糖尿病性足

糖尿病の人は、末梢動脈疾患や神経障害のリスクが高く、また、感染症の発症リスクや感染症を取り除く能力も低下しています。 そのため、糖尿病の人は頻繁に、しばしば深刻な足の問題を起こしやすく、感染症、壊疽、切断のリスクが比較的高くなります。

運動、感覚、自律神経線維はすべて、糖尿病の人で影響を受けている可能性があります。

疫学

• 足の合併症は糖尿病患者で一般的である。 糖尿病患者の10％が、人生のある時点で糖尿病性足潰瘍を発症すると推定されている。
• 英国の大規模な地域調査では、年間2.2％の発症率が見られ、神経障害を持つ患者では最大7.2％であった。
• 痛みを伴う糖尿病性神経障害は、糖尿病患者の16％～26％に影響すると推定されています。
• 糖尿病は非外傷性四肢切断の最も一般的な原因であり、糖尿病患者の切断の80％以上が糖尿病性足潰瘍に先行して起こります。
• 最初の切断後、糖尿病の人は糖尿病でない人に比べて、その後の切断をする可能性が2倍高い。

危険因子

• 足潰瘍の危険因子には、末梢動脈疾患、末梢神経障害、切断歴、潰瘍歴、タコの存在、関節変形、視覚および/または運動能力の問題、および男性の性別が含まれる。
• 末梢動脈疾患の危険因子には喫煙、高血圧および高コレステロール血症がある。

病因

• 糖尿病患者は、神経障害、虚血またはその両方のために足潰瘍を発症します。
  • 最初の傷害は、急性の機械的または熱的外傷、あるいは反復的または継続的に加えられる機械的ストレスによるものである。
    • 糖尿病患者の末梢神経障害は、足に異常な力が加わり、糖尿病の虚血が皮膚の耐性を低下させる。
    • 潰瘍の発症に寄与するその他の合併症としては、視力の低下、関節可動域の制限、心血管および脳血管疾患の影響などがあります。
    • しかし、最も一般的な誘因は、特に足に合わない靴による偶発的な外傷である。

  一旦皮膚が破れると、細菌感染、組織の虚血、継続的な外傷および管理不良など多くの過程が治癒不良の原因となる。

• 感染は、
• 表面および局所
• 軟組織および広がり（蜂巣炎）
• 骨髄炎
• 通常、グラム陽性、グラム陰性、好気性および嫌気性種など複数の生物が関与している。

病態

• 糖尿病性足潰瘍は、通常無痛で、厚いカルス±上乗せ感染部位のパンチアウト潰瘍、膿、水腫、紅斑、クレピタス、悪臭がある。
• 神経虚血性潰瘍は足の縁に発生する傾向があり、神経障害性潰瘍は足の足底に発生する傾向がある。
• 神経障害性足部は、乾燥した皮膚、脈拍、静脈の膨張、知覚の低下、潰瘍周囲のタコで暖かい傾向がある。
• 神経虚血性足部は、皮膚が萎縮し脈拍がなく、冷たくピンク色の傾向があり、足部は痛みを伴い、タコはほとんどない。

Charcot foot

別の神経障害性関節（Charcot Joints）の記事も参照してください。

Charcot足は、骨粗しょう症、骨折、急性炎症、足の構造の混乱を伴う神経関節病過程である。 足のシャルコー神経関節症が疑われる場合は、緊急事態であり、直ちに集学的な足のチームに紹介する必要があります。

• シャルコー足は、骨と関節の変性によって特徴付けられ、壊滅的な変形につながる可能性があります。
• 軽度の外傷により、弱化した骨が骨折し、隣接する骨への負荷が増加し、重大な破壊につながる。 この過程は自己限定的であるが、持続する変形は二次的な潰瘍のリスクを非常に高める。
• 平野X線は正常かもしれないが、骨スキャンはホットスポットを示すかもしれない。
• 損傷と発達する変形は、足をギプスで固定することで制限すべきである。

評価

成人の糖尿病患者については、以下の時期に糖尿病性足の問題を発症するリスクを評価する：

• 糖尿病が診断されたとき、その後は少なくとも年1回。
• 足に問題が生じた場合。
• 入院時、および入院中に状態に変化があった場合。

糖尿病患者の足を調べるときは、靴、ソックス、包帯、ドレッシングを取り外す。 以下の危険因子の証拠がないか両足を調べる：

• 神経障害（足の感覚検査の一部として10gモノフィラメントを使用する）
• 四肢虚血症。
• 潰瘍.
• 胼胝.
• 感染および/または炎症.
• 変形.
• 壊疽.
• シャルコー関節炎.
• 胼胝.胼胝.
• 胼胝.胼胝.
• 変形性関節炎.
• 変形性関節炎.

以下のリスク層別化を用いて、糖尿病性足の問題の発症または切断を必要とする人の現在のリスクを評価する：

低リスク
カルスだけを除いて危険因子が存在しない。

中等度リスク

• 奇形、または
• 神経障害、または
• 非重症肢の虚血。

ハイリスク

• 潰瘍形成の既往、または
• 切断の既往、または
• 腎代替療法中、または
• 神経障害と非臨界肢の虚血が一緒になっている。 または、
• 神経障害とカルスおよび/または変形を併せ持つもの；または、
• 非重症虚血とカルスおよび/または変形を併せ持つもの。

活動性の糖尿病性足の問題

• 潰瘍、または
• 広がった感染、または
• 重症虚血肢、または
• 壊疽、または
• 急性シャルコー関節症または痛みを伴うまたは伴わない説明できない熱い、赤い、腫れた足の疑惑。

12歳未満の糖尿病患児とその家族または介護者には、基本的なフットケアのアドバイスを提供する必要がある。 12～17歳の糖尿病の若年者については、小児科医療チームまたは移行期医療チームが、年次評価の一環として若年者の足を評価し、フットケアに関する情報を提供すべきである。 糖尿病性足の問題が見つかったり疑われたりした場合、小児科医療チームまたは移行期医療チームはその若者を適切な専門医に紹介すべきである。

管理

糖尿病性足の問題を発症するリスクが低い人々に対しては、毎年の足の評価を継続して行い、足のケアの重要性を強調するとともに、中リスクまたは高リスクへと進む可能性について助言する。 糖尿病性足の問題を発症するリスクが中等度または高い人には、足の保護サービスに紹介する。

糖尿病性足の管理には以下が含まれる：

• 日常的な予防的足病学的ケアと適切な靴の使用の重要性を含む教育。
• グルコース、血圧、コレステロールの管理、禁煙、体重管理
• リスク評価
• 潰瘍を防ぐための機械的な足の介入
• 感染を管理し防ぐための抗生物質
• 。
• バイパス手術を含む末梢動脈疾患の管理
• 創傷の管理（創傷を乾燥させ、死んだ組織の剥離を含む）

患者教育

• 自己検査/モニターを助ける方法；問題（色の変化、腫れ、皮膚の切れ目、痛みまたはしびれ）に対する毎日の足の検査
• 自己検査とモニターのための方法：自己検査（自己検査とモニターを含む）を助ける方法。
• 足に合った快適な靴の重要性；摩擦やその他の問題を引き起こす部分がないか靴を定期的にチェックする；靴が困難や問題を引き起こす場合は医療専門家に助けを求める；処方/供給された場合は専門の靴を履く。
• 衛生（毎日の洗濯と丁寧な乾燥）；乾燥肌の部分は保湿する。
• 皮膚の除去などの行為に伴う危険性；足の問題のための市販の調剤に伴う危険性
• 医療専門家に助言を求めるべき場合：色の変化、腫れ、皮膚の切れ目、角質またはタコ、痛みまたはしびれがある場合、またはセルフケアおよびモニタリングが不可能または困難な場合（例：運動能力の低下のため）。
• 足を放置することで起こりうる結果：潜在的な合併症と、予防および迅速な発見と治療の利点
• 足潰瘍のリスクが高い、または高まっている人について：上記に加え、
  • 神経障害がある場合、足を守るための追加の予防措置を講じて、特に注意と警戒が必要である。
  • 患者は裸足で歩いてはならない。
  • しびれた足の潜在的な火傷に対処するための助けを求める：入浴温度を確認する；湯たんぽ、電気毛布、足湯および火の近くに座りすぎることを避ける。
  • 休暇中のフットケアに関するその他のアドバイス：新しい靴を履かない、足に余計な負担がかからないように十分な休息時間を計画する、飛行機での旅行では通路を上り下りすることが重要、足には日焼け止めを使う、救急箱を持って、痛む場所を滅菌ドレッシングで覆う、問題が発生したら助けを求める、

足潰瘍がある人へ：

• 早期発見と迅速な治療が大切です。
• 足/脚の適切な安静。
• 潰瘍や周囲の皮膚の変化、分泌物、足の臭い、腫れ、一般的に気分が悪い、および/またはグルコースコントロール不良を報告する。

ルーチン糖尿病ケアの一環として足の評価

• 有効なケアには患者と専門家との連携が必要である。 すべての意思決定は共有されるべきである
• リコールシステムを構築する。
• 継続的なケアの一環として、リコールと年次レビューを手配する。
• 年次レビューの一環として、訓練を受けた担当者は潰瘍の危険因子を検出するために患者の足を検査する必要がある。
• 患者の足の検査は以下を含むべきである：
  • 10gモノフィラメントまたは振動を用いた足の感覚のテスト
  • 足の脈拍の触診
  • あらゆる足の変形と履物の検査。
  • 足のリスクの分類：（患者が過去に足の潰瘍や変形、皮膚の変化があった場合、高リスクとして管理）現在の低リスク、中リスク、高リスク、活発な糖尿病性足部問題。
• リスクの層別化：Scottish Intercollegiate Guidelines Network（SIGN）ガイドラインでは、リスクを次のように分類している：
  • 低：リスク要因が存在しない-例えば、感覚の喪失、末梢動脈疾患の兆候、他のリスク要因がないこと。
  • 中等度：1つの危険因子が存在する-例えば、感覚喪失、またはカルスや変形を伴わない末梢動脈疾患の兆候。
  • 高レベル：潰瘍または切断の経験、または2つ以上の危険因子がある-例えば、感覚喪失、またはカルスや変形を伴った末梢動脈疾患の兆候。
  • 活動性：活動性潰瘍の存在、感染の拡大、重症虚血、壊疽、または痛みの有無にかかわらず原因不明の熱、赤、腫れの足。
• 糖尿病の足問題の発症リスクが低い人々に対しては、毎年足の評価を実施し、足のケアの重要性を強調するとともに、中リスクまたは高リスクに進む可能性について助言し続ける。
• 糖尿病性足の問題を発症するリスクが中程度または高い人に対して、足の保護サービスは以下のようにすべきである：
• 足を評価する。
• 足の皮膚と爪のケアについてアドバイスを与え、それを提供する。
• 専門的な靴や装具を提供する必要性を含め、足の生体力学的状態を評価する。
• 下肢の血管の状態を評価する。
• 患者の糖尿病管理および心血管疾患のリスクについて、他の医療専門家（例えば、患者のGP）と連携する。
• 患者の糖尿病性足の問題の発症リスクに応じて、以下の間隔で再評価を行う。
• 中程度のリスクの人には頻繁に（例えば、3-6ヶ月ごと）。
• 高リスクの人には、緊急の懸念がない場合は、より頻繁に（例えば、1-2ヶ月ごと）。
• 高リスクの人には、緊急の懸念がある場合は、非常に頻繁に（例えば、1-2週間ごと）。
• 中等度または高リスクの人々、および自分で足をチェックできない人々には、より頻繁な再評価を検討する。

各レビューには、皮膚および爪のケアを含む患者の足の検査、血管評価の必要性の検討、患者の履物の評価、フットケア教育の強化の機会を取ることが含まれていなければなりません。

紹介

四肢を脅かす、または生命を脅かす糖尿病性足の問題がある場合、直ちに急性期サービスに紹介し、多職種によるフットケアサービスに知らせる。 四肢を脅かす、または生命を脅かす糖尿病性足の問題の例：

• 発熱または敗血症の兆候を伴う潰瘍
• 四肢虚血の潰瘍
• 深部軟組織または骨感染（潰瘍を含むまたは含まない）という臨床的懸念
• 壊疽（潰瘍を含むまたは含まない）。

他のすべての活動性の糖尿病性足部疾患については、1営業日以内に集学的フットケアサービスまたは足部保護サービス（地域のプロトコルおよびパスウェイに従って）に紹介し、さらに1営業日以内にトリアージを行う。

特に末梢神経障害または慢性腎臓病のある場合に、発赤、発熱、腫脹または変形（皮膚はそのままであれば）した場合は急性シャルコー関節炎を疑ってみることである。 変形がない場合や痛みを訴えない場合でも、急性シャルコー関節症を考える。 急性シャルコー関節症の診断を確定するために、1営業日以内にその人を集学的フットケアサービスに紹介し、さらに1営業日以内にトリアージする。

糖尿病性足潰瘍

糖尿病性足潰瘍がある場合、潰瘍の大きさ、深さ、位置を評価し、記録する。 足潰瘍の重症度を記録するために、SINBAD（部位、虚血、神経障害、細菌感染、面積、深さ）またはテキサス大学の分類システムのような標準化されたシステムを使用する。 糖尿病性足潰瘍の重症度評価にWagner分類システムを使用しないでください。

糖尿病性足潰瘍の治療のための標準治療として、以下の1つ以上を提供してください：

• オフロード
• 足の感染症のコントロール
• 。
• 虚血のコントロール
• 創のデブリードメント
• 創のドレッシング

足底神経障害性、非虚血、非感染の前足および中足糖尿病性潰瘍にオフロードするための取り外しのできないギプスを提供すること。 キャスティングが提供できるまで、代替のオフローディングデバイスを提供する。 褥瘡に関するNICE（National Institute for Health and Care Excellence）ガイドラインに沿って、褥瘡の発生リスクを最小化するために褥瘡軽減装置と戦略を使用する。 糖尿病性足潰瘍の治療では、地域社会でのデブリードマンは、関連する訓練と技能を持つ医療専門家によってのみ行われ、患者の治療計画に記載されたケアを継続する。

糖尿病性足潰瘍に対する外科的デブリードマン後に、集学的フットケアサービスのアドバイスに基づいて陰圧創傷療法を考慮すること。 糖尿病性足潰瘍の治療で創傷被覆材とオフローディングを決定する際には、創傷の臨床評価と患者の好みを考慮し、臨床状況に適した最も取得コストの低い機器と被覆材を使用する。 糖尿病性足潰瘍の治療では、治癒が進んでいない場合に限り、集学的フットケアサービスの助言のもと、標準治療の補助として皮膚または皮膚代用剤を検討する。

臨床試験の一環でない限り、糖尿病性足潰瘍の治療に以下を提供してはならない：

• 電気刺激療法、自己血小板リッチプラズマゲル、再生創傷マトリクス、ダルテパリン。
• 成長因子：顆粒球コロニー刺激因子（G-CSF）、血小板由来成長因子（PDGF）、上皮成長因子（EGF）、トランスフォーミング成長因子β（TGF-β）
• 高気圧酸素療法
• 高気圧酸素療法
• 高気圧酸素療法。

治療計画の一環としてフォローアップの頻度を決める際には、糖尿病患者の健康状態全般、治癒の進み具合、悪化の程度を考慮すること。 糖尿病患者が病院で治療を受けているか、地域で治療を受けているかにかかわらず、その人の個別の治療計画で定められたモニタリングの頻度が維持されるようにする。

糖尿病性足感染症

糖尿病性足感染症が疑われて創がある場合、微生物検査のために剥離創の底部から軟組織または骨の試料を送ってください。 これが得られない場合は、抗生物質治療の選択に有用な情報を提供する可能性があるため、深い綿棒を取る。

糖尿病性足の問題の程度を判断するために、その人の患足（または足）のX線検査を考慮すること。 糖尿病の人が局所感染、深い足の傷、または慢性の足の傷を持っている場合、骨髄炎について考えてください。
糖尿病患者において骨髄炎が疑われるが、最初のX線で確認できない場合、診断を確定するためにMRIを考慮する。

すべての病院、プライマリーケアおよびコミュニティ環境では、糖尿病性足感染症の管理のためのケアパスをカバーし、地域の耐性パターンを考慮した抗生物質ガイドラインを持つべきである。 糖尿病性足感染症を予防するために抗生物質を提供してはならない。

糖尿病性足感染症が疑われる場合は、できるだけ早く抗生物質による治療を開始する。 抗生物質治療の開始前、あるいは開始後できるだけ早い時期に培養や検体を採取する。 糖尿病性足部感染症の重症度、ケア環境、患者の希望、臨床状況、病歴に基づいて、抗生物質治療を選択する。 抗生物質に対する臨床的反応と微生物学的検査の結果に基づいて、糖尿病性足感染症に対する目標とする抗生物質レジメンを決定する。 他の抗生物質が適さない場合を除いて、糖尿病性足感染症の治療にチゲサイクリンを提供しない。

軽度の糖尿病性足感染症に対しては、まずグラム陽性菌に対して活性を持つ経口抗生物質を提供する。 軽度の軟部組織糖尿病性足感染症の治療には、長期間の抗生物質治療（14日以上）を行わないこと。 中等度および重症の糖尿病性足感染症に対しては、まず、嫌気性菌を含むグラム陽性菌およびグラム陰性菌に対して活性のある抗生物質を以下のように投与する：

• 中等度の感染症：投与経路は臨床状況および抗生物質の選択に基づく。
• 重度の感染症：静注用抗生物質を開始してから、臨床状況に基づいて再評価を行う。

糖尿病と骨髄炎の患者には、地域のプロトコルに従って長期の抗生物質治療（通常6週間）を行う。

疼痛性神経障害の管理

別の神経障害性疼痛とその管理記事も参照する。

• 症状の憂鬱さと無効化に対して、精神的なサポートを提供する。
• 最初は、夜間の問題に対して、ベッドフットクレードルを検討する。
• 日中の症状に先立ち、簡単な鎮痛剤を服用する。

コンタクトドレッシングを使用する。

• 三環系抗うつ薬（TCA）を疼痛性糖尿病神経障害の第一選択療法として使用する。
  • 三環系抗うつ薬（TCA）：痛みを伴う糖尿病性神経障害の第一選択薬として使用されるべきであり、またTCAや古い抗けいれん薬よりも副作用が少ないとされている。
  • カプサイシン外用薬：局所的な神経障害性疼痛の緩和に考慮すべきである。

  予後

  糖尿病性足潰瘍および切断後の死亡率は高く、最大で70％が切断後5年以内に、約50％が糖尿病性足潰瘍発症後5年以内に死亡していると言われています。 この高い死亡率は、心血管疾患と関連があると考えられており、糖尿病および心血管のリスク管理をしっかり行うことの重要性を強調しています。

  • 糖尿病患者の足潰瘍は、切断を必要とするリスクが高い。
  • 潰瘍再発率は高いが、患者に対する適切な教育、定期的な監視、治癒後の履物の提供、定期的なフットケアによって再潰瘍化率は減少できる。
  • 糖尿病性足潰瘍の早期発見と効果的な管理は、予防可能な切断や可能な死亡率などの合併症を減らすことができる。
  • 治癒した場合でも、糖尿病性足は生涯の疾患とみなし、再発を防ぐために適切な治療を行うべきである。
  • 長期的努力により、ヨーロッパの異なる国では10～15年間で切断率を37～75%減少させている。 英国では周術期死亡率は10-15%である