はじめに

肺塞栓症（PE）は、年間発症率が成人10万人あたり110人とよく見られる疾患で、近年増加傾向にあります1、2。症状は無症状から循環虚脱後の閉塞性ショックまで様々です3。全死亡率は高いだけでなく、非常に多様です。 最近の研究では、3ヶ月後の総死亡率は8.65％でした。4 中心動脈が最もよく侵されるのに対し、セグメント下のPEは4～7％の症例です7-9。しかし、多くの研究で、最大30％の患者にセグメント下の病変があると報告しています9

PE の範囲の臨床的関連性はまだ議論されており、多くの研究でセグメント下の病変の患者での抗凝固療法の役割は議論されています10、11。

本研究の目的は、当院におけるPE患者の臨床的特徴を説明し、疾患の範囲に基づく予後を分析することである。

方法

2005年1月から2010年12月の間にスペインの複合病院PontevedraでCT胸部スキャンでPE12と診断された18歳以上の全患者についてレトロスペクティブな研究を行った。 フォローアップは生存期限である2012年1月31日に終了した。 従って、最短追跡期間は14ヶ月であった。 患者の選択には、コード化された病院退院時の行政データを使用した。 データが不完全な患者、および/または、胸部CTスキャン以外の方法で診断された患者は、最初の470人の患者サンプルから除外された。 6016>

以下のデータが分析された：

  • 個人情報：年齢、性別、喫煙、肥満（肥満指数>30）、

    • 個人情報：年齢、性別、喫煙、肥満（肥満指数>30）。

    • 臨床、身体検査および追加検査データ：最近の手術、麻酔、外傷、癌、長期の旅行および/または固定化、下肢麻痺、中心カテーテルの挿入、血栓症または抗リン脂質症候群、静脈血栓塞栓症（VTE）既往、下肢静脈瘤、妊娠、避妊、ホルモン療法など。 頻呼吸、クレピタントラール、下肢DVTの兆候；バイタルサイン、収縮期低血圧（SBP

    100mmHg）、拡張期低血圧（DBP60mmHg）、頻脈（心拍> 100）。13,14 動脈血ガス分析、ヘモグロビン、ヘマトクリット、血小板数、白血球数、好中球数、グルコース、尿素、クレアチニン、ナトリウム、カリウム、フィブリノゲンを当院の検査基準値に従って正常、異常と層別し、検査した。 D-ダイマー値は高感度比濁免疫測定法で測定した． 500ng/ml以上のD-dimerは病的と判断した． 心電図および画像所見：胸部単純X線写真；下肢エコー・ドップラー（完全または遠位）を患者の臨床症状に基づいて放射線科医の判断で実施した。 胸部CT検査によりPEを収集し、中心性（主幹、右肺動脈または左肺動脈、中間動脈または葉状動脈）、分節性、亜分節性の3群に分類した。 血栓の位置は、関与した最大の動脈に従って決定された。 併存疾患はCharlson index（CCI）で測定し，「0」「1-2」「≧3」に分類した16

  • 臨床的確率はWells17およびGeneva18スコアで決定した。

  • 死因は調査責任者が入手した医療記録に基づいて帰属し，3群に分類された。 PE関連、PE非関連、不明の3群に分類した。 統計解析＜3797＞カテゴリー変数のデータは度数（％）で示し、連続変数のデータは中央値および四分位範囲として示した。＜6016＞＜3797＞カテゴリー変数の比較にはフィッシャーの正確検定およびカイ二乗検定を用いた。 グループ間では、連続変数はANOVAまたは非正規分布のクラスカル・ワリス検定で比較した。

    生存曲線と死亡確率の増加は、それぞれKaplan-Meier検定とCox回帰で計算された。 差はp

    0.05で有意とみなした。 データはSPSS 15 for Windowsで解析した。結果＜3797＞本研究には313名のPE患者が含まれ，56％が女性で，年齢中央値は70歳（四分位範囲53～78歳）であった。 中枢性PEが68％を占め、分節性PEが25％、亜分節性PEが7％であった。 セグメント下PE患者は、若年で合併症が少なく、近位部DVTを呈している患者はいなかった（表1）。

    症状としては、中枢性PEでは呼吸困難が最も多く、分節性PEと亜分節性PEでは疼痛が多かった（表1）。 CCIで測定した併存疾患は78％の症例に認められ，中心性PEでより頻度が高かった（表1）。 22％の患者は、PE以前に癌と診断されていた（データは示していない）。 危険因子の有無、WellsスコアとGenevaスコアによるPEの臨床的確率に関しては、病変の範囲に差は見られませんでした（表1）。 追加検査に関しては、中心動脈病変を有する患者はDダイマー値が有意に高く、血液ガス分析ではより悪い結果を示した。 残りの項目については、いずれも有意差は認められなかった（表2）。 全例が入院し、抗凝固薬で治療された。

    30日死亡率は7％で、PEに起因するものは3.5％であった。 PEに起因する30日死亡率は3.5％であった。サブセグメンタルPE患者は、30日後および追跡調査終了時の生存率が有意に高かった（図1）。 PE の範囲に基づく死因の差は認められなかった（図2）。 死亡の可能性が高いことと独立して関連する因子は、がん診断とCharlson指数で測定した共存率の高さであった（表3）

    図1.

    PEの全生存率と延長.

    (0.1MB).

    図2をご覧ください。

    死亡原因とPEの延長.

    (0.09MB).

    Predictor of mortality.Table 3.

    Predictor of mortality.Table 3.Predictor of mortality.Table 3.Predictor of mortality.Table 2. 多変量解析。
    因子 OR CI 95%
    PE location
    Central 1
    Segmental 1.0
    1.28 0.79-2.09
    サブセグメント化 0.29 0.03-2.09 1.23
    がん
    無 1
    有 3.09->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->0.03->1.72 2.30-6.03
    Charlson
    0 1
    1-2 2.0
    3.81 0.82-9.59
    ≥3 8.61 2.58-28.69

    年齢、性別、腎機能、血液ガスパラメータで調整

    考察

    亜流PE発生率は7%と他の著者の報告と同様である5.1。 病変の範囲については、有意な性差は認められなかったが、我々のサンプルでは女性の割合がやや高い。 セグメント下PE患者の年齢は、中央およびセグメント上PE患者の年齢より低かった。 この違いは、凝固亢進と加齢に伴う血管内皮の変化に関連している可能性がある19：これらは、特にPEの危険因子の有病率に年齢差が見られなかったことを考えると、高齢の患者では血栓の範囲が広くなりやすいのかもしれない。

    PEの症状は非特異的で、成人では通常同様の症状が見られるが、我々は若い患者で胸痛が見られ、年齢と呼吸困難には正の関連があった19． 本研究では、末梢性のPEを持つ若年患者の胸痛と、中枢性のPEで低酸素レベルが高い高齢患者の呼吸困難が最も多く報告された。 一般的に、呼吸困難の発生は、セグメント下のPE患者では少なかった。10 これらの患者では、血液ガス分析が良好で、近位DVTが少ないなど、全体的に重症度の低い臨床像であった20。 しかし、Dダイマー検査は30％の症例にしか実施されていない。 しかし、D-ダイマー検査は30%の症例にしか実施されていないため、我々の結果は決定的なものではない。

    我々の研究では、PE関連死の割合は同等であったが、30日死亡率は他の研究より高かった22。 死亡率の違いは、異なる原因によるものである可能性がある：我々の患者の平均年齢は高く、多くはPEの悪い結果を条件づける慢性疾患を伴っており、併存疾患による死亡の数も多い。 実際、死亡率を決定する最も重要な要因は併存疾患、特に癌です。 がんとPEを併発した患者は、予後が悪いだけでなく、がんのみまたはPEのみの患者よりも予後が悪い23。PEの症状は、以前の心肺疾患の増悪時の症状と間違われることがあり、24診断と治療の遅れ、予後の悪化、死亡率の上昇につながる。 高齢の患者はより複雑で、併存疾患が多く、診断が遅れる可能性がある24。併存疾患はまた、これらの患者におけるPEの危険因子として示唆されている25,26

    セグメント下のPEの臨床的意義は不明である。 しかし、心肺予備能が低い患者では、臨床的意義や長期的な影響があるかもしれない2。通常、死亡率2,27は低く、予後も良好である5,28。 予後は、疾患の程度よりもむしろ付随する障害の存在に影響される。

    倫理的開示ヒトと動物の被験者の保護

    著者らは、その手順が関連する臨床研究倫理委員会の規則と世界医師会の倫理規定（ヘルシンキ宣言）に従っていることを宣言する。

    データの機密性

    著者らは、患者データの公開に関する勤務先のプロトコルに従ったこと、本研究に参加したすべての患者が十分な情報を受け取り、研究への参加に書面で同意したことを宣言する

    プライバシーとインフォームドコンセントへの権利