良性発作性頭位めまい症（良性発作性眼振）

I．下方視力障害I． 主訴としてのめまいは、緊急治療室（ER）受診者の3～4％を占め、米国では年間15万人以上がERを受診していることになる。 めまい患者の20％近くが入院し、3分の1以上が末梢性前庭障害と診断される。 実際、めまいを訴えるER患者の最終診断では、前庭疾患が上位を占めています。 幸いなことに、めまい患者の90%は起因する診断を受け、75%は病歴と身体検査だけで病因を明らかにすることができる。

古典的には、医師はめまい、めまい（回転または運動感覚）、前兆、ふらつき、ふらつきに関する患者の説明は診断上有用な情報であると教えられてきた（すなわち、めまいとふらつきの訴えでは鑑別診断リストが異なるということ）。 しかし、急性めまいで救急外来を受診した300人以上の連続した患者を対象とした研究では、半数以上がどのタイプのめまいが自分の症状を最もよく表しているかを確実に報告できず、めまいのタイプは根本原因の信頼できる予測因子ではないことが明らかになりました。 現在のパラダイムでは、急性めまいの原因を、症状の発生時期や誘因に基づいて3つの前庭症候群に分類しています。 前庭という用語の使用は、めまいという症状を指し、根本的な原因を意味しない。

  • Triggered, Episodic vestibular syndrome（t-EVS）は、イベントによって引き起こされるめまいの反復性エピソードによって特徴づけられる。 患者は安静時には無症状である。 良性発作性頭位めまい症（BPPV）は、t-EVSを引き起こす最も一般的な疾患です。

  • 自然発症型前庭症候群（s-EVS）は、数分から数時間のめまいの再発エピソードとして現れます。 素因はあるようですが（例：前庭片頭痛における環境またはライフスタイル要因）、明確な誘因はありません。

  • 急性前庭症候群（AVS）は、単相性で突然発症し、数日間持続するめまいです。 前庭症候群のタイプを定義することは、身体検査の選択と解釈の鍵となります。

    良性頭位めまい症および良性発作性眼振としても知られるBPPVは、末梢前庭症の中で最も一般的で、生涯有病率は2.4％です。 BPPVの病態生理は、内耳前庭系の後三半規管に浮遊するゴミの術中観察から、よく知られている。

    前庭装置は、耳小骨、仙骨、および個々の膨大部から発生する3つの内リンパ含有半規管から構成されています。 この管には、有毛細胞が付着しているキュプラと呼ばれるゼラチン質の塊があります（図1）。 甲状腺と仙骨には耳石があり、ゼラチン質の中に埋め込まれた有毛細胞の上に位置している。 頭部の直線的、垂直的な加速度が耳石を動かし、有毛細胞を傾けて脳に運動を知らせる（図2）

    Figure 1.

    The vestibular system.

    Figure 2.

    Otolith/utricle.

    Figure 3.

    頭部インパルステスト

    図4.

    スキューテスト

    回転運動は前（上）、横（横）、後の三つの半月管内で内分泌循環により伝達されます。

    BPPVは、耳石が耳輪から半規管のいずれかに落下することによって起こり、過度の運動による症状を誘発する。 後半規管は最も依存性の高い位置にあるため，BPPVのほとんど（60～90％）が後半規管（PC）に関与している。 水平管（HC）BPPVの発症率（5～30％）は、PC BPPVよりも自然に寛解する可能性が高いため、おそらく過小評価されていると思われます。 前方管への病変は稀と考えられる。 Dix-Hallpike などの挑発的な身体検査操作や、Epley などの耳石を半規管から移動させる操作などが行われます。 90%以上の症例はCRMで治療が成功している

    II. 診断の確認 良性発作性頭位めまい症であることは間違いないか？ 歴史 その1：パターンの認識：

    BPPVの症例は、1921年にBaranyによって初めて記述されました：

    「発作は、彼女が右側に寝たときにのみ現れる。 このとき、右への強い回転性眼振が現れた。 この発作は約30秒続き、激しいめまいと吐き気を伴う。 これらの症状が止まった直後に再び頭を右に向けると発作は起こらず、この方法で新たな発作を誘発するためには、患者は仰向けか左側にしばらく横にならなければならなかった」

    BPPVの診断は、注意深い問診と身体検査によって臨床的に行われる。 患者は、自分自身や周囲が動いているような錯覚があるという。 その感覚は，回転している，傾いている，後ろに引っ張られている，といった特徴を持っていることが多い。 患者は、発作を誘発する動きの方向を特定することによって、患耳を特定することができる（すなわち、右を向くとめまいが誘発される場合は、右耳が冒されている）。 症状の質は、症状のタイミングや関連する誘因よりも正確ではないことが証明されている。

    BPPVのタイミングは、突然の発症で、短時間（数秒から1分）続き、エピソード性であるが、患者は、その後の吐き気や平衡感覚の狂いのため、持続時間を過大評価することがある。 例えば、頭を20度回転させると180度回転したように感じるなど、わずかな動きが大きな動きとして知覚されることが多い。 PC BPPVの発作は、特に首の伸展（棚の上の物に手を伸ばす）および重力に対する動き（横になる、仰向けから座る、前かがみになる）を伴う頭部の急速な位置変化を伴うエピソード性めまいとして典型的に経験される。 水平型（HC）BPPVの患者では、ベッドで左右に寝返りを打つとめまいが誘発される

    B. 病歴その2：有病率：

    BPPVは女性に多く、男女比は2：1～3：1で、通常5～7歳代に発症することが多いとされる。 高齢者はリスクが高く、このような集団では ADL機能の低下、転倒、うつ病との関連性を考えると、BPPVは「良性」ではないかもしれません。 さらに、高齢者のBPPVは、他のめまいの原因と共存している場合がある。

    BPPV症例の50～70％は特発性であり、特発性の症例は女性に2倍多いようである。 二次性BPPVの最も一般的な原因は頭部外傷で、症例の7～17％を占め、前庭神経炎は症例の15％に関与しているとされる。 右側で寝る習慣があるためか、右耳に多く発症する。 t-EVS前庭症候群の鑑別診断には、BPPV、起立性低血圧、後頭蓋窩腫瘤病変が含まれる。 後循環性脳卒中はBPPVを模倣することがあるが、より典型的には、持続的な（誘発的かつ一時的ではなく）めまい、重度の平衡障害を伴うAVS症候群として現れる；その他の神経学的および眼球運動的徴候および症状が典型的に存在する。 Dix-Hallpikeでは、ダウンビートとねじれ眼振（眼球の上極が関与する耳に向かって拍動する）が誘発される。 AC BBPV のまれさと、体位性ダウンビート眼振が中枢性病変に起因する可能性を考慮すると、これらの患者は中枢性のプロセスを評価する必要がある。 一般に、眼振のパターンが持続的にダウンビートである場合、純粋なねじれである場合、または、運河の再配置操作を繰り返しても症状や眼振が解消しない場合は、体位性めまいの中枢性の原因を検討すべきである。 姿勢性ふらつきを訴える患者には、仰臥位や寝返りで（起立性低血圧と矛盾する）症状が出るかどうかを尋ね、起立性バイタルサインを測定すべきである。

    患者の臨床症状に最も適した前庭症候群、t-EVSまたはAVSを定めることで、臨床医は検査の目標や解釈を適切に行える。 頭を動かしたときに起こるめまいを特徴とするt-EVSとは対照的に、急性前庭症候群の患者は、数日から数週間続くめまい、歩行不安定、吐き気、嘔吐、眼振を急速に発症する。 前庭神経炎または迷路炎がAVSの最も一般的な原因であるが、後方循環脳卒中が深刻な擬態となることがある。 脳卒中の危険因子を1つ以上持つAVS患者のコホートでは、Vesibulo-ocular reflex（VOR）、skew deviation、異なる視線位置での眼振の検査は、早期CTやMRI-DWIよりも脳卒中の診断に正確であると報告されている。 前庭神経炎の項を参照）

    メニエール病は、再発性のめまい、患耳の感音性難聴、変動性の耳鳴りや耳閉感を特徴とする症候群である。 めまいの持続時間はBPPVより長く、20分から数時間続くことが多く、体位変換によって誘発されることはない。

    その他の診断法としては、薬物中毒（例：ゲンタマイシン）、アルコール中毒、前庭片頭痛、一酸化炭素中毒、中枢神経系腫瘍（音響神経腫）、脱髄疾患、精神疾患などが考えられる

    D. 身体検査所見：

    BPPVは、慎重な病歴聴取と、患管を最大重力の方向に移動させ、一過性のめまいと典型的なパターンの眼振を誘発するポジショニング操作によって診断される。 Dix-HallpikeテストはPC-BPPVの診断のためのゴールドスタンダードと考えられている。 この操作を構成する頭部の動きは、後管内の内リンパの循環を刺激する

    テストを開始する前に、患者は無症状であるべきである。 患者には、これから行う動作について説明し、突然強いめまいや吐き気が起こるかもしれないが、2分以内におさまることを警告しておく。 テーブルの端から下に頸部が伸展できるようにテーブルを調節する。 これが不可能な場合は、患者の肩甲骨の下に丸めたタオルを置いて、首の過伸展を確保することができる。 患者を直立に座らせて、患者の頭を患側に45度回転させる。 この操作の間、患者の頭に手を添えて、45度の角度を支え維持する。 頸部を過伸展させ、ベッドの端から約20度垂らし、患側の耳を下にして患者を仰臥位で移動させる

    患者に、これが自分の症状を再現しているか尋ね、眼振の発生を観察する。 通常、眼振の発現には短い潜時がある(通常2～5秒)。 眼振は回転性で、速い位相が耳の下側に向かって鼓動し、30秒から1分後に消失し、繰り返し検査することで疲労する。 患者を直立姿勢に戻し、眼振の方向が反転するのを観察する。 その後、反対側を繰り返す（図5）。 眼振を認めないが、Dix-Hallpikeテスト中にめまいを感じるBPPV患者（BPPV患者の4分の1と推定）において、CRMは非常に有効であることが研究で示されている

    Figure 5.

    Dix-Hallpike test.

    血管解離の懸念がある場合や頸部の可動域が制限されている患者には注意が必要です、例．

    側方/水平方向のBPPVを疑う場合、仰臥位ヘッドロールまたはPagnini-McClureテストが実施される。 患者は仰臥位で頭を上にして中心位を向いて横たわる。 患者の頭部と体をすばやく片側に90度回転させ、耳がベッドの方に下向きになるようにする。 患者の目に眼振がないか観察する。 眼振が治まるか、症状がない場合は、頭部を上向きに戻します。 反対側へ90度回転し、再び眼振の有無を観察する。 地面（地軸方向）または天井（外軸方向）に向かって拍動する横方向の眼振は、陽性検査とみなされる（図6）。 より強い眼振を起こすロールの方向で患側を特定することが多い。

    図6.

    Supine head roll.

    E. どのような診断検査を行うべきか

    診断を確定するために、どのような臨床検査（もしあれば）をオーダーする必要があるか？ その結果はどのように解釈すべきか。

    検査室検査はBPPVの評価においてほとんど役割を担っていない。 めまいの診断評価に関する12の研究と4,500人以上の患者を対象とした系統的レビューでは、検査異常がめまいの病因を説明した患者はわずか26人（電解質異常3人、グルコース11人、貧血11人、甲状腺機能低下1人）だった。

    電子眼振（ENG）は眼のねじれ運動を記録しないので、診断にはほとんど役に立たない

    どの画像検査（もしある場合）を診断確立に役立つとすべきか？

    画像検査はBPPVの評価にはほとんど役に立たず、非典型的または異常な特徴がある場合にのみ行われます

    F. この診断に関連する過度に使用された、あるいは「無駄な」診断検査。

    n/a

    iii.

    2008年に、内科、救急医療、老年医学、耳鼻咽喉科、神経学、物理医学、リハビリテーションなど複数の分野の医師からなる専門家委員会が、BPPVの管理に関する証拠に基づくガイドラインを発表しました。 彼らは、BPPVの治療のために管状突起の再配置操作を助言し、症状に対する薬物療法を控えるよう勧告しています。 薬物は、主に重度の吐き気と嘔吐の緩和のために使用されます。

    同じ年に、Academy of Neurologyも同様の勧告を発表しています。 どちらも、薬物はプラセボより優れていないとし、鎮静、転倒、症状改善の遅れなどの潜在的なリスクを挙げている。 Epley maneuverは、PC BPPVを治療するための最も証明された管腔再配置法である。 一連のガイド付きまたは自己指示の動作により、外れた管石が後半規管から声帯に戻されます。 Epleyを行うには、まず患側の耳でDix-Hallpikeを行います。 頭部を過伸展させながら、眼振の発生を確認する。 眼振が止まったり、めまいが治まったりしたら（各位置で最低30秒）、患者の頭を90度回転させ、反対側を向くようにします。 続けて、顔を下に向けたまま、肩など体全体を回転させながら、患部でない側の方向へ回します。 最後に、頸部をわずかに曲げ、顎をわずかに下に向けた状態で、患者を座らせます。 (図7）。

    図7.

    Epley maneuver.

    血管剥離の懸念がある場合、頸部の可動域が制限されている患者などでは注意が必要である。

    Semont maneuverは、PC BPPV患者の首の伸展が制限されている場合に、Epley maneuverの代わりに使用されることがあります。

    CRMの11の無作為化試験のレビューでは、Epley治療群は、未治療の患者と比較して、症状の完全な解決率（ORの4.42）が有意に高いと報告されています。 さらに，Dix Hallpike testの陽性から陰性への転換率も治療群に有利な有意差があった。 治療による重篤な副作用はなく、報告された唯一の問題は、嘔吐や頸椎の問題により操作に耐えられないことであった。 EpleyとSemontという2つの操縦法を比較した2つの試験では、眼振の解消に差は見られなかった。 Brandt-Daroff maneuverは症状馴化のために考案されたものであるが、効果が低いことが判明した。

    治療後の頭部制限は、治療後15分間は直立姿勢でじっとしていることが賢明であると思われるが、大きな追加効果は得られない。

    HC BPPVの治療は、後方管の再配置と同じ成功率を誇っているわけではありません。 幸いなことに、HCの疾患は後管疾患よりも早く、自然に治る。 ヘッドロールテストで誘発される眼振の方向（geotropicとapogeotropic）により、特定のCRMが使用される。 Lempert またはバーベキューロール（仰臥位で患者を 360 度回転させる）は、地旋性眼振を伴う HC BPPV の治療に使用される。 HC BPPV の代替治療法として、患者に患部でない方の耳を下にして数時間横になるよう指示する強制延長位 置がある。 Gufoni’s maneuver と head-shaking は、HC BPPV の治療のための他の CRM である。 グフォーニ法とは、まず患部のない耳を下にして寝かせ（眼振が治まるまで1～2分維持）、頭をすばやく45度床方向に回転させ（2分維持）、その後直立姿勢に戻すというものである。 ヘッドシェイクは、1秒間に2回のサイクルで頭を左右に15秒間回転させるものである。 表I.

    表I.を参照。
    身体所見 検査異常時の尤度比（この因子により脳卒中の可能性が高まる） 検査異常時の尤度比（この因子により脳卒中の可能性が高まる は正常（この要因によって脳卒中の可能性が低下する）
    HINTS battery 17 0.01
    ヘッドインパルステスト 12 0.07
    方向転換眼振 3.3 0.0.80
    斜位検査 8.5 0.78
    四肢失調 18 0.0.66

    HINTS: Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew

    症状に対して薬物療法が必要な場合、前庭抑制剤と制吐剤が頻繁に投与されます。 前庭抑制薬の主な分類は、抗ヒスタミン薬、ベンゾジアゼピン系、抗コリン薬である。 抗コリン作用と抗ヒスタミン作用を有する前庭抑制薬は、制吐作用も有しています。 これらの薬剤はめまいをなくすわけではないが、患者が激しい吐き気と嘔吐を起こす可能性のある急性期の症状の重さを軽減する。 通常、経口薬よりも点滴薬が望ましい。 抗めまい薬は、重度の吐き気と嘔吐の場合に必要であれば、鎮静作用があり、前庭欠損の中枢補償を遅らせる可能性があるため、最初の数日間のみ投与すべきである

    ある薬と他の薬の効力を比較した研究はほとんどない。 末梢性めまいを呈する成人患者74人をdimenhydrinate 50mg IVまたはLorazepam 2mg IVに無作為に割り付けた二重盲検試験では、dimenhydrinateでめまいがより軽減されたと報告されている。 また、歩行能力はジメンヒドリナート投与後1時間および2時間で改善されたと判断されました。 ロラゼパムで治療した患者は、より多くの眠気を経験した。

    メクリジンは、米国で最も頻繁に処方されている抗ヒスタミン薬で、第一世代のヒスタミンH1ブロッカーとして、血液脳関門を通過して、前庭核から髄質の嘔吐中枢への信号を中断させることができる。 メクリジンは、メニエール病の治療薬としてより良く研究されており、その有効性について実施された2つのシステマティックレビューでは異なる結論が出されています。 1つはプラセボに対して有効であると結論づけ、もう1つは、試験の合計が判断するには不十分であると結論づけた。 BPPVの治療薬としてメクリジンを検討した無作為化比較試験はない。 即時管理.

    影響を受けた三半規管に特化したカナルリスリポジショニングマニューバは即時管理のために選択される治療法である.

    B. 管理のための身体検査のコツ

    N/A

    C. 管理への反応と調整をモニターするための臨床検査

    N/A

    D. 長期的な管理：

    BPPVは一時的であり、年間15％の割合で再発する可能性があるため、慢性的な管理戦略がしばしば必要とされる。 前庭療法は、慢性的な症状に対する慣れ、適応、補償を促進するために考案されたリハビリテーションの一形態である。 プログラムには、管腔の再配置、視線安定のための適応訓練、転倒予防のための姿勢制御訓練などが含まれます。 コクランレビューによると、CRMは短期的な治療では前庭リハビリテーションのエクササイズと比較してより支持的なエビデンスがあるが、2種類の治療の組み合わせはBPPVの症状からの長期的な回復に効果的である。 よくある落とし穴と管理の副作用

    N/A

    IV. 視覚障害、固有感覚障害、多剤併用などの併存疾患は、BPPVと鎮静薬物療法の両方に大きな機能的影響を与えるため、高齢のBPPV患者には特に注意が必要である。 BPPVを患う高齢の患者は、転倒の発生率が高い。 したがって、どのような治療戦略であっても、転倒リスクと歩行の安全性の評価、およびリスクを悪化させる薬剤の回避を含める必要があります

    A. 腎不全…

    標準的な管理に変更なし…

    B. 肝不全.

    標準的な管理に変更なし.

    C. 収縮期および拡張期心不全＜612＞＜5979＞標準的な管理に変更なし＜517＞＜3951＞D. 冠動脈疾患または末梢血管疾患＜612＞＜5979＞標準的な管理に変更なし＜517＞＜3951＞E． 糖尿病またはその他の内分泌疾患＜612＞ ＜5979＞標準的な管理に変更なし＜517＞ ＜3951＞F． 悪性腫瘍.

    標準的な管理に変更なし.

    G. 免疫抑制（HIV、慢性ステロイド、その他）.

    標準的な管理に変更なし.

    H. 原発性肺疾患（COPD、喘息、ILD）：

    標準的な管理に変更なし

    I. 消化器または栄養の問題＜612＞ ＜5979＞標準的な管理に変更なし＜517＞ ＜3951＞J．血液または凝固の問題＜612＞ ＜5979＞標準的な管理に変更なし＜517＞ ＜3951＞K． 認知症または精神疾患/治療.

    精神症状を悪化させる可能性があるため、鎮静剤や抗コリン剤の使用は避ける、および/または転倒のリスクを高める.

    V. ケアの移行

    A. 入院中のサインアウトの注意点

    N/A

    B. 予想される入院期間

    N/A

    C. いつ退院できるのか

    N/A

    D.

    N/A

    診療所でのフォローアップをいつ、誰と行うか？

    N/A

    診療所の初診に最適なように退院前に行うべき検査は何か？

    N/A

    外来受診前、または受診当日に行うべき検査は何か

    N/A

    E. 配置の検討.

    N/A

    F. 予後と患者へのカウンセリング

    N/A

    VI. 患者の安全性と品質対策

    高齢の患者、神経筋・関節障害のある患者、脆弱性骨折のリスクのある骨粗鬆症の患者に対しては、退院前に歩行と転倒リスクの評価を行うことが推奨される。 ベンゾジアゼピン系薬剤の使用は転倒リスクを悪化させる可能性があり、避けるべきである

    A. コア・インジケータの基準と文書化

    N/A

    B. 再入院を防ぐための適切な予防策とその他の対策.

    N/A

    VII.

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