US Pharm. 2012;37(7):HS-9-HS-12.

胸膜炎は、胸膜炎とも呼ばれ、肺の頭頂胸膜に炎症が起こる病気です。 臨床的には、鋭い痛み、局所的な痛み、深い吸気や咳で悪化する痛みとして認識され、胸膜炎には様々な原因が考えられます1。 この記事では、胸膜炎と胸膜炎性胸痛の生理学と一般的な症状を確認し、原因や治療法について説明します。

Anatomy and Physiology

胸膜炎とそれに伴う胸痛を理解するには、肺とその神経支配の解剖と生理を理解する必要があります。肺、胸壁、胸郭は、頭頂胸膜と臓側胸膜と呼ばれる連続した2層の上皮で覆われている（図1）。頭頂（外側）胸膜は、胸壁、胸郭、縦隔を覆う上皮の裏地であり、臓側（内側）胸膜は、肺の全表面を覆っている1、2。 頭頂胸膜は、体性疼痛受容体である横隔神経に支配されており、疼痛信号は速やかに伝達され、鋭い局所的な疼痛をもたらす。 一方、内臓胸膜は内臓から自律神経が供給されており、痛みの感覚はあったとしてもゆっくりと伝達され、鈍く、痛く、わずかに限局した痛みとして特徴づけられる。2

胸膜と内臓胸膜の間には、漿液性の胸腔が存在する。 胸水は、吸気時に生じる陰圧によって胸膜血管から分泌される。 胸水は吸気時の陰圧により胸膜血管から分泌され、頭頂リンパ系を経て臓側胸膜に連続的に吸収される。 胸水は胸壁と肺の間の潤滑油となり、吸気・呼気の際に肺をスムーズに滑らせる。2 胸膜の平滑面に炎症が生じたり、胸膜の空間が拡大・縮小すると、胸膜摩擦音（胸膜がこすれることによって生じるキーキー音や耳障りな音）が生じる。 胸膜炎のこの古典的特徴は、肺の聴診によって検出され、臨床医が胸痛の原因を特定するのに役立つ3

通常の肺活量では、胸腔が拡張する際に胸膜腔に陰圧が生じる。 2,4

胸水（胸膜腔に過剰な液体が溜まること）の原因として、3つのメカニズムが考えられている。 もう1つは、肺や肝臓からの逆流によって胸水が胸腔内に排出され、胸水が貯留することである。 これは、心臓が心拍出量を維持できないうっ血性心不全の患者さんに見られるもので、肺うっ血を引き起こします。 この肺循環のうっ血により、肺胞から胸膜腔に液体が漏出することがある。 2,4 このタイプの閉塞は、腫瘍が胸膜に浸潤した場合に生じることがある。 前述したように、胸膜炎の患者に共通する特徴は、胸膜摩擦であり、これは頭頂胸膜と内臓胸膜がこすれて摩擦を起こすものである。 この摩擦は、胸膜の炎症によって起こるもので、急性のものと慢性のものがある。 身体検査では、呼吸音の低下、喘鳴、喀痰を伴う咳嗽、急速で浅い呼吸などの所見がみられることがあります。 1-3

診断

胸膜炎は、軽度から生命を脅かすまでの幅広い疾患を示唆している可能性がある。 臨床医はまず、肺塞栓症、心筋梗塞、気胸などの重要な診断を除外するために、診断検査を実施する必要がある。 気胸、肺炎、胸水は、胸部X線検査やCT検査で容易に確認することができる。 胸部X線検査で確認できる所見と特徴には、浸潤（すなわち、肺炎）、胸水（すなわち、肺塞栓症、悪性腫瘍）、および/または肺マークが確認できない（すなわち、気胸）1

CTスキャンは、胸部X線検査と同様の多くの所見を提供できるが、より確実な診断となる。 患者が心筋梗塞、肺塞栓症、心膜炎を示す徴候や症状を示した場合、心電図評価を行うことが推奨される。 CBC、Dダイマー、動脈血ガス、培養などの臨床検査によって、医師は疑わしい診断に対してさらなる検査を指示することができる。 多くの場合、胸膜炎の原因は症状の現れ方（急性（数分から数時間）、亜急性（数時間から数日）、慢性（数日から数週間）、再発）によって区別することができる。 1

原因

胸膜炎の一般的な原因は、外傷、心臓損傷後、感染（ウイルス、細菌、寄生虫など）、呼吸器疾患、苛性曝露（薬剤誘発など）、自己免疫疾患、悪性腫瘍（TABLE 1）などがあげられる。 ウイルス感染症はより一般的な原因のひとつですが、特発性や非特異的な原因もありえます。 非特異的胸膜炎は、診断のために胸膜生検を受けた患者の30〜40％に認められる。 2,5

40 歳以下の成人を対象とした Branch と McNeil によるレトロスペクティブ分析では、特発性およびウイルス性胸膜炎と肺塞栓症の患者を区別するアプローチを決定しようとしました。 特発性またはウイルス性胸膜炎が最も多く、症例の53％を占めた。 胸水の存在は、胸膜炎が肺塞栓症に続発する確率を有意に増加させた。 肺塞栓症は重症であり、肺塞栓症と他の原因との臨床的特徴が非常に類似しているため、この疾患を他の原因と区別することは必須である6。

薬剤性肺疾患については多くの症例報告があるが、胸水、胸膜炎、胸膜肥厚を含む薬剤性胸膜疾患についてはほとんど注目されていない。 MorelockとSahnは、胸膜疾患と関連する薬剤を特定し、所見と治療への反応を調べるために、1966年から1998年までの文献をレビューした。 薬物の影響は、薬物への曝露により胸膜疾患が生じた場合、薬物の中止により胸膜反応が消失した場合、および再曝露により薬物誘発性胸膜疾患が再発した場合に寄与しているとされた(8)。 多くの薬剤誘発性胸膜疾患のメカニズムは仮説にとどまっていますが、薬剤誘発性胸膜疾患の発生メカニズムとして、過敏症またはアレルギー反応、直接毒性作用、酸素フリーラジカル産生の増加、抗酸化防御の抑制、化学物質誘発性炎症の5つが同定されています7,9。

治療方法

胸膜炎の管理および治療には、患者の徹底した評価、胸膜性胸痛のコントロール、基礎疾患の治療（TABLE 3）が必要である。治療は、過去の病歴、社会・家族歴、現在服用している薬に関する質問と、患者が経験している胸膜痛に特化した質問を含む詳細な患者評価の後に決定される。議論すべき要因には、痛みの発生と持続時間、痛みの種類、緩和要因（薬物または体位）が含まれる（ただし、これらに限定されない）1、2

胸膜炎とそれに伴う胸膜痛に対して、非ステロイド抗炎症薬（NSAID）は、胸膜空間の炎症の初期治療として頻繁に処方されている。 NSAIDsは、呼吸駆動の低下や咳反射に影響を与えないため、理想的である。 NSAIDsが無効、禁忌、または忍容性がない場合、オピオイド鎮痛薬を慎重に使用できる。1,2 NSAIDsを使用する場合、クラス効果が生じると考えられているが、胸膜性胸痛の治療に対するNSAIDs使用に関するヒト研究は、インドメタシンに限られている1。 胸膜炎に対するインドメタシンの推奨用量は、1日3回まで50～100mgを食事または牛乳と一緒に経口投与することである。 患者は24時間ごとに痛みの軽減度を評価し、優、良、可、不可と評価した。 11名(65%)が24時間以内にgood-to-excellentの疼痛緩和を得た。 しかし，5名（29％）の患者が24時間後に鎮痛効果が得られず，インドメタシンを中止していた。 10

三環系抗うつ薬や抗けいれん薬の使用は、神経障害性疼痛や持続性胸膜痛症候群の患者の治療において、限られた役割しか持たないかもしれない3。 痛みの強さと日常生活への支障の間には強い関係があり、それによって全体的なQOLが低下する。3,11 これらの心理的要因を最小限に抑えるための対策は、痛みのコントロールを最適化する上で薬物と同じくらい重要である。 胸膜炎の原因が診断されたら、特定の治療法を開始すべきである。

このセクションの残りは、胸膜炎のより一般的な原因の専門的治療について述べる。

気胸：気胸は、胸腔内に空気が存在することで、自然発生、外傷後、手術後、または医原性に起こることがある。 気胸に続発する胸痛の具体的なメカニズムはよくわかっていませんが、胸腔内の空気が好酸球性胸膜炎を引き起こす可能性が示唆されています。 気胸に対する明確な薬物治療は存在しないが、ほとんどの症例は自然治癒するか、従来の管理で解決する。 緊張性気胸は、胸痛の原因として生命を脅かす可能性があるため、来院した患者には直ちに注意を払う必要がある。 自然気胸の場合、胸膜内局所麻酔薬（すなわち、ブピバカイン）が研究されているが、結果は限られている3,12

肺塞栓症。 胸膜痛は、塞栓の影響を受けた内臓胸膜の炎症に起因する頭頂胸膜の刺激によって引き起こされる。 肺塞栓症の初期症状に続いて生じることがある。3 現在の臨床ガイドラインに基づく迅速な特定と管理を迅速に開始すべきである。

腫瘍。 胸膜悪性腫瘍は、胸膜および胸壁から発生するか、胸膜外のがん（例、中皮腫）からの転移として現れることがある3。胸膜悪性腫瘍患者の疼痛管理は、疼痛の改善、呼吸困難の緩和、および患者のQOLの向上を目的としている。 薬物療法（すなわち、NSAIDs、オピオイド鎮痛薬）が患者の痛みをコントロールできない場合、放射線療法が胸壁痛の緩和のための代替となることがある。 完全には維持できないが、放射線療法は中皮腫患者の約60％で胸部痛を緩和することが実証されている13

肺炎または胸膜感染症。 Brandenburg氏らは、肺炎球菌による肺炎の特徴と感染後30日の症状を評価する前向きコホート研究を実施した。 これらの感染症に伴う痛みは、肺実質の感染に伴う二次的な胸膜炎から発症すると考えられている。

まとめ

胸膜炎は、主原因に続発する無症候性の胸痛を伴う疾患である。 NSAIDs（特にインドメタシン）とオピオイド鎮痛薬は、胸膜炎の治療の主役であり、原原因の特定と治療も重要である。 胸膜炎は、肺塞栓症、肺炎、心筋梗塞など様々な疾患が原因となりうるが、薬剤性である場合もある。 患者が胸膜炎性胸痛を呈した場合、生命を脅かす疾患を最初に考慮することが肝要である

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