編集部の皆様へ

抗血小板基底膜抗体病は急速進行性糸球体腎炎全体の20％を占めています1が、時に腎機能が正常の患者でも診断され、それらの患者は腎予後が良好であると言われています。 今回我々は、ネフローゼ範囲のタンパク尿を呈し、腎機能は正常で、肺の症状もなかった抗GBM抗体病の患者を報告する。 8900＞＜2181＞23歳非喫煙の大学生男性は，2週間前から両側下肢に軽度の浮腫を認めた． 肉眼的血尿，喀血，その他の肺症状はなかった． 過去の病歴は特記すべきものはない。 検査所見では7200mg/dayの蛋白尿があり，腎機能は正常であった（血清クレアチニン：1mg/dL）． 血清アルブミン値は4g/dLであった。 尿検査では顕微鏡的血尿を伴う3+の蛋白尿を認めた。 抗核抗体，抗二本鎖DNA抗体，HIV，B型肝炎，C型肝炎の各血清検査は陰性であった． 補体濃度は正常であった． 腎臓超音波検査は正常であった． 腎生検では、GBMに沿ったびまん性の線状IgG染色、びまん性の毛細管内増殖、40％の糸球体における細胞・線維性半月形成を認め、抗GBM抗体疾患と一致した(図1)。 多数の糸球体で分節性の瘢痕化がみられた。 血清中の抗GBM抗体陽性で診断が確定すると同時に、プラズマフェレーシスと免疫抑制療法が開始された。 抗体が消失するまで14回のプラズマフェ レーシスが行われた． 3日間のパルスメチルプレドニゾロン投与（500mg/日）の後、経口プレドニゾロン投与（1mg/kg/日から開始し徐々に漸減）を維持し、毎月750mgのシクロホスファミド点滴静注を行った。 12回のシクロホスファミド静注後、血清クレアチニンは1.3mg/dL、アルブミンは3.1g/dL、24時間蛋白排泄量は4g/dayであった。 その後、低用量のプレドニゾロン（5mg/日）とアザチオプリン（100mg/日）の併用療法が維持された。 しかし、この治療で腎機能が悪化し、1年半後にクレアチニン値が2mg/dLに、蛋白尿が6g/dayに増加したため、2度目の生検を行わざるを得なくなった。 このとき血清抗GBM抗体とANCAは陰性であったが、組織形態学的検査ではクレッセント、GBM上のIgGの線状免疫蛍光染色、著しい慢性傷害を伴う進行性の病変が認められた（図2）。 メチルプレドニゾロンのパルス投与に続き、プレドニゾロンの経口投与、シクロスポリン、ミコフェノール酸モフェチルを投与したが、腎機能のさらなる悪化は防げなかった。 さらに、ヘルペス・ゾスター感染症に罹患し、放線菌による頭蓋内膿瘍と格闘することになった。

この抗GBM抗体病の患者さんは、ネフローゼ範囲の蛋白尿を呈し、腎機能は正常であった。 診断時の腎機能が正常であったにもかかわらず、集中的な治療を行ってもESRDを防ぐことができなかった。

この患者についてまず興味深い点は、診断時の臨床・検査データである。 腎機能が正常で肺の症状もない珍しい病態で、腎生検の適応はネフローゼ範囲のタンパク尿であった。 孤立性ネフローゼ症候群は，時に腎機能障害を伴うことがあるが，抗GBM抗体病の古典的な特徴ではない． これらの患者さんにおけるネフローゼ症候群の原因は、ほとんどの症例で膜性糸球体腎炎2、Minimal Change disease3 IgA腎症4、膜増殖性糸球体腎炎5が併存する糸球体障害である可能性があります。 本症例では、光学顕微鏡検査および免疫蛍光検査により、糸球体病変を伴うものは認められませんでした。 電子顕微鏡検査はできなかったが、ステロイドやシクロホスファミドに蛋白尿が反応しないことから、minimal change diseaseを伴う可能性は低い。

本症例のもう一つの興味深い点は、初期に腎機能が正常であったにもかかわらず、進行性の経過をたどったことである。 この疾患の予後は初期クレアチニン値に大きく依存することが知られている。6 抗GBM抗体病で発症時に腎機能が正常な患者は、一様に腎臓の予後が良好であった。 抗GBM抗体病の非典型的な症状については、いくつかの仮説が提唱されている。 8 IV型コラーゲンのα-3鎖の非コラーゲンドメインに対する自己抗体の存在は、抗GBM抗体病の異なるプレゼンテーションをもたらす可能性が示唆されている9。 抗GBM抗体はIgG1またはIgG4である可能性が高く、IgG1のみが補体を活性化することが示されている10

結論として、抗GBM抗体疾患は、腎機能が正常でネフローゼ範囲のタンパク尿を呈することがあり、これらの患者では適切な治療によりESRDを予防できないかもしれない

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