解説

肘関節は尺側（内側）副靭帯、外側副靭帯、環状靭帯で安定化されています。 靭帯はそれぞれ、外反母趾と内反母趾の安定性をもたらし、回転を可能にする。 さらに静的な安定性は被膜によってもたらされる。 これらの靭帯はそれぞれ、肘の外傷や使い過ぎによって損傷することがあります。 尺側側副靭帯の損傷は、腕が加速する際に肘にかかるストレスが大きいため、オーバーヘッド投擲の選手に多くみられます。 外側側副靭帯の損傷は、多くの場合、急性の高エネルギー外傷（肘関節脱臼など）の結果として起こります。 環状靭帯の損傷はまれですが、5歳未満の子供では、腕を急に引っ張ったときに環状靭帯が橈骨の頭の上を滑って肘関節に引っかかり、「保母さん肘」と呼ばれる状態になることがあります。

構造と機能

尺側側副靭帯（図1）は3つの束（前、後、横）からなり、外反ストレスに対する肘の第一安定化因子である。 前部束は、肘関節の30～120°の動きに対して尺骨を安定させる主な役割を担っている。 後方束は、より高い屈曲度での安定性を提供する。 横束は肘関節の安定化には大きな役割を果たさないと考えられています。

図1：肘の靭帯を示す注釈付きX線写真。 左は外側から見た図。 環状靭帯は赤、外側尺側側副靭帯は黒、橈骨側側副靭帯は紫で表示されている。 中央のパネルは、APビューで、尺側側副靭帯が緑、環状靭帯が赤、橈骨側側副靭帯が紫で表示されています。 右側の図は内側から見たもので、尺側側副靱帯の前部束を緑色、後部束を黄色で示す。 横束は描出されていない。 (X-ray courtesy of Dr. Bruno Di Muzio, Radiopaedia.org, rID: 44153)

ピッチの加速フェーズで、肘は約110度の屈曲から20度まで伸展する。 このため、肘には非常に大きな外反力が発生し、靭帯に小さな断裂が生じることがあります。

側副靭帯は、外側橈骨側副靭帯と外側尺側副靭帯を含む、実際には複雑な靭帯です。 外側尺側側副靭帯は、挫屈ストレスに対する主要な安定化因子である。 上腕骨外側上顆に由来し、尺骨に挿入される。

外側側副靭帯の損傷は、ほとんどの場合、肘の脱臼が原因である。

患者像

尺側側副靭帯の損傷は、急性損傷（古典的には、1投時に “pop “音がして、その後痛みや投げにくさを伴う）として現れることがある。 また、慢性的な症状として、痛みや、球速やコントロール（正確さ）の低下など、パフォーマンスの低下が現れることもあります。

病歴聴取では、痛みの始まり、痛みが始まったときに何をしていたか、行ったスポーツ、参加頻度などについて重点的に質問する必要がある。 尺側側副靱帯上の圧痛は感度の高いマーカーであるが、尺側側副靱帯断裂の特異度は低い。

図2：検者の右手人差し指が患者の尺側側副靱帯に当たっている。

肘内側の不安定性は、投球時に発生する大きな力でのみ見られることがあるため、検査で再現することは困難である。

バルガスストレス試験は、受動的に肘を30度屈曲させ、バルガスストレスをかけながら上腕骨を外旋させることにより行われる。

図3：肘のバルガスストレス試験。 検者は上腕で肘を安定させ、手首に力を加えて腕を外旋させようとする。

「ミルキングマニューバー」は、前腕を上方に倒し、肘を90度に曲げた状態で患者の親指を引っ張り、肘にバルガスストレスを与えるもので、肘の外旋を試みる。 検査が陽性であれば、不安感を示すが、不安定感や痛みを示すこともある。

図4：「ミルキングマニューバー」。 肘を支持し、前腕を上反させ、肘を屈曲させた状態で親指を引き下げると（図のように）、肘に外反力が発生する。 もちろん、患者さんの体勢を整え、力を加えるのは検者です。 4616>

外側側副靭帯損傷の晩期症状には、痛みや機械的な症状が含まれます。 椅子から立ち上がるためにアームレストを押し退けるような、抵抗された肘の伸展で特に症状が出るという報告は、回転性不安定性の可能性を伴う外側側副靭帯の欠損を示唆している。

身体検査では、外側側副靭帯上の圧痛が特徴で、誘発テストでは回内不安定性が見られる。 患者は前腕を上臥位で保持するよう指示され、検査者は肘にバルジストレスをかけ、同時に肘を受動的に屈曲させる。 この操作は、患者が覚醒している場合や検者が未熟な場合には困難である。 椅子の肘掛けを押して座った状態から立ち上がるときのように、前腕を上にして腕立て伏せをするように患者に指示する方が簡単かもしれません。 痛み、不安定感、またはこれを試したがらないことは、不安定性を示唆している。

客観的証拠

X線写真は、骨折（ストレスまたは急性）、変性変化、緩体または成長板異常を検出することができる。 X線写真には、肘のAPおよび側面図を含めるべきである。斜視図は、肘頭骨棘の評価に役立つ。 内側関節線開大は、靭帯不全を示すことができるが、状態を悪化させる可能性があるので、ストレス像は推奨されない。

磁気共鳴画像は、尺側副靭帯断裂（図5）または慢性損傷を反映して靭帯が厚くなっていることがわかる。 磁気共鳴式関節造影は、全層断裂と部分的な下面断裂の鑑別に役立つ。 MRIでは靭帯の断裂に加え、屈筋-前脚起始部の浮腫がしばしば認められる。

図5：矢印は遠位内側側副靭帯剥離を指している。 (https://www.dovepress.com/article_metric.php?article_id=40434より)

磁気共鳴画像は外側側副靭帯断裂にはあまり効果がありません。この診断は病歴と身体検査によって行われ、確認のために麻酔下の検査が必要な場合もあります。

疫学

尺側副靭帯損傷は、クリケット、槍投げ、テニス、バレーボールなど、頭上から投げる動作を伴うスポーツを日常的に行っている人に起こる可能性がある。 また、プロ野球の投手にもよく見られる。 最近の観察研究では、高校生の投手に多く見られると報告されています。 NCAA Injury Surveillance Programの5年間の報告では、尺側側副靭帯損傷の全体的な発生率は10,000運動負荷あたり1.12人(N=20)で、損傷の85%は投球中に発生している。

鑑別診断

肘内側の痛み（および投球パフォーマンスの低下）の鑑別診断には、内側上顆炎、屈筋-伸筋損傷、尺骨神経障害、骨端炎、内側骨後葉、尺骨ストレス骨折が含まれる。

レッドフラッグ

検査で明らかな所見がないのに尺側側副靭帯機能障害を微妙に訴える場合は、特に症状を尊重せず、患者（しばしば投球選手）が刺激性の活動を続けている場合は、切迫した損傷の「赤旗」と考えられることがある。

治療オプションと結果

尺側側副靭帯の部分断裂の若いアスリートは、4～6週間投げないよう助言される。 その後、投球メカニクス、肩のキネマティクス、体幹、下肢、上肢の強化を含むリハビリを開始する必要がある。 患者が痛みを感じなくなり、投球メカニックの運動障害に対処できるようになったら、徐々に投球プログラムに組み込んでいく。

コルチコステロイド注射は、靭帯を弱める可能性があるため推奨されない。

尺側副靭帯断裂の外科的管理は、症状が不安定な高レベル投球アスリートに限られる。 靭帯の直接修復は、通常行われない。 尺側側副靭帯の再建は、同側の長掌筋からの自家移植で行われることが多い(ただし、長掌筋がある人は85%しかおらず、ある人でも腱が短すぎることがある)。 そのような場合には、掌蹠(しょうせき)筋腱(けん)移植片で再建します)。

外側側副靭帯損傷の急性期治療は、その原因である肘関節脱臼の治療により決定されることが多い。 その結果、移植片による再建が必要となる場合があります。

尺側側副靭帯の再建は非常に有効であると思われます。 同等以上のプレーレベルへの復帰率は、90%にも及ぶと報告されています。 2014年に行われたプロ野球投手41名の研究では，尺側側副靭帯再建後にプレーに復帰した選手と，ペアでマッチさせたコントロールの間で，球速や共通のパフォーマンス測定値に有意差はないと報告されている。 (1年間の休止期間とリハビリテーションがどの程度これに関与しているかは不明です。)

慢性側副靭帯欠損症に対する手術も同様に有効で、不安定性の再発率は10％未満です。

危険因子と予防

尺側側副靭帯損傷の危険因子には、特に少年投手におけるオーバーヘッド投球の使いすぎがある。 最近の青少年アスリートの傾向として、野球はより年間を通したスポーツへと変化しています。 米国スポーツ医学研究所の疫学調査によると、投球回数と投手の肘や肩の痛みには相関があることが指摘されています。 少年野球の投手は、年間100イニング以下に抑えるべきであり、これを超えると重傷のリスクが3.5倍になります。 また、投球回数を制限し、年間を通して投球しないことは、特定の球種（速球対カーブなど）を避けることよりも重要であろう。 この手術は、フランク・ジョーブ博士が、トミー・ジョンというアメリカのプロ野球選手に対して行ったものです。 最近では、この手術は「トミー・ジョン手術」として多くの人に知られています。