さんにおける甲状腺自己抗体の発現率は約24％です。 慢性じんま疹の患者さん全員について、甲状腺機能および甲状腺抗体のチェックを行う必要があります。 これらの抗体のいずれかが蜂巣形成の病原体であることを示すデータはなく、これらは関連した、並行した、自己免疫事象であると考えられている。
自己アレルギー
自己アレルゲンに対するIgE抗体の発症率は増加しており、病原性を持つ可能性があるとされている。 前述のサイロペルオキシダーゼやサイログロブリンに対するIgG抗体のほか、IgE抗パーオキシダーゼ抗体も高率に認められます。 とはいえ、病原的に重要であるためには、甲状腺抗原が皮膚に存在することが必要であろう。 正常対照群には存在しない自己抗原を指向するIgE抗体の遺伝子スクリーニングを行ったところ、非常に多くの抗体が同定された。 最も顕著だったのはIgE抗インターロイキン27であった。 インターロイキン27は、皮膚にも存在するが、表皮性であり、CSUでは表皮は正常である。
治療
急性じんま疹および血管性浮腫の治療
病歴および血液検査または皮膚テストから原因アレルゲンを特定することにより、じんま疹および血管性浮腫患者は病原アレルゲンを回避することができるようになります。 例えば、NSAIDsや抗生物質など、薬物に対する反応が示唆されている場合、医師は、今後の治療のために代替薬物群を特定し、可能であれば抗生物質の皮膚テストを実施して、特異的抗生物質アレルギーの診断を確定または否定する必要があります。 蕁麻疹や血管性浮腫の急性発作は、H1抗ヒスタミン剤で治療することができます。 1%のメントール水性クリームで治療すると、かゆみを抑えることができます。 膨疹は、締め付けの強い衣服が皮膚に接触する場所に発生することがあるので、ゆったりした衣服を推奨する。 かゆみは暖かい環境で悪化するので、特に寝室は涼しくすることをおすすめします。 全身性アナフィラキシー反応で蕁麻疹や血管浮腫が出た場合は、エピネフリンの自動注射器を処方してもらい、携帯するようにするとよいでしょう。 蕁麻疹のエピソードは、何の説明もなく、臨床的な意義が持続せず、再発の危険性もなく起こることが非常に多い。 抗ヒスタミン薬に反応しない患者には、コルチコステロイドの漸減コースで治療できる。
物理的誘発蕁麻疹
寒冷蕁麻疹、コリン性（全身熱）蕁麻疹、皮膚萎縮症などの疾患には、セチリジンまたはロラチジンなどの抗ヒスタミン薬で対応可能である。 これらの薬に反応しないほど重症の場合は、通常より高用量を使用することができます（例：ロラチジンまたはセチリジン10mg、1日4回まで）。 重症の場合、特定の薬剤を試すこともあります。例えば、寒冷性蕁麻疹にはシプロヘプタジン4-8mg、1日3-4回、コリン性蕁麻疹にはヒドロキシジン50mg、1日4回などです。 日光蕁麻疹（光線性蕁麻疹）は、紫外線に過敏な場合は、抗ヒスタミン薬とサンスクリーンで治療します。 特に可視光線の波長に対する感度は、屋外だけでなく屋内でも症状が出ることがあるため、難しいところです。 遅延型圧迫蕁麻疹は、症状がCSU（一般にCSUと関連する）に近く、抗ヒスタミン薬に反応しにくいという例外があります。 オマリズマブやシクロスポリンで治療することができます。 4049>
慢性自然じんま疹
第一世代の抗ヒスタミン薬は、抗ヒスタミン薬耐性になったときに優れた代替薬があるため、もはや必要ありません。 蕁麻疹がコントロールされており、追加薬剤が必要ない場合は、就寝時に25-50mgのHydroxamineまたはDiphendyramineを追加すると、不眠や残存する痒みに有効である。 H-2受容体拮抗薬やロイコトリエン拮抗薬はもはや推奨されていない。プラセボ効果を超える有効性の良い証拠はない。
抗ヒスタミン薬への反応が不十分な場合、オマリズマブを毎月150mgまたは300mg皮下注射で投与することが選択される。 UAS-7は、かゆみと蕁麻疹を0-3スケールで測定し、7日/週を乗じる。 従って、42点が最大（最悪）です。 患者の臨床経過を観察するのに有用なツールであり、それぞれ300人以上の患者を対象とした3つの第3相試験で使用された。 抗ヒスタミン薬やロイコトリエン拮抗薬に抵抗性を示す患者において、症状の顕著な消失が認められ、約60～70％の患者で週単位のスコアが6以下、40～50％で完全にコントロール、すなわちスコアがゼロになった。
Figure – Symptom score demonstrating response to 300 mg Omalizumab vs プラセボ during a 6 months trial.
6 か月の試験後に治療を中止すると症状が再発し、その後の研究では、薬を中止して再発しない人がかなりの数に上るには 1 年でも十分ではないことが示唆されています。 しかし、再発した後にオマリズマブを再開すると、再び良好な病勢コントロールが得られることが分かっています。 また、血管性浮腫や遅発性蕁麻疹は、蕁麻疹と一緒に反応します。 1週間（つまり1回の注射）で急速に反応する人がいる一方で、16週間（つまり4回の注射）かけてゆっくりと、徐々に症状が軽減していく人もいます。 投与後すぐにIgE濃度がゼロになり、肥満細胞や好塩基球に結合したIgEはオマリズマブの存在下で解離し、IgE受容体はダウンレギュレートされます。 これらのいずれか、あるいはすべてが肥満細胞の脱感作につながる可能性があり、どちらの効果が優勢かによって、反応の速い被験者と遅い被験者とが分かれる。 少なくとも4回の投与で効果が不十分と思われる場合には、450mgあるいは600mgに増量するか、300mgの投与間隔を2-3週間ごとに短縮することが考えられる。 これは一部市場での経験に基づくものであり、正式には研究されていない。 150mgから300mgの用量が承認されているが、すべての研究で300mgでの優れた有効性が示されている。
抗ヒスタミン薬が45%の患者を治療し、残りの55%でオマリズマブが有効だとすると、CSU患者の約83%で両薬が有効だと推測される。 オマリズマブの効果が認められない場合、次に選択される薬剤はシクロスポリンです。 一般的な成人の投与量は200mgで、3.5mg/kgを超えないようにすることが推奨されています。 腎機能および血圧への副作用の可能性があるため、患者さんは4～6週間ごとにBUN、クレアチニン、尿蛋白、血圧のチェックを受けます。 本剤は安全に使用でき、ほとんどの患者に副作用はない。 クレアチニンや血圧に副作用が出た場合、シクロスポリンを中止すると、通常3週間以内に回復します。 頻繁なモニタリングが重要です。 オマリズマブと同様に有効率は70％以上であり、以前は抗ヒスタミン剤抵抗性の患者さんに選択されていた薬剤です。 4049>
3剤併用療法が無効の場合、どのように対処すべきかを示した研究はない。 以前試された薬剤で、25-30%のプラセボ効果以上の効果があることが明確に示されていないものには、ダプソン、スルファサラジン、ヒドロキシクロロキン、ガンマグロブリン静注、メトトレキサートがあります。 タクロリマスはシクロスポリンと同じ薬物カテゴリーであり、代替となる可能性があります。 コルチコステロイドは急性に使用できますが、特に重症のエピソードには慢性的に使用することはできません。 40mg/日を3回投与（漸減せずに中止）すれば、血管性浮腫を治療できます。 5mg/日ずつ漸減する長いコース（合計10日間）は、代替薬を検討する際に一時的に改善することができます。
じんま疹性血管炎も同様に治療しますが、ダプソン、ヒロキシクロロキン、コルヒチンなどの他の薬剤（CSUには一般的に効果が低い）を試すことがあります。 ヒドロキシクロロキンは、特に低補体性蕁麻疹状血管炎症候群の治療に有用です。 様々なタイプの蕁麻疹状血管炎は、慢性蕁麻疹全体の1％未満です。 皮膚生検による確認が必要です。 発熱、皮膚以外の臓器病変、点状出血および/または膿疱、または瘢痕化した病変、36時間以上持続する病変が存在の手がかりとなる
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